ISSN 1301-5680 ANASAYFA YAZIM KURALLARI EDİTÖRLER DERGİ HAKKINDA İÇİNDEKİLER ENGLISH
Arşiv - Nisan 2005
Online Yayın Gönderme
Online Yayın Değerlendirme
Yayın Arama
En çok okunan makaleler
En çok indirilen makaleler
Editörden



Özel Sayı - 1: Komplet Atriyoventriküler Septal Defektler

Özel Sayı - 2: Aort Cerrahisi
 
Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi
Nisan 2005, Cilt 13, Sayı 2, Sayfa(lar) 193-196
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Bypass ve Kapak Ameliyatlarında Ototransfüzyon Uygulanması
Mukadder Demirok, Demet Aşkın, İlter Emin
VKV. Amerikan Hastanesi, Kardiyak Anesteziyoloji Kliniği, İstanbul
Anahtar Kelimeler: Koroner arter cerrahisi, ototransfüzyon, akut normovolemik hemodilüsyon
İngilizce Anahtar Kelimeler: Coronary artery by-pass graft surgery, autotransfusions, acute normovolemic hemodilution
Özet
Amaç: Bypass ve kapak ameliyatlarında ototransfüzyon uygulayarak allojenik kan transfüzyonunu (ABT) engellemek.

Materyal ve Metod: Çalışmamıza operasyon öncesi hematokrit değeri 35 ve üstü olan elektif açık kalp ameliyatı uygulanacak 100 erişkin hasta dahil edildi. Randomize olarak 50 kişilik ototransfüzyon ve kontrol grubu oluşturuldu. Cerrahi baslayıp damar hazırlıkları tamamlandıktan sonra 4 mg/kg Heparin iv verildi. Aktive pıhtılaşma zamanı 200 sn üzerinde olunca aorta kanüle edildi. Ototransfüzyon grubu hastaların toplam kan volümleri hesaplanıp bunun %15-20 si (800-1000 ml) aort kanülünün oksijenatörle birleşim yeri öncesinde yaklaşık 10 dakika içinde alındı. Bu arada alınacak kan miktarı kadar kolloid infüzyonu hızlı bir şekilde uygulandı. İşlem tamamlandıktan sonra açık kalp makinesine geçildi. Pompa çıkışında alınan kan hastalara geri verilmeye başlandı. Her iki grupta da operasyon bitimi, yoğun bakım ve serviste hematokrit değeri 27 mg/dl’nin altına düşmedikçe allojenik kan transfüzyonu uygulanmadı.

Bulgular: İki grup arasında; hemodinamik değerler, ameliyat ve pompa süresi, kanama miktarı açısından fark tespit edilmedi. Hematokrit değerleri karşılaştırıldığında ise; başlangıç değerleri arasında fark yokken, pompa döneminde; ototransfüzyon grubunda anlamlı düşüş gösterdi. Ameliyat bitiminde ototransfüzyon grubunda yükselen hematokrit değeri hastane çıkışında kontrol grubunda anlamlı yüksekti (p < 0.05). Ameliyat sırasında verilen kan miktarları karşılaştırıldığında ise kontrol grubunda anlamlı yüksek bulundu (p < 0.001). Çalışma grubunda sadece 4 hastada allojenik kan ihtiyacı oldu.

Sonuç: Ototransfüzyon uygulamasının açık kalp ameliyatlarında allojenik kan ihtiyacını azalttığını, böylece transfüzyon komplikasyonlarını engellediğini ve maliyeti çok daha düşürdüğünü savunmaktayız.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Yöntemler
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Açık kalp ameliyatlarında kanama miktarının fazla olması ve eklenen hemodilüsyonla birlikte allojenik kan transfüzyonu ihtiyacı fazladır [1]. Allojenik kan transfüzyonları komplikasyonları arasında; enfeksiyöz hastalıkların nakli, transfüzyon reaksiyonları, immünosupresyon, akut akciğer hasarı, graft-versus-host reaksiyonu bilinenleridir. Bununla birlikte henüz bilinmeyen yan etkiler de bulunmaktadır [2]. Bu nedenle allojenik kan transfüzyon ihtiyacını azaltmak için çeşitli yöntemler geliştirilmiştir. Bu yöntemlerden biri otolog transfüzyondur. Hastanın kendi kanı veya kan ürünlerinin alınıp daha sonra tekrar hastaya geri verilmesidir.

