Ağrı fizyopatolojisi konusundaki bilgilerimizin artması na ve yeni cihazlarla ilaç uygulama yöntemlerinin geliştirilmesine karşın, ameliyat sonrası ağrının yetersiz tedavisi hala önemli bir sorun olarak karşımızda durmaktadır.
Ameliyat sonrası analjezinin önemi. Yapılan çalışmalar ameliyat sonrası dönemde hastaların yaklaşık yarısında orta ya da şiddetli derecede ağrı yakınması olduğunu göstermektedir. Ameliyat sonrası ağrı, cerrahi travmayla başlayıp doku iyileşmesiyle sona eren bir süreçtir. Bu süreçte nöroendokrin işlevler, solunum ve renal fonksiyonlar, gastrointestinal aktivite, dolaşım ve otonom sinir sistemi aktivitesi değişiklikleri gibi birçok sistemin rolü vardır. Bu durum özellikle torakal ve abdominal ameliyatlar gibi büyük cerrahi girişim uygulanan hastalarda ciddi sorunlara yol açmaktadır. Özellikle torakotomilerden sonra şiddetli ağrı yakınması olmaktadır.[1] Torakotomi sonrası ortaya çıkan ağrı akut travmatik ağrıdır. Ameliyat sonrası erken dönemde etkin bir analjeziyle ağrının, hastaların yaklaşık %50’sinde bir haftada, %20’sinde iki haftada geçmesi beklenir. Ağrının iki haftanın üzerinde devam etmesi posttorakotomi ağrı sendromu (PAS) olarak değerlendirilir. Çeşitli yayınlarda kronik posttorakotomi ağrısının iki ayla beş yıl arasında sürebileceği bildirilmiştir.[2,3] Landreneau ve ark.[4] travma sonrası interkostal nörinom, kot fraktürleri, lokal enfeksiyon ya da plörezi, kostokondrit veya kostokondral dislokasyon ve lokal tümör rekürrensi gibi nedenlerle PAS gelişebileceğini bildirmişlerdir. Posttorakotomi ağrı sendromu gelişmesine neden olan etyolojik faktörler arasında interkostal sinir yaralanması en önde gelen faktör olarak görülmektedir. Bu nedenle cerrahi sırasında interkostal insizyonun dikkatli yapılması, ekartasyon sırasında da aynı özenin gösterilmesi ve etkin multimodal analjezi yöntemlerinin uygulanması, torakotomiye bağlı PAS gelişimini azaltacaktır. Yeterli ağrı kontrolü sağlanmayan hastalarda mobilizasyon gecikmekte, düzenli solunum yerine takipneik ve yüzeysel solunum ortaya çıkmaktadır. Bu olumsuzluklar doku oksijenasyonunda bozulma, atelektazi, derin ven trombozu gibi ciddi komplikasyonlara yol açmaktadır.[5,6] Şiddetli ağrı nedeniyle plazmada artan katekolamin düzeyleri, sistemik vasküler direncin, kalp yükünün, miyokardın oksijen tüketiminin artmasına neden olarak, özellikle koroner arter hastalığı olanlarda ciddi morbidite ve mortalite artışına neden olmaktadır. Ameliyat sonrası dönemde, ağrı nedeniyle öksürmenin ve derin solunumun engellenmesi sonucu, küçük hava yollarının kapandığı ve bunun da intrapulmoner şantların oluşmasına ve hipoksiye neden olduğu bilinmektedir. Bu pulmoner değişiklikler ameliyat sonrası ilk iki günde çok belirgindir ve ancak bir hafta içinde ameliyat öncesi durumuna geri dönebilmektedir.[7] Toraks cerrahisini takiben, ortaya çıkan ağrının etkili bir analjeziyle giderilmesi, iyileşmeyi hızlandırarak, komplikasyon oranını azaltmaktadır. Böylece, ağrının yaratacağı olumsuz etkiler önlenerek, hastanın erken mobilizasyonuyla hastanede kalış süresinde de kısalma sağlanabilir.[1] Günümüzde, ağrı kontrol yöntemlerinin yetersiz kullanılmasına bağlı olarak hastaların büyük çoğunluğunun ameliyat sonrası ağrı yakınması devam edebilmektedir. Bu nedenle ameliyat sonrası hasta konforunun sağlanmasında bazı önemli konular mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır (Tablo 1).
