Toraks yaralanmaları hayati organların etkilenmesi ve oksijenasyonun bozulması nedeniyle diğer sistemleri de etkileyen, özellikle 20-40 yaş arasında travmaya bağlı ölümlerin önemli nedenlerindendir.[
5,
6] Bu yaş grubunda travmaya bağlı ölümlerin %20-25’inin nedeni toraks travmalarıdır.[
7,
8] Toraks travmalarının %70’ini künt, %30’unu penetran yaralanmalar oluşturmaktadır. Çalışmamızda penetran travmaların oranı %63.3, künt travmaların oranı ise %36.8 idi. Penetran travmaların yüksek oranda olmasının nedeninin, bulunduğumuz bölgenin sosyoekonomik durumuna bağlı olarak kesici delici alet yaralanmalarının daha fazla olmasından kaynaklandığını düşünüyoruz. Tüm toraks travmalı hastaların %55.6’sını 10-40 yaş aralığındaki penetran travmalar oluşturmaktaydı. Penetran travmalı 191 olgunun 175’i (%91.6) erkekti.
Göğüs travmaları basit yumuşak doku yaralanmasından, hayatı tehdit eden intratorasik yaralanmalara kadar geniş bir yelpaze oluşturur. Farklı çalışmalarda, travmalarda oluşan toraks patolojileri değişiklik göstermekle birlikte, kosta kırıkları genellikle birinci sırada yer almaktadır. Çalışmamızda yumuşak doku travması birinci sırada yer alıyordu. Akciğer grafilerinde hiçbir patoloji saptanmayan ve yumuşak doku yaralanması nedeniyle yatırılan 18 hastada seri kontrol grafilerinde pnömotoraks, hemopnömotoraks veya hemotoraks gelişmiş, bu hastaların 12’sine tüp torakostomi uygulanmıştı.
Toraks travmalı hastaların %35-40’ında kosta kırığı oluşur. Tedavisi hastanın yaşı, kırılan kosta sayısı, birlikte görülen patolojiler ve alttaki akciğerin durumuna göre değişir. Erken dönemde pnömotoraks ve hemotoraks geç dönemde atelektazi ve pnömoni nedeni olabilir. Tedavisi iyi bir analjezi ve bronşial sekresyonların kontrolüdür.[3] Çalışmamızda tüm künt toraks travmalarının %58.6’sında multipl kosta kırığı vardı. Künt travmaların %21.6’sınde ise tek kot kırığı vardı. Yelken göğüs toraks travmalı hastaları %5-15’inde görülmektedir.[8,9] Çalışmamızda künt travmalı olguların ikisinde (%1.8) yelken göğüs saptandı, her iki hastada da iki taraflı seri kot kırıkları vardı. Hastalardan biri gelişen akut respiratuvar distres nedeniyle hayatını kaybetti.
Sıklıkla eşlik eden toraks dışı patolojiler nedeniyle toraks travmalı hastaların mutlaka dikkatli bir sistematik muayenesi yapılmalıdır. Çalışmamızda %30 oranında ekstratorasik patoloji saptandı. Bu oranın düşük olmasının nedeni, toraks patolojisi ön planda olan ve göğüs cerrahisi kliniğine yatırılan hastaların çalışmaya alınmış olmasıdır. Sıklık sıralaması ekstremite kırığı (%54), kafa travması (%44), abdominal travma (%21)[10] olarak bildirilmesine karşın, çalışmamızda abdominal yaralanma (%29.3) ilk sırayı alıyor, kafa travmaları (%25.2) ve ekstremite yaralanmaları (%21.8) bunu takip ediyordu.
Toraks travmalarında en sık görülen intratorasik patolojiler pnömotoraks, hemotoraks ve hemopnömotorakstır.[11,12] Toraks travmalarında torakotomi oranı künt travmalarda %10, penetran travmalarda ise %20- 30’dur.[3] Tüm toraks travmaları içinde hemotoraks, pnömotoraks ve hemopnömotoraksın toplam sayısı çalışmamızda 192 (%63.6) olarak bulundu. Bunların 157’sine (%52.0) tüp torakostomi + kapalı su altı drenajı uygulandı, 11’ine konservatif yaklaşıldı.