    Akut normovolemik hemodilüsyon (ANH); otolog transfüzyon yöntemlerinden biri olup cerrahi kan kaybı olmadan önce, kanın eş zamanlı olarak kolloid veya dengeli elektrolit solüsyonları ile yerine konarak hastadan alınması işlemidir. Daha sonra kanama kontrol altına alındığında veya gereğinde hastaya geri verilir. Bu yöntemin bilinen avantajları uyumsuzluk, alloimminuzasyon, immunosupresif ve enfeksiyon riskinin olmamasıdır. Yine bu yöntem sayesinde donör kanları zorunlu hastalara kalır ve daha ekonomiktir [3-4]. Akut normovolemik hemodilüsyon kalp cerrahisi yanında vasküler [5], hepatik [6], gastrointestinal [7] ve diğer bazı cerrahi girişimlerde de kullanılmaktadır.

    Bu çalışmada koroner arter bypass greft (CABG) ve kapak ameliyatı uygulanan hastalarda; ototransfüzyon uygulayarak allojenik kan transfüzyonu engellenmeye çalışıldı.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Yöntemler
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Yöntemler
    Çalışmamıza Aralık 2002 – Ağustos 2003 tarihleri arasında hastanemiz etik kurul onayı alındıktan sonra; operasyon öncesi hematokrit değeri %35 ve üzeri olan elektif bypass (CABG) ve kapak ameliyatı uygulanacak ASA II-III grubu 100 erişkin hasta dahil edildi. Yetmişbeş yaş üstü, ejeksiyon fraksiyonu %40’ın altı olan hastalar çalışmaya alınmadı. Randomize olarak ototransfüzyon (Grup O) ve kontrol grubu (Grup K) oluşturuldu.

    Premedikasyon amacıyla tüm olgulara operasyondan bir gece önce ve ameliyat sabahı 0.5-1 mg alprazolam (Xanax, Eczacıbaşı) verildi. Operasyon masasına alınan hastalara 0.05 mg/kg midazolam (Dormicum, Roche) İV uygulandı. Daha sonra sağ radiyal arter bölgesi prilocain (citanest %2, AstraZeneca) ile uyuşturularak Plastimed 1.3 mm arter kanülü ile kanüle edilip invaziv arter basıncı görüntülendi. Operasyon boyunca EKG (Dıı ve Dv), invaziv arter basıncı, ETCO2, SPO2, sağ atriyum basıncı, mesane ısısı monitorize edildi. Anestezi indüksiyonunda fentanil sitrat 3 µg/kg (Fentanyl Citrate, Abbott), 0.2 mg/kg etomidate (Etomidate-lipuro, Braun), 0.1 mg/kg pankuronyum bromür (Pavulon, Organon) kullanıldı. Endotrakeal entübasyon işleminden sonra 8-10 ml/kg tidal volüm 12/dk frekansla ventilatöre (Siemens Kıon) bağlandı. Daha sonra sağ vena jugularis interna’ya iki adet Plastimed 2.0 mm) CVP kateteri takıldı. Cerrahi başlayıp damar hazırlıkları tamamlandıktan sonra 4 mg/kg heparin (Nevparin, Mustafa Nevzat) verildi ve ACT 200 sn’in üstüne çıkınca aort kanüle edildi. Ototransfüzyon grubunda aort kanülünün membran oksijenatörle birleşim yeri öncesi bölümünden hastaların toplam kan volümlerinin %15-20’si (800-1000 ml) yaklaşık 10 dakika içinde torbaya alındı. Bu sırada alınan kan volümü kadar hastaya kolloid solüsyon (HAES-steril %6 (HES 200/0,5, Fresenius Kabi) replasmanı uygulandı. Sistolik arter basıncının 80 mmHg’nın altına düşmesine müsaade edilmedi gereğinde noradrenalin infüzyonu ile desteklendi. İşlem tamamlandıktan sonra açık kalp makinasına geçildi. Hastalar soğutulmadı, tüm hastalarda membran oksijenatör kullanıldı. Pompa sırasında hematokrit değerinin %16’ya kadar düşmesine izin verildi. Anastomoslar tamamlanıp pompadan çıkıldıktan sonra protamin uygulanmasının ve kanama kontrolünün ardından alınan kan hastalara CVP kateterinden geri verilmeye başlandı. Her iki grupta da ameliyat bitiminde, yoğun bakımda ve servisde hematokrit değerlerine bakıldı ve %27’nin altına düşmedikçe allojenik kan transfüzyonu uygulanmadı. Yoğun bakımda SPO2, invaziv arter basıncı, sağ atium basıncı ve kalp atım hızları takip edildi.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Yöntemler
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Bulgular
    Her iki gruptaki olguların yaşları, vücut ağırlıkları, operasyon süresi, pompa ve aort klemp süresi, kanama miktarı arasındaki fark (Tablo 1) istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p > 0.05). İki grup arasında ortalama arter basıncı ve kalp atım hızı arasında anlamlı fark belirlenmedi (p > 0.05). İki grup arasındaki hematokrit değerleri karşılaştırıldığında (Tablo 2) başlangıç değerleri arasında fark saptanmadı. Pompa döneminde ototransfüzyon grubunda düşük, operasyon sonunda ototransfüzyon grubunda yüksek, hastane çıkışında kontrol grubunda yüksek bulundu (p < 0.05). İstatiksel değerlendirmelerde [Student’s t ve Mann Whitney u testi] kullanıldı.