Tablo 1: Ameliyat sonrası ağrının önlenmesinde ipuçları[4]
ANALJEZİKLER
Opioidler. Torakotomiye bağlı şiddetli ağrının tedavisinde morfin ve türevleri çok etkilidir. Ancak opioidlerin parenteral uygulamalarının solunum depresyonu, bulantı-kusma, bağırsak motilitesinde azalma ve sfinkter tonusunda artma gibi istenmeyen etkilere neden olduğu bilinmektedir.[8] Cuschieri ve ark.[9] ameliyat sonrası pulmoner komplikasyonların intramusküler (İM) opioid uygulanan olgularda %64, epidural analjezi uygulanan olgularda ise %24 olduğunu bildirmişlerdir. Ameliyat sonrası analjezi için kullanılan opioid doz oranları intratekal, epidural ve sistemik uygulama için sırasıyla 1:10:100 şeklindedir. Tablo 2’de ameliyat sonrası ağrı tedavisinde kullanılan opioidlerin oral ve parenteral dozları gösterilmiştir. İlaç yoğunluğundaki ani düşmeleri önlemek için sürekli intravenöz infüzyonlar tercih edilmelidir. Ancak solunum depresyonu riski nedeniyle, sistemik opioid uygulaması yakın takip edilebilecek hastalarda kullanılmalıdır.
Tablo 2: Opioidlerin parenteral ve oral dozları (erişkin hastalar için eşdeğer dozlar)
Non-opioidler. Opioidler ameliyat sonrası ağrı tedavisinin esasını oluşturmakla birlikte yan etkileri nedeniyle kullanılamadığı durumlarda non-opioid ilaçlar kullanılmaktadır. Non-opioidler ağrının patofizyolojik sürecinde tek başlarına veya opioidlere ek olarak kullanılabilirler. Bunlardan nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) periferik inflamasyonu inhibe ederek, lokal anestetikler afferent sinir aktivitesini bloke ederek, NMetil D-aspartat antagonistleri ve alfa agonistleri de santral ağrı modülasyonu yaparak etki ederler.[10] Analjezik etki opioid analjeziklerin, antidepresan ilaçların ve transkutanöz elektrik stimülasyonu (TENS) gibi ilaç dışı tedavi yöntemlerinin eklenmesiyle güçlendirilebilir. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar araşidonik asitten prostoglandin ve diğer inflamatuvar mediatörlerin üretimini katalize eden siklooksijenaz (COX) enzim sistemini inhibe ederler. COX, COX-1 ve COX-2 olmak üzere iki enzim sisteminden oluşur. COX-1 tüm vücutta üretilir ve trombositlerde tromboksan-A2, böbreklerde prostoglandin E2 ve gastrik mukozada ve endotel hücrelerinde prostasiklin üretiminde rol alır. COX-2 daha düşük bazal aktiviteye sahiptir ve beyin, renal korteks, kadın üreme sistemi ve akciğerlerde bulunur. Üretimleri makrofajlarda, sinovyal ve endotelyal hücrelerde lipopolisakkarit ve sitokin gibi inflamatuvar mediatörler tarafından tetiklenir. COX-1 inhibitörleri trombosit fonksiyonlarıyla etkileşerek üst gastrointestinal ve cerrahi kanama riskini artırırken, COX-2 spesifik inhibitörlerin trombositlerle etkileşimi yoktur.[11] Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar majör cerrahi girişimlerden sonra ağrı tedavisinde tek başlarına yetersizdir ve dozları yaşlı ya da böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda üçte bir veya yarı yarıya azaltılmalıdır.[1]
TORAKOTOMİ SONRASI ANALJEZİ YÖNTEMLERİ
Hızlı analjezi sağlamak amacıyla en sık kullanılan yöntem intravenöz (İV) yoldur. Ancak, analjezi süresi oral ve İM yollara göre daha kısa sürmektedir. Karaciğerden ilk geçiş metabolizması nedeniyle oral opioidlerin biyoyararlanımı düşüktür.[7] Ameliyat sonrası dönemde oluşan hipotermi, hipovolemi ve periferik vazokonstrüksiyon ilacın sistemik absorbsiyonunu etkilediği için İM yolun kullanılması güvenli değildir. İntratekal uygulama ilacın direkt olarak reseptörlere ulaşmasını sağlarken, epidural uygulamada ilacın dağılımı dural yapılar nedeniyle sınırlanmaktadır. Dolayısıyla epidural uygulamada intratekal ilaç dozuna göre 10 kat daha fazla ilaç kullanılması gerekmektedir.
