Aktif enfektif endokarditte ilerleyici kalp yetersizliği, sistemik bir embolizasyon veya perivalvüler bir apse genellikle acil cerrahi için endikasyon olarak kabul edilir. Aktif enfektif endokarditte cerrahi girişim yüksek risklidir. Fakat tedaviye dirençli olan veya ciddi kapak destrüksiyonu bulunan olgularda mümkün olan en kısa zamanda cerrahi girişim hayat kurtarıcı olabilir. Agresif bir cerrahi tedavi uygulamadan önce enfeksiyoenfeksiyonun şiddeti ve kalp yetersizliği mümkün olduğunca azaltılmalıdır. Bu sayede ameliyat sonrası mortalite ve morbidite azaltılabilir.[
1,
2]
Stafilokokus aureus endokarditlerinin son 20 yıl içinde sıklığı progresif olarak artmaktadır. Akut antibiyotik tedavisi veya cerrahi yaklaşıma karşın yüksek mortalite ve morbidite nedenidir. Çalışmamızda, bildirilen sıklıktan daha fazla oranda Stafilokokus nativ kapak endokarditi tespit edildi. Grup 1’deki olguların tamamı nda etken olarak Stafilokokus aureus üretildi ve olguların tamamında muhtemel tıbbi tedavi ile gerilemeyecek ciddi kapak destrüksiyonları erken dönemde oluşmuştu. Grup 2’de kaybedilen iki olguda da Stafilokokus aureus üremişti ve bu iki olguda erken ameliyatı düşündürecek bulgu saptanmamıştı. Remadi ve ark.nın[3] çalışmalarında da Stafilokokus endokarditlerinde cerrahi tedavinin tıbbi tedaviye üstün olduğu bildirilmiştir. Bizim çalışmamız da bu çalışmanın verilerini destekler niteliktedir. Fakat bu çalışmada ortalama ameliyat süresi tanı konulduktan sonra sekiz gündür. Biz ise olguları ortalama olarak beş gün içinde ameliyata aldık. Grup 1’deki mortalite oranı düşünüldüğünde enfektif endokarditte en erken, en agresif tedavi seçenekleri uygulanmalıdır.
Enfektif endokardit en çok aort kapak daha sonra mitral ve her iki kapak tutulumu ile görülebilir.[4] Enfeksiyona bağlı olmayan kapak hastalıklarında (özellikle mitral kapakta) onarım kapak replasmanına göre daha iyi bir yöntemdir. Ancak uzun dönem yaşam beklentisinde onarımla, kapak replasmanı arasında fark yoktur. Replasman uygulanan olgular daha fazla semptomatiktir. Bu olgularda daha çok atriyal fibrilasyon gözlendiği gibi, kalp pili gereksinimi de anlamlı olarak daha fazladır. Tekrar ameliyat oranı da tamire göre yüksektir.[5] Oysa enfeksiyona bağlı kapak hastalıklarında kapak replasmanı çoğu zaman gereklidir ve erken ve geç dönem sonuçları kabul edilebilir düzeydedir.[4,6] Her ne kadar prostetik kapak endokarditinde erken dönem ameliyat sonuçları, beklenen yaşam süresi ve morbidite istenen düzeyde olmasa bile, bu durum nativ kapaklarda istenen düzeydedir. Bauernschmitt ve ark.[7] 1988-1996 yılları arasında ameliyat ettikleri tüm olgularda (138 olgu) enfekte kapak bölgesine radikal debridman sonrası tümünde mekanik kapakla replasman uygulamışlardır. Bu çalışmada erken dönem mortaliteyi %11.5 olarak saptamışlardır. Bu oranın New-York Kalp Cemiyeti derecelendirilmesi (NYHA) yüksek olan, ileri yaşta olan ve Stafilokokus enfeksiyonu bulunan olgularla ilişkisi vardır. Özellikle enfektif endokarditte mekanik kapakla replasmanı önerdikleri gibi, Stafilokokus enfeksiyonu olan olgularda erken dönem ameliyat tavsiye etmektedirler. Biz de bu çalışmada, özellikle Stafilokokus enfeksiyonu olan olgularda erken ameliyat planladığımız gibi, tüm olgularda kapak replasmanını tercih ettik. Kapak seçme kriterlerini (metal veya biyoprotez) yaş ve cinsiyete göre belirledik. Tekrarlayan enfeksiyon olmadığı gibi, bir olguda tekrar ameliyat uygulamak zorunda kaldık. Erken dönemde ise kaybedilen olgu olmadı.