Kabul edilen torakotomi endikasyonları; şok tablosunun olması, devam eden kanama semptom ve bulgularının olması (tüp torakostomide 1500 ml veya üzerindeki kanamalar, 2-4 saatte 200 ml/saat kanama, 6-8 saatte 100 ml/saat kanama olması, kan replasmanına karşın hipovolemik şok bulgularının devam etmesi), akciğer grafisinde bir taraf hemitoraksın tamamen opak görünmesi, hemoperikardium veya kalp tamponadı bulgularının olması, artan veya boşaltılamayan hemotoraks, trakea, bronş veya yaygın parenkim laserasyonu ve tüp torakostomiye karşın devam eden (>7 gün ) masif hava kaçağının olması. Plevral patolojilerin tedavisinde torakotomi oranı yapılan araştırmalarda %4.2,[13] %7.1[14] ve %3.3[15] olarak bulunmuştur. Tüm toraks travmalarındaki torakotomi oranlarını karşılaştırdığımızda Basoglu ve ark.nın[1] 521 olguluk çalışmalarında olguların 15’ine (%2.9), Yörük ve ark.nın[14] 239 olgusunun 20’sine (%8.4), Tekinbaş ve ark.nın[15] 592 olgusunun 33’üne (%5.5), Çağırıcı ve ark.nın[16] 270 olgusunun 37’sine (%14) torakotomi uygulanmıştır. Basoglu ve ark.nın[1] çalışmasında penetran travma ve torakotomi oranları sırasıyla %13 ve %2.9 iken Çağırıcı ve ark.nın[16] çalışmasında bu oranlar %31 ve %14 idi. Çalışmamızdaki torakotomi ve strenotomi oranı %14.3 (4 sternotomi, 39 torakotomi) olarak saptandı. Çalışmamızda torakotomi oranının yüksek olması, bölgemizdeki penetran yaralanmaların oranın yüksek olmasıyla açıklanabilir. Zakharia[17] penetran toraks travmalarında %71, Robison ve ark.[18] %27 oranında torakotomi yapmışlardır.
Travma sonrası trakeobronşial rüptür çok nadirdir.[11,19] Toraksa penetre olan yaralanmaların %2-9’unda trakeobronşial yaralanma olmaktadır.[3] Bizim çalışmamızda penetran travmaya bağlı trakeoözofageal yaralanma olgusu servikal yaklaşımla onarıldı. Torakotomi uygulanan hastaların birinde görülen interlober arter yaralanması primer olarak tamir edildi.
Diyafragma rüptürü majör künt travmalı hastalarda %3-8 oranında görülmektedir.[20,21] Liman[22] diyafragma rüptürlerinin %71 oranında künt, %29 oranında penetran yaralanmalara bağlı olarak oluştuğunu bildirmişdir.[22] Hastarımızda yedi diyafragma yaralanması saptandı (5’i solda, 2’si sağda). Bunların üçü künt dördü penetran yaralanmaya bağlıydı. Hastaların üçüne torakal, dördüne abdominal yaklaşımla onarım yapıldı.
Travmatik torasik patolojilerin tanı ve tedavisinde VATS (video-assisted thoracic surgery) ile ilgili çalışmalar yapılmıştır. Hemodinamik olarak stabil olan hemotoraks, hemopnömotoraks veya diafragma laserasyonu ya da hernisi şüphesi olan hastaların tanı ve tedavisinde VATS güvenilir bir yöntem olarak önerilmektedir.[23-25]
Kalp yaralanmalarının nedeni çoğunlukla penetran yaralanmalardır ve acil tedavi gerektiren bir durumdur. Hastanın genel tablosunu tamponada bağlı bulgular oluşturur. Klasik Beck triadı (venöz basıncın artması, arter basıncının düşmesi ve kalp seslerinin derinden gelmesi) klinik tanıyı koydurur. Ancak hasta hemodinamik olarak stabil değilse ve penetran yaralanmanın lokalizasyonu kalp yaralanmasını düşündürüyorsa vakit kaybetmeden cerrahi olarak dekomprese edilmeli ve lezyon tamiri yapılmalıdır.[3] Çalışmamızda 18 hastada görülen kalp yaralanmasının hepsi penetran yaralanmaya bağlıydı. Hastaların dördüne sternotomi, yedisine torakotomi, yedisine de tüp torakostomiyi takiben kanamanı n devam etmesi üzerine torakotomi yapılmıştır.
Sonuç olarak, toraks travmaları eşlik eden ekstratorasik yaralanmalar ve hayati organları ilgilendiren yaralanmalara neden olduğu için hızlı ve sistematik olarak değerlendirilmeli ve gerekli tedavi vakit kaybetmeden uygulanmalıdır. Mortalite ve morbidite oranlarının zamana karşı savaşla düşürülebileceği unutulmamalıdır.
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}