Transkutanöz elektrik stimülasyonu (TENS). Ağrılı bölgenin dermatomal yayılım bölgesinde cilde yüzeysel elektodlar uygulanarak, aralarından düşük frekanslı (5-200 Hz) elektrik akımı geçirilmesi esasına dayanır (Şekil 1). Torakotomiye bağlı ağrı kontrolünde TENS yönteminin etkinliği konusunda farklı görüşler vardır.[12-15] Transkutanöz elektrik stimülasyonu uygulamasının torakotomi ağrısında etkisiz olduğunu bildiren çalışmalar yanında,[12,13] hastaların orta ya da hafif ağrı yakınmasının olduğu durumlarda etkin olduğunu gösteren çalışmalar da vardır.[14-16] Benedetti ve ark.[14] TENS’in posterolateral torakotomilerde yetersiz olmakla birlikte, özellikle sternotomi ve mini torakotomilerden sonra analjezik tüketimini azalttığını, endoskopik cerrahi (VATS) uygulanan hastalarda ise tek başına bile yeterli analjezi sağladığını bildirmişlerdir.
Şekil 1: Transkutanöz elektrik stimülasyonu uygulaması.
Hasta kontrollü analjezi. Hasta kontrollü analjezi (HKA) yöntemi, ameliyat sonrası analjezi sağlamak için hem intravenöz hem de epidural kateter yoluyla analjezik uygulamasında sık kullanılan bir yöntemdir. Hasta kontrollü analjezi yönteminde hastanın ağrı tedavisini kendisinin düzenlemesi, ağrının önemli komponentlerinden olan anksiyete ve stresi azaltmaktadır. Hasta kontrollü analjezi cihazları birçok tip ve değişiklikler göstermektedir. Çoğu bir düğmeyle harekete geçen mikroişlemci kontrollü pompa mekanizmasıyla çalışmaktadır. Düğmeye basıldığında belirlenmiş miktarda analjezik hastaya verilmektedir. Pompadaki bir zaman ayarlayıcı, önceden belirlenen bir süre (kilit süresi) geçmeden ek bir bolus uygulamayı önler. Böylece hastaya ağrısını giderecek dozda ilaç gider ancak daha fazla ilaç verilmesi cihaz tarafından engellenir (Şekil 2).
Şekil 2: Hasta kontrollü analjezi cihazı.
Hasta kontrollü analjezi uygulamalarının hatasız yapılabilmesi, sistemin nasıl programlanması gerektiğinin iyi bilinmesine ve cihazlarda kullanılan programlama terimlerinin doğru anlaşılmasına bağlıdır. Bu yöntemde kullanılan program tanımlamaları Tablo 3’te açıklanmıştır. Hasta kontrollü analjezide bazal infüzyon kullanımı konusunda değişik görüşler vardır. McKenzie ve ark.[17] bazal infüzyon uygulamasının HKA etkinliğini artırdığını savunurken, Vinik ve ark.[18] bunun analjeziye katkısının olmadığını hatta ilaç tüketimini ve yan etki olasılığını artırdığını bildirmektedirler.
Tablo 3: Hasta kontrollü analjezide kullanılan program tanımlamaları
Lokal ve rejyonal bloklar epidural kateter uygulaması. Günümüzde torakotomi sonrası ağrı tedavisinde en etkili olan ve en fazla önerilen yöntemlerden birisi torakal epidural kateter uygulamasıdır.[10] Bu yöntemle lokal anestetikler veya opioidler tek başlarına ya da kombine edilerek kullanılmakta ve mükemmel analjezi sağlanabilmektedir (Şekil 3). Kliniğimizde yapmış olduğumuz, ameliyat öncesi ve sonrası torakal epidural analjezi yöntemlerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada, ameliyat öncesi dönemde torakal epidural analjeziye başlanmasının akut ameliyat sonrası ağrıyı daha etkin şekilde azalttığı gösterilmiştir.[19] Torakal epidural kateter uygulaması dışında torakotomi sonrası analjezi amacıyla lomber epidural kateter uygulaması da kullanılmaktadır. Ancak bu iki yöntem üzerinde yapılan çalışmalarda bildirilen sonuçlar uyumsuzdur. Torakal epidural analjezi uygulamasının lomber epidural analjezi uygulamasından daha etkili analjezi oluşturduğu ve hastaların solunum parametrelerinde daha hızlı düzelme sağladığını gösteren çalışmalar yanında,[20,21] analjezi kalitesi açısından fark olmadığını ve solunum depresyonu oranının torakal analjezi uygulamasında daha fazla olduğununu bildiren çalışmalar da vardır.[22] Opioidler epidural yolla verildiğinde parenteral dozun onda biri kadar dozlarda dahi yeterli analjezi sağlayabilmelerinin yanında, daha uzun etki süresine, daha az solunum depresyonuna ve daha az sedasyona neden olmaktadırlar. Torakal epidural kateter uygulamasıyla ağrı kontrolü yönteminin pek çok avantajı olmasına karşın opioidlerle lokal anestetiklerin kombine edilmesinde bir özelliğe dikkat edilmesi gerekir. Opioid ve lokal anestetik kombinasyonu etkinin başlangıcını hızlandırmakta ancak hipotansiyon ve motor blok gelişmesine neden olabilmektedir. Bununla birlikte epidural blokla sağlanan analjezinin pulmoner işlevlerin düzenlenmesindeki önemli rolü göz ardı edilemez. Torakotomi sonrası ağrı kontrolünde epidural kateterin torakal bölgeye yerleştirilmesi teknik olarak lomber epidural kateter uygulamasından daha güç olduğundan uygulama deneyimli anestezistler tarafından yapılmalıdır.
Şekil 3: Torakal epidural kateter yerleştirilmesi.
Genelde, fentanil ve sufentanil gibi lipidde çözünürlüğü yüksek olan ilaçlar hızlı bir etki başlama süresine ve morfin gibi hidrofilik ilaçlara oranla daha kısa etki süresine sahiptirler.[23] Epidural morfin analjezisinin uzun sürmesi, günde iki kez bolus tarzında kullanılabilmesine olanak sağlar. Oysa fentanil, sufentanil gibi opioidlerin analjezi süreleri daha kısa olduğundan sürekli infüzyon şeklinde kullanılmaları daha uygundur.
Epidural hasta kontrollü analjezi. Epidural HKA uygulaması ilk kez 1988’de Gambling ve ark. tarafından bupivakain kullanılarak yapılmıştır. Bu yöntem koroner arter hastalığı olmayan torakotomi veya majör üst batın ameliyatı geçiren hastalar için uygundur (Şekil 4).
Torakal epidural kateter uygulamasında analjezik ajanların üst torakal bölgeye yayılımı nedeniyle hipotansiyon riski vardır ve her lokal anestetik enjeksiyonundan sonra hastaların daha yakın tansiyon kontrolü takibine alınmaları önemle vurgulanmaktadır.[10] Epidural HKA uygulamasında önerilen ilaçlar ve kullanılan dozlar Tablo 4’te gösterilmiştir.
Şekil 4: Epidural hasta kontrollü analjezi uygulaması.