Aort kapak tutulumunda kapak replasmanı, mitral ve triküspid kapak tutulumunda ise tamir, öncelikli tedavi seçeneği olabilir.[8] Perivalvüler apse varlığında cerrahi tedavi mümkün olduğunca erken dönemde uygulanmalıdır. Apse varlığı ameliyat sonuçlarını olumsuz etkilese de sadece tıbbi tedaviyle devam etmekten daha iyidir. Agresiv apse debridmanı ve kapak onarımı uygulanabilse de asıl tedavi kapak replasmanı olmalıdır.[7,9,10]
Bilinen veya beklenenin aksine hareketli vejetasyon varlığında ilaç tedavisi ile vejetasyonların kaybolmasını beklemek tehlikeli olabilir. Özergin ve ark.nın[11] bir çalışmasında vejetasyonu 10 mm’den büyük olan hastaların tümünde komplikasyon görülmüştür. Vejetasyonu olmayan veya 10 mm’den küçük veya 10 mm olan hastaların ise %48’inde komplikasyon gelişmiştir. Tedaviyle vejetasyonu küçülen hastaların %66’sında, vejetasyonu küçülmeyen hastaların tümünde komplikasyon saptanmıştır. Kılavuzlarda vejetasyon varlığı ve boyutu erken cerrahi girişim için bir endikasyon gibi belirtilmese de, gerek bu çalışmanın sonuçları gerekse bizim gözlemlerimiz vejetasyonla cerrahi girişim arasında sıkı bir ilişkinin kurulması yönündedir.[12] Hareketli vejetasyonların varlığında kopan her parça serebral, iç organ veya periferik emboli olarak karşımıza çıkmakta ve ameliyatı ya imkansız kılmakta ya da geciktirmektedir. İncelediğimiz bu grupta öncelikli ameliyat için değerlendirmediğimiz iki olgu beklenmedik şekilde sistemik embolizasyon ve kalp yetersizliği nedeniyle kaybedildi (her iki olguda da 10 mm’den daha küçük vejetasyon vardı).
Enfektif endokardite neden olan mikroorganizma saptansa bile tıbbi tedaviyle yanıt almaya çalışmak, bu süre içerisinde olguyu riske atmaktadır. Sadece tıbbi tedavi veya sadece cerrahi tedavi, tıbbi tedaviyle birlikte cerrahi tedaviden daha kötüdür.[13] Her zaman uygun tıbbi tedavi net ve tam bir iyileşme sağlayamaz (çoğu kez de sonunda ameliyata gider). Çalışmamızda aktif enfektif endokardit tanısıyla tıbbi tedavi alan altı olgudan ikisini kaybettik. Bu oran istatistiksel olarak anlamlı değildir. Ancak tıbbi tedaviyle takip edilen olguların kalp yetersizliği bulgularının olmadığı, vejetasyonların 10 mm’den daha küçük olduğu ve asıl önemlisi bu altı olgudan üçünde Stafilokokus aureus saptanmadığı halde %33 mortalite oldukça yüksek bir orandır. Tıbbi tedavinin etkinliğini savunan geniş çaplı araştırmalar da yoktur. Oysa günümüzde değişik çalışmalarda %4-30 arasında verilen ameliyat mortalitesi kabul edilebilir düzeydedir. Bu nedenle tanı koyup tıbbi tedavi başlandıktan sonraki en uygun seçenek erken ameliyat olarak kabul edilebilir.
Ameliyat için en uygun zaman, olgunun ameliyatı tolere edebilecek hemodinamik özelliklere sahip olduğu zamandır. Acil cerrahi girişim, septal apse, kapak tutulumuna bağlı ilerleyici kalp yetersizliği veya intrakardiyak fistül varlığında mutlak gereklidir.[1] Hareketli vejetasyon varlığında sadece tıbbi tedavi zaman kaybıdır.
Sonuç olarak bu sınırlı sayıdaki olgulardan elde ettiğimiz veri ve yaptığımız gözlemlere dayanarak, enfektif endokarditte kapak tutulumu varsa en kısa zamanda cerrahi tedavi uygulanmalıdır diye düşünüyoruz. Ekokardiyografideki cerrahi tedavi kriterleri çok iyi analiz edilmeli ve öncelikle tedavi tıbbi + cerrahi olarak planlanmalıdır. Ameliyat öncesi ve sonrası eğer mikroorganizma saptanmışsa uygun, saptanamamışsa optimal antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.
){kind=link}
){kind=link}