    Tablo 1: Hastalara ve ameliyata ilişkin veriler (Ort ± SD).

    Tablo 2: İki gruptaki dönemlere ait hematokrit değerleri (Ort ± SD).

    Ameliyat sırasında verilen kan miktarları karşılaştırıldığında ise kontrol grubunda anlamlı yüksek bulundu (p < 0.001). Ototransfüzyon grubunda sadece dört hastada allojenik kan transfüzyonu ihtiyacı oldu. Bunlardan ikisi intraaortik balon pump ile yoğun bakıma çıkarılan hastalardı.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Yöntemler
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Operasyon sırasında kanama miktarının fazla olması beklenen hastalarda ototransfüzyon allojenik kan ihtiyacını ve beraberinde oluşabilecek komplikasyonları azaltmak amacıyla pek çok merkezde uygulanan bir yöntemdir. Açık kalp ameliyatlarında bu yöntemlerden en sık uygulananı akut normovolemik hemodilüsyondur ve son zamanlarda pek çok merkezde rutin uygulamaya girmiştir.

    Akut normovolemik hemodilüsyon ile kardiyak cerrahide allojenik kan transfüzyonunun anlamlı derecede azaldığı yapılan pek çok çalışmada ileri sürülmüştür [8-10]. Çalışmamızda hastalarımızın toplam kan volümlerinin %15-20 sinin emniyetli şartlarda alınıp pompa döneminde eklenen hemodilüsyonla hematokrit değerinin %16-18’e kadar düşmesine müsaade edilmiştir. Yapılan çalışmalarda bu seviyedeki hematokrit değerlerinin dokulara yeterli oksijen sunumunu sağladığı gösterilmiştir [11].

    Akut normovolemik hemodilüsyon sırasında alınan kan miktarının her bir mililitresi için 3 ml kristalloid sıvılar ile replase edilmesi onkotik basıncını düşüreceğinden beraberinde interstisyel ödem riskini artıracaktır. Yapılan çalışmalarda intravasküler alanda kalan, biyolojik olarak indirgenebilen ve kısa ömürlü bir kolloid solüsyonunun, kapiller kaçağı olan mevcut hastalarda dahi ideal bir hacim genişletici olduğu ileri sürülmektedir [12-14].

    Riddez ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada [15] ototransfüzyon amaçlı hastalardan 900 ml kan alınıp bunun kolloid solüsyonları ile replase edildiğinde; kalp debisi, kan volümü ve sistemik vasküler direncin anlamlı arttığını, kristalloid ile replase ettiklerinde ise akciğerin ekstravasküler sıvı miktarında ve pulmoner arter basıncında artış kaydettiklerini bulmuşlardır. Bu çalışma sonucunda; ototransfüzyon amaçlı kan kayıplarında kolloid sıvıları ile replasmanın daha etkin olduğunu savunmuşlardır.

    Boldt ve arkadaşları da [16], kardiyak cerrahide volüm replasmanı için en uygun kolloid solüsyonunun kapiller kan akımını artırıcı özelliğinden dolayı %6 HES solüsyonu olduğunu bildirmişlerdir. Biz de çalışmamızda aldığımız her kan mililitresi için bir ml % 6 HES solüsyonu (200/0.5) kullandık.

    Son zamanlarda yapılan bir çalışmada [17] kalp cerrahisinde allojenik kan uygulanmayan hastaların uzun dönem mortalitelerinin allojenik kan transfüzyonu uygulanan hastalarla kıyaslandığında önemli ölçüde azaldığını bulunmuştur.

    Çalışmamızda ototransfüzyon uygulanmayan hastaların hemen hepsinde hematokrit değeri %27’nin altına düştüğünden operasyon sırası veya sonrası kan transfüzyonu ihtiyacı olmuştur. Ototransfüzyon uyguladığımız hastalardan sadece dördünde allojenik kan ihtiyacı olmuştur. Bunlardan iki hasta cerrahi sırasında fazla miktarda kan kaybetmiş ve intraaortik balon pump ile yoğun bakıma alınmış hastalardır. Diğer iki hastada ise herhangi anormal bir kanama olmadığı halde hematokrit değerlerinin düşmesi üzerine allojenik kan ihtiyacına gerek duyulmuştur. Çalışmamızın sonucunda hematokrit değeri uygun hastalarda akut normovolemik hemodilüsyon uygulayarak hastaların allojenik kan transfüzyonunun engellenebileceğini ve bunun sonucunda kan transfüzyon komplikasyonlarından korunulabileceğini savunmaktayız. Ünitemizde rutin hale getirdiğimiz bu uygulamanın güvenle uygulanabileceğini belirtmekteyiz.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Yöntemler
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Engoren M, habib R, Zacharias A et al. Effect of Blood Transfusion on Long-Term Survival After Cardiac Operation. Ann Thorac Surg 2002;74:1180-6.

