Arteriyovenöz fistül cerrahisi, KDC’de genelde arka plana itilmiş bir girişimdir. Oysa yapılan bu işlem, hasta hayatı için büyük öneme sahiptir. Bu nedenle AVF cerrahisi, asistanlarca yapılan bir eğitim olgusu olmaktan ziyade, uzmanlarca takip edilen bir cerrahi işlem olmalıdır. Çünkü yayınlarda, AVF cerrahisinin erken dönemde başarısız sonuçlanmasında %29 nedenin cerrahi işlem hataları olduğu belirtilmektedir.[
2] Dolayısıyla asistan eğitimi de uzman kontrolünde gerçekleştirilmelidir.
Bununla birlikte AVF’de başarılı sonuç alınmasında ameliyat öncesinde diğer klinisyenlerin dikkat etmesi gereken kurallar vardır. Yapılacak olan müdahalenin uzun dönem sonuçları değerlendirilmelidir. Birinci olgudaki gibi, uzamış yoğun ilaç tedavisi alan olgularda kronik böbrek yetmezliği gelişme riskinin yüksek olduğu unutulmamalı cut-down uygulamalarından kaçınılmalıdır. Bu yüzden olguya AVF açılamamış, kalıcı kateter takılmıştır. Hemodiyaliz kateterine bağlı subklavyan stenozların %50’lik insidansla geliştiği, bu stenozun kateter o damardan çekildikten aylar sonra dahi gelişebildiği belirtilmiştir. Kalıcı kateterlerin başarısızlıklarının %24 oranında santral ven stenozlarıyla ilgili olduğu saptanmıştır.[3-5] Bu da tromboza zemin hazırlayan bir faktördür. Hastaya çoklu cut-down girişimde diretmek yerine santral venöz kateter takılmış olsaydı, hasta bugün AVF’sinden diyalize girebiliyor olacaktı.
Arteriyovenöz fistül ameliyatını yapacak cerrahın da sorumlulukları vardır. Cerrah ameliyat öncesinde hastayı tam olarak muayene etmeli, uygun ameliyat biçimini belirlemeli, yardımcı laboratuvar yöntemlerinden de faydalanmalıdır.
Bir hastanın muayene edilmeden ameliyat salonuna alınması düşünülemez. Bu durum literatürde “ghost surgery” olarak tabir edilmektedir.[6] İkinci olgu, bu konuya örnektir. Bir KDC tarafından muayene edilmeden ameliyata alınmış, periferik dolaşım yetersizliği bulunan hastaya ısrarla AVF açılmaya çalışılmış, sonuçta ekstremite canlılığını tehdit eden iskemik tabloyla karşılaşılmıştır. Muayeneyle veya bulgular şüpheliyse DUS ya da anjiyografik yöntemlerle bu olumsuz tablolar önlenebilir.[7]
Bir başka durum ameliyat sonrası dönemde yaşanan ve hastanın asıl hastalığıyla ilgili doktorlara düşen sorumluluktur. Ameliyat sonrası dönemde fistülün açık kalmasını etkileyen faktörlerin başında, hastanın genel durumuna etki eden parametreler gelmektedir. Bu parametrelerin normal sınırlarda seyretmesinden, o hastalıkla ilgili branşın hekimi sorumludur. Arteriyovenöz fistülün açık kalmasına etki eden faktörler içerisinde, belki de kontrol edilmesi en zor olan budur. Üçüncü olgumuzdaki gibi fistülü etkileyen ateş, hipotansiyon gibi durumlardan hastayı koruyabilmek çok zaman mümkün olmayabilir.
Ameliyat öncesi ve sonrası dönemde KBY’li hasta için invaziv radyolojinin önemi tartışılmazdır. Dördüncü olguda bahsedildiği gibi, kateter uygulamalarına bağlı santral venlerde gelişen stenozların balon anjiyoplasti sayesinde giderilmesiyle, AVF şansını yitirmiş venöz ağ üzerinde AVF oluşturulması mümkün olabilir. Ayrıca tıkanmış bir AVF’nin embolektomiyle açılması sonrası hemen yapılan anjioplastiyle AVF’nin açık kalım ömrü de uzatılabilir. Başarısız AVF’lerin anjiyoplastilerini takiben kümülatif primer açıklık oranı, altı ay için %60; greft bölgesi stenozlarında yapılan anjiyoplastilerin sekonder açıklık oranı 12 ayda %80 olarak verilmiştir.[8]
Tabii ki uzun dönem AVF açık kalım oranına en çok etki eden faktör, AVF’nin doğru şekilde kullanılıp kullanılmadığıdır. Dolayısıyla HD personelinin eğitimi önemlidir. Gerektiğince önemsenmeyen HD işleminin, ne gibi sonuçlara yol açtığı beşinci olguda görülmektedir. Hemodiyaliz personelinin yaklaşım tarzı sadece fistül açık kalımını etkileyen bir faktör değildir. Hasta bahsedilen komplikasyonlara bağlı olarak hayatının 91 gününü hastanede geçirmiştir ve 14.951.169.659 TL harcama yapılmıştır. Doğal AVF şansını yitirmiş olması nedeniyle greft AVF ameliyatı uygulanmıştır. Oysa sentetik greftlerin beraberinde getirdikleri bir takım komplikasyonlar vardır. İki yıllık açık kalımı %50-60 olarak bildirilmektedir.[6] Otojen AVF komplikasyonlarıysa daha azdır. Dolayısıyla AVF’nin uzun dönem açık kalmasını sağlamak HD ünitesinin çalışanlarının primer sorumluluğudur.
Sonuç olarak, kronik bakım gerektiren, KBY açısından risk altında olan hastada hekim hastanın uzun dönemde karşılaşabileceği sorunları önceden düşünerek hareket etmelidir. Arteriyovenöz fistül cerrahisinin uzman kontrolünde yapılması gereken bir girişim olduğu unutulmamalı, cerrahinin hazırlık aşaması, tam bir muayene ve gerektiğinde laboratuvar incelemelerini içermelidir. İnvaziv radyolojiden de yararlanılabileceği unutulmamalıdır. Arteriyovenöz fistülün uzun dönem açık kalmasının sağlanmasında, hastanın takibinden sorumlu olan branş hekiminin ve özellikle HD personelinin rolü olduğu unutulmamalı, HD personelinin eğitimine önem verilmelidir. Tüm faktörler göz önüne alındığında, AVF’li HD hastasında, yaşam kalitesinin artırılmasında multidisipliner yaklaşımın ne kadar önemli olduğu anlaşılabilecektir.
){kind=link}
){kind=link}