Tablo 4: Epidural hasta kontrollü analjezi uygulamasında önerilen ilaçlar ve kullanılan dozlar (erişkin)
Paravertebral blok. Torakal paravertebral aralıktaki spinal sinirlerin lokal anestetik enjeksiyonuyla bloke edilmesidir. Torakal paravertebral aralık, posteriorda superior kostotransvers ligament, anterolateralde pariyetal plevra, süperior ve inferiorda komşu kostaların yer aldığı üçgen şeklinde bir alandır. Bu üçgenin tabanını vertebra gövdesi ve intervertebral aralık oluşturur. Torakal paravertebral blok ile torakotomi, kolesistektomi ve nefrektomi yapılan hastalarda yeterli analjezi sağlanabildiği bildirilmiştir.[24] Cerrahi sırasında ya da perkütan yöntemlerle kateter yerleştirilerek uygulanır (Şekil 5). Enjekte edilen lokal anestetik interkostal aralıklara ve vertikal yayılımla spinal sinirlere ulaşabilir. Bu aralıkta spinal sinirlerin dorsal ve ventral dalları, sempatik zincir ve rami kominikantes de bulunduğundan, lokal anestetik enjeksiyonuyla tek taraflı duyusal, motor ve çok az sempatik blok gelişir. Bu şekilde çok sayıda kosta kırığı olan travma hastalarında etkin analjezi sağlanabilir.[25] Solunum depresyonu yapmaması ve koagulopatisi olan hastalarda dahi güvenle uygulanabiliyor olması, paravertebral blok uygulamasının epidural analjeziye göre avantajlarıdır.
Şekil 5: Paravertebral blok için kateter yerleştirilmesi.
İnterkostal blok. İnterkostal blok, üst abdominal veya toraks cerrahisi sonrasında analjezi sağlamak amacıyla uygulanan basit ve etkin bir yöntemdir. Ameliyat sonrası dönemde intermittant olarak interkostal aralığa yapılan enjeksiyonlarla interkostal blok uygulanabilir. Bu tür uygulamanın hastalarda opioid tüketimini azalttığı gösterilmiştir. Yüzde 0.5 bupivakainle yapılan blok sonrasında analjezi süresi 3-18 saat arasında değişmektedir. Concha ve ark.[26] interkostal blok + intravenöz hasta kontrollü analjezi uygulamasının, epidural analjeziye yakın derecede ağrı kontrolü sağladığını bildirmişlerdir. İnterkostal bloğun avantajları hipotansiyon, motor blok gelişmesi gibi yan etkilere neden olmaması ve torakal epidural analjeziye göre kolay uygulanabilmesidir. Ancak bu teknikteki en önemli dezavantajlar pnömotoraks riski ve bloğun tekrarlanma gereksinimidir.
Bunun dışında interkostal blok, ameliyat sırasında interkostal aralığa kateter yerleştirilmesi ve bu kateter yoluyla sık aralıklarla veya sürekli lokal anestetik ilaç uygulanması şeklinde de uygulanabilir. Bu uygulama kateter varlığı nedeniyle hastaya enjeksiyon yapılma gereksinimi olmadığından avantajlıdır. Debreceni ve ark.[27] torakotomi sonrasında interkostal kateterle sağlanan analjezinin sürekli epidural uygulamasına göre yetersiz ağrı kontrolü sağladığını bildirmişlerdir. Takamori ve ark.[28] da torakal epidural analjezi uygulanan olgularda ameliyat sırasında interkostal blok yapılmasının erken dönemde analjezi kalitesini artırdığını bildirmişlerdir.
Kriyoanaljezi. Periferik sinirlerin -60 derecede sıvı nitrojenle dondurulması işlemidir. Kriyoanaljezi uygulaması ameliyat sonrası narkotik gereksinimini azaltmaktadır.[7] Sinir dokusuna direkt olarak buz uygulaması sinir destek dokusuna hasar vermeksizin, akson dejenerasyonuyla sonuçlanır. İnterkostal sinirlere uygulanan kriyoanaljezi yöntemiyle uzun süreli analjezi sağlanabilir. Sinir yapıları ve fonksiyonları iki-üç hafta içinde düzelmeye başlar ve bir-iki ay içinde tamamen düzelir. Krioanaljezinin torakotomi sonrası ağrısının önlenmesindeki etkinliği konusunda da farklı görüşler vardır. Yapılan deneysel çalışmalarda torakotomi sonