Koroner arter bypass greftleme ameliyatlarında greft olarak en sık LİMA ve safen venleri kullanılmaktadır. Arteryel greftlerin safen ven greftlerine göre uzun dönem açıklık oranlarının daha yüksek olduğu bilinmektedir. Sol ön inen arter revaskülarizasyonu için LİMA kullanımı altın standarttır. Ancak, arteryel greftlerden hangisinin ikinci olarak seçileceği tam olarak ortaya konmamıştır. Literatürde LİMA için beş yıllık açıklık oranının %95 olduğu bildirilmiştir.[
14] Çalışmamızda LİMA için açıklık oranı ortalama 46.6 ay için %97.0 (96/99) bulundu. İstatistiksel analizlerde yaş, cinsiyet, sol ana koroner hastalığı varlığı, diyabetes mellitus, hiperlipidemi, sol ventrikül disfonksiyonu ve kardiyopulmoner bypass kullanımı gibi parametrelerin açıklık oranını olumsuz etkilemediği görüldü. Önceleri, LİMA kullanımının ameliyat morbidite ve mortalitesini artırdığına inanılmasına karşın,[
15] günümüzde LİMA’nın LAD’ye anastomozunun 70 yaş üzerindeki hastalarda da güvenle kullanılabileceği gösterilmiş ve uzun dönem sağkalımı artırdığı kanıtlanmıştır.[
2,
8,
9,
15-
18] Kadın ve erkeklerin LİMA’dan benzer derecede yarar gördükleri saptanmıştır.[
2] Çalışmamızda kontrol anjiyografisi yapılan hastaların tümü erkek olduğundan uzun dönem açıklık açısından cinsiyet faktörünü değerlendiremedik. Biz LİMA’nın her grup ve risk faktöründe kullanılması gereken bir greft olduğunu düşünüyoruz.
Çalışmamızda RİMA kullanılan 147 hastanın 52’sine anjiyografi yapılmış ve bu hastaların 37’sinde (%71.2) anastomoz açık bulunmuştur. Bu oran RİMA için oldukça düşüktür. Bir çalışmada RİMA için 32. ayda belirlenen açıklık oranı LAD için %100, sağ koroner arter için %95, sirkumfleks arter için %90 bulunmuştur.[7] Literatürde ortalama beş yıllık açıklık oranları %52-95 arasında değişmektedir.[4,5,7,19-21] Kliniğimizde yapılan bir çalışmada, ortalama 42.5±30.4 ayda belirlenen açıklık oranları LİMA için %97, RİMA için %88’dir. Aynı çalışmada, sekiz yıllık bir dönemde yeni bir girişim gerektirmeme oranı iki taraflı İMA grubunda %96.4 bulunmuştur. Ayrıca, iki taraflı İMA kullanılan grupta diyabetin greft açıklığı ve mediastenit oluşma riski üzerine etkili olmadığı görülmüştür.[22] Sağ ve sol taraf kıyaslandığında, RİMA’ya ait açıklık oranlarının daha düşük olduğu gösterilmiştir.[4,20] Bunun nedeni olarak, anastomoz için RİMA’nın daha distal segmentlerinin kullanılması ve genellikle LAD dışındaki damarlara uygulanması gösterilmiştir.[4,12] Bununla birlikte, çalışmamızda safen ven greftiyle karşılaştırıldığında, ortalama 46.5 aylık sürede açıklık açısından RİMA’nın %10’a yaklaşan bir üstünlüğü vardı.
Çalışmamızda kontrol anjiyografisi yapılan hastalarda, 63 radiyal arterin 15’inin tıkalı olduğu görüldü. Açıklık oranı %76.2 olarak saptandı. İstatistiksel olarak sadece diyabetes mellitus ve genç yaşın açıklık oranını etkilediği görüldü. Genç yaşın ve diyabetin bu olumsuz etkisinin nedeni koroner lezyonların diffüz tutulumu olabilir; ancak, bu özellikler KABG’de kullanılan diğer greftler için de dezavantaj yaratmaktadır. Sağ koroner arter revaskülarizasyonu ve lezyon ciddiyetinin (<%70) RA açıklık oranını azalttığı gösterilmiştir.[23] Orta dönem sonuçları içeren çalışmamızda, RA kullanımında sağ sisteme yapılan anastomoz açıklığının sol sisteme yapılandan daha düşük olduğunu gördük.[12]
Radiyal arter, media tabakasının musküler olması nedeniyle diğer arteryel greftlerden farklılık göstermektedir. Bu nedenle, bu greftte diğer arteryel greftlere oranla daha sık greft spazmı görülmektedir. Çalışmamızda 63 RA anjiyografisinin sekizinde (%12.7) çeşitli derecelerde spazm saptandı. İki hastada ise ip belirtisi vardı. Görülme sıklığı düşük olmakla birlikte, erken dönemde meydana gelebilecek spazm ciddi komplikasyonlara yol açabilmektedir.[24]
Arteryel greftlerle birlikte venöz greftlerin de kullanıldığı grupla karşılaştırıldığında, tam arteryel revaskülarizasyon grubunda hastanede kalış süresi ve yara infeksiyonu sıklığının daha düşük olduğu görüldü. Arteryel greftlerin tercih edildiği ameliyatlardan sonra mortalitenin azaldığı, hastanede kalış süresinin kısaldığı bildirilmiştir.[25] Özellikle diyabetik hastalarda, iki taraflı İMA kullanımının sternal infeksiyon riskini artırıp artırmadığı konusu tartışmalıdır.[22,26] Radiyal arter kullanılan hastalarımızda mediastende ve bacakta yara yeri infeksiyonu olmaması nedeniyle, bu greftin de infeksiyon riskini artırmadığını söyleyebiliriz. Tam arteryel revaskülarizasyon uygulanan hastalarda sağkalım oranının hafifçe yüksek olması, arteryel greftlerin uzun dönemde venöz greftlere oranla ateroskleroz ve greft tıkanıklığına daha dirençli olmasından kaynaklanabilir. Safen ven greftlerinden hiçbirinin LAD için kullanılmaması sağkalım açısından anlam içermeyen bir sonucun ortaya çıkmasına neden olmuş olabilir.
Çalışmamızda LİMA+RA grubunun takip süresi LİMA+RİMA grubuna göre daha kısadır; bunun nedeni, RA’nın kliniğimizde 1998 yılından sonra kullanıma girmesidir. Bu grubun sağkalım oranı ortalama 57.4±3.9 ayda %98.8 bulunmuştur.
Çalışmamızın bulguları, tam arteryel revaskülarizasyonun morbiditesinin, arteryel greftlerle birlikte venöz greftlerin kullanımına göre daha düşük olduğunu, sağkalım açısından ise iki uygulama arasında anlamlı fark bulunmadığını; arteryel greftlerden ilk tercih edilecek olanın LİMA olduğunu, ikinci greft olarak RİMA veya RA’nın kullanılabileceğini göstermektedir. Daha önceki deneyimlerimize de dayanarak, sirkumfleks sistemi için RA’nın, sağ koroner arter sistemi için ise RİMA’nın tercih edilmesi gerektiğini düşünüyoruz.
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}