    2) Miller RD. Transfusion therapy In: Miller RD et al. Anesthesia, Churchill Livingstone, fifth ed. Philadephia 2000:1613-46.

    3) Morgan Jr GE, Mikhali MS, Murray MJ, Larson Jr CP. Fluid management & transfusion. In: Morgan Jr GE et al. Clinical Anestesiology, Lange Medical Books/Mc Graw Hill, third ed., New York 2002:626-40.

    4) Gillon J, Thomas MJG, Desmond MJ. Acute normovolaemic haemodilütion. Consensus conference on autogous transfusion. Transfusion 1996;36:640-3.

    5) Welch M, Knight DG, Carr HMN et al. The preservation of renal function by isovolemic hemodilution during aortic operations. J Vasc Surg 1993;18:858-66.

    6) Sejourne P, Meakins JL, Smadja C et al. Effect of haemodilution on transfusion requirements in liver resection. Lancet 1989;2:1380-2.

    7) Rose D, Coutsoftides T. Intraoperative normovolemic hemodilution. J Surg Res 1981;31:375-81.

    8) Petry AF. Reduction of homologous blood requirement by blood- pooling at the onset of cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardivasc Surg 1994;107:1210-3.

    9) Kochamba GS, Pfeffer TA, Sintec CF, Khonsari S. İntraoperative autotransfüsion reduces blood loss after cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1996;61:900-3.

    10) Hardy JF, Harel F, Belishe S. Transfusion in Patients Undergoing Cardiac Surgery with Autologus Blood. Can J Anaesth 2000;47:705-11.

    11) Kamiya R, Hirosa Y, Gamo M, Otsuka T. Hemoglobin Levels and Weight Gain After Coronary Bypass Grafting by use of Intraoperative Hemodilution and Autolog Blood Transfusion. Masui 2002;51:150-3.

    12) Nagy KK, Davis J, Duda J, et al. A comparison of Pentastarch and Lactated Ringer’s Solution in the resuscitation of patients with hemorragic shock. Circulatory shock 1993;40:289-94.

    13) Lang K, Boldt J, Suttner S, Haisch G. Colloid versus Crystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abdominal surgery. Anesth Analg 2001;93:405-9.

    14) Hankel K, Radel C, Bezz M, et al. Comparison of hydroxyethyl starch and Lactated Ringer’s solution on hemodinamics and oxygen transpot of critically ill patients in prospective crossover studies. Crit Care Med 1989;17:133-7.

    15) Riddez L, Hahn GR, Brismar B, et al. Central and regional hemodynamics during acute hipovolemia and volume substitution in volunteers. Crit Care Med 1997; 25:635-40.

    16) Boldt J, Zickmannn B, Rapın J, et al: ınfluence of volume replacement with different HES solutions on microcirculatory blood flow in cardiac surgery. Acta Anaesthseiol Scand 1994;38:432

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Yöntemler
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
     
     

    "Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi" kardiyovasküler cerrahi, kardiyovasküler anestezi, kalp cerrahisiyle ilgili branşlar, göğüs hastalıkları ve cerrahisi konusunda araştırma, inceleme, derleme, olgu sunumu, orjinal cerrahi teknikler ve editöre mektupları yayınlar. Dergi "Türk Kalp Damar Cerrahisi Derneği ve Türk Göğüs Cerrahisi Derneği"nin ortak yayın organıdır.

    Dergide yayınlanmış veya yayınlanacak olan tüm yazıların yayın hakkı Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi'ne aittir ve Yayın Kurulu'nun izni olmadan yazıların tümü veya herhangi bir bölümü, tabloları, resim ve şekilleri yayınlanamaz.

    Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Science Citation Index - Expanded (SCIE) tarafından indekslenmektedir.

    "Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Yazışma Adresi
    Ataşehir Mah. Ataşehir Bulvarı 48 Ada Mimoza 2-2 K:2 D:6 Ataşehir - İSTANBUL
    Tel: 0216 456 14 54 - e-mail: dergi@tkdcd.org
    www.tkdcd.org