Tam düzeltme ameliyatlarında transannuler yama kullanılan hastalar, özellikle ek anomali ya da rezidüel patoloji varsa, uzun dönemde gelişen pulmoner kapak yetmezliğinden kötü yönde etkilenebilmektedirler.[
2,
3] Çalışmamızda hastalardan yalnızca ikisinde reoperasyon gerekti ve bunların dışında reoperasyon gerektirecek rezidüel VSD, rezidüel pulmoner stenoz ve ciddi pulmoner yetmezlik gibi majör sebepler görülmedi. Transannuler yama konarak yapılan rekonstrüksiyonlarda gelişen pulmoner yetmezlik erken dönemde genelde iyi tolere edilir.[
4,
5] Yüksek pulmoner vasküler direnç, distal pulmoner stenoz, tek pulmoner arter[
6] ve gerektiğinden geniş yama kullanımı gibi durumlarda, pulmoner yetmezlikle birlikte sağ ventrikül boyut ve hacmi artmakta,[
7-
9] ejeksiyon fraksiyonu ve fraksiyonel kısalma azalmaktadır.[
10]
Pulmoner kapak yetmezliğinin egzersiz kapasitesini düşüren faktörlerden biri olduğu düşünülmekte,[8,9] ancak bunun nedeni tam açıklanamamaktadır. Buna karşın egzersiz kapasitesindeki azalmada önemli ve tek faktör pulmoner yetmezlik olabilir.[11,12] Bu konudaki araştırmalarda sağ ventrikül yetmezliğinin nedeni olarak ventrikülün genişlemesi ve kompliansındaki bozulma belirtilmekte ve komplians bozukluğunu hızlandıran faktörün pulmoner yetmezlik olduğu vurgulanmaktadır. Altta yatan diğer bir sebebin de ileri yaşta ameliyat edilen hastalarda daha önce gelişen hipoksik kardiyomyopatik değişiklikler olduğu unutulmamalıdır. Çalışmamızda hastaların önemli bir bölümü ameliyat sonrası dönemde NYHA sınıf 1 idi ve yaşantılarında kardiyak açıdan ciddi efor dispnesi yaşamadılar. Bunda ortalama ameliyat yaşının beş yıl civarında olmasının rolü olabilir.
Pulmoner yetmezlik genelde sağ ventrikül çıkımının transannuler genişletilmesiyle ortaya çıksa da, pulmoner valvotomi ve çıkım darlığı için yapılan tüm girişimlerde de görülebilir. Darlık ve gerginlik gösteren kapakların rahatlatılması, özellikle bikusp olan kapaklarda annulustan kapağın ayrılması ya da kommissürotomi yapılamayan yapışık kapaklardaki kusp eksizyonu da pulmoner kapak yetmezliği sebeplerindendir. Rezidüel patolojiler yoksa pulmoner yetmezlik erken dönemde iyi tolere edilir ve aritmiler başgösterene kadar hipertrofik sağ ventrikül yetmezliği kompanse edebilir. Ancak VSD, infundibüler musküler darlık ya da triküspit yetmezliği gibi rezidüel defektler varsa, sağ ventrikülün maruz kaldığı preload ve afterload artarak iş yükünü artırır ve dilatasyon sürecini hızlandırır. Çalışmamızda reoperasyon gerektirecek ya da hayatı tehdit edici aritmi görülmedi. Dilatasyonun ileri düzeyde olmamasını rezidüel defekt azlığına ve takip süresine bağlıyoruz. Tam düzeltme yapılan hastaların yaklaşık %5’inin rezidüel patolojiler nedeniyle reopere edildiği, pulmoner kapak replasmanının semptomatik hastalarda azalmış sağ ventrikül fonksiyonlarını iyileştirdiği bildirilmektedir.[4,13-20] Özellikle on yıl ve üzerinde takip edilen hastalarda pulmoner kapak replasmanının, sağ ventrikül disfonksiyonunu engellediği ve replasman tedavisinin semptomatoloji, rezidüel patoloji ya da sadece aritmi varlığında uygulanması gerektiği vurgulanmıştır.[19-20] Hazekamp ve ark.nın[21] çalışmasında, pulmoner kapak replasmanı yapılan ve ortalama yaşı 25 olan hastalarda ameliyat yaşının önemli bir parametre olmadığı, sağ ventrikül kompliansını bozan asıl faktörün pulmoner kapak yetmezliği olduğu sonucuna varılmıştır. Öyle ki replasman sonrası yaşam kalitesi dramatik düzelme göstermiştir.
Kliniğimizde reoperasyon kararı alınan iki hastanın ilkinde endikasyon pulmoner stenoz ikincisinde ise pulmoner yetmezlikle beraber triküspit kapak yetmezliğiydi. Triküspit kapak yetmezliği ventriküler septal defektin kapatılma tekniğine bağlı olabilir, ancak sağ ventrikülotomi ve sağ atriyotomi yoluyla görüntü sağlanan bir olguda, atipik ya da konşuan VSD yokluğunda, kapatma tekniğinin triküspit yetmezliği sebebi olmayacağı kanısındayız. Çalışmamızda ciddi triküspit yetmezliği olan yalnızca bir hasta vardı. Triküspit yetmezliği büyük oranda sağ ventrikül dilatasyonuna eşlik eder ancak bu da sıklıkla rezidüel patoloji varlığında olur. Bu da kullanılan cerrahi tekniğin yeterli ve ventrikül dilatasyonunun ileri olmadığını gösteren başka bir bulgudur. Bizim olgumuzda ameliyat öncesi belirgin bir organik patoloji olmaksızın koaptasyon bozukluğuna bağlı ikinci dereceden yetmezlik vardı. Bu nedenle triküspit yetmezliği, ameliyat sonrası pulmoner yetmezlikle beraber ikinci ameliyat endikasyonunu oluşturdu.
Tam düzeltme amacıyla pulmoner stenozun giderilme miktarı, yani dış yamanın sağ ventrikül ön yüzündeki ve pulmoner arterlerde bifurkasyon ya da her iki hilusa kadar uzatılma kararını etkileyen başlıca faktörler; hastanın yaşı, ameliyata erken gidiyorsa nedenleri, palyatif ameliyat ihtiyacı ve patolojinin genel ağırlığıdır. Çalışmamızda pulmoner arter indeksi oldukça düşük olan hastalar da vardı. Düşük pulmoner arter indeksi, pulmoner arter hipoplazisi, pulmoner annulus hipoplazisi, üçüncü oda ve infundibular hipoplazi ve bunlara bağlı olarak düşük Nakata indeksi, McGoon oranı ve düşük Z değeri transannuler yama kullanımı gerektirir. Ayrıca, geçirilmiş palyatif ameliyatlara bağlı gelişen pulmoner arter torsiyonu ve tek taraflı hipoplazi gibi düzeltme gerektiren durumlarda da rekonstrüksiyon pulmoner anulustan hilusa kadar uzatılabilir. Bu tip rekonstrüksiyonlarda daha önce tamir için monokusp yama kullanılmış ancak uzun dönem sonuçları kullanılmayanlarla benzer çıkmıştır. Çalışmamızda geniş pulmoner arter plastisi gereken hastalar da dahil olmak üzere, gerek grup 1 gerekse grup 2’de monokusp yamayla tamir yapılan hasta yoktu. Tamamen kompetan olmayan kapaklar bırakıldığında sonuç değişmemektedir. Biz, monokusp yama ve dejenerasyona açık inkompetan kapaklar yerine endikasyon varsa kapaklı konduit, yoksa sertleştirilmiş otojen perikardla tamiri tercih ediyoruz. Pulmoner kapağın korunması amacıyla pulmoner arteriotominin trikusp olan kapaklarda tam komissür hizasına gelecek şekilde yapılması pulmoner kompetansı artıran bir faktör olabilir ve monokusp yamaya göre üstünlük gösterebilir. Biküspit kapak yapısına sahip, fikse ya da kusp rezeksiyonu gerektiren ve geniş plasti ile büyük yama kullanılan durumlarda, yani üçüncü derece kapak yetmezliği olasılığında kapaklı konduit kullanılabilir. İlk ameliyatta kapaklı konduit kullanılma endikasyonları arasına koroner anomali ve VSD yamasının çıkımı daralttığı durumlar eklenebilir. Ancak özellikle ksenogreft kullanılan durumlarda, sağ ventrikül fonksiyonlarının korunmasıyla aritmi ve ani ölüm riski azalırken konduit kalsifikasyonu ve dejenerasyonu sonucu reoperasyonlar artmaktadır. Bu nedenle zorunlu kalmadıkça kapaklı konduit kullanmamak ve gereğinden geniş transannuler yamadan kaçınarak pulmoner kapak yapısının korunmasına ve rezidüel patolojinin kalmamasına özen göstermek gereklidir.
Çalışmamızda transannuler yama kullanılan grupta pulmoner yetmezlik görülme oranı kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulundu, bu da uygulanan tekniğin pulmoner yetmezlik sebebi olduğunu göstermektedir. Ayrıca bu grupta sağ ventrikül fonksiyonları değerlendirildi ve sağ ventrikül disfonksiyonunun pulmoner yetmezlikle ilişkili olduğu görüldü. Transannuler gruptaki hastalarda sağ ventrikül diyastol sonu çapı ve hacmi ile hacim indeksi artmıştı. İkinci ve üçüncü derece pulmoner yetmezlik saptanan bu gruptaki sonuçlar infundibuler gruptan farklı bulundu. Dış yamanın daha sonra genişlemesi mümkün olmayan sert bir madde ya da sertleştirilmiş perikardla yapılması ve sağ ventrikül insizyonunun mümkün olduğunca küçük tutulması da önemlidir. Rezidüel patolojilerin azlığı sonuçları iyi yönde etkileyen önemli bir faktördür. Transannuler yamanın gereğinden fazla büyük ve ciddi pulmoner yetmezliğe sebep olacak şekilde yerleştirilmesinden kaçınmak gereklidir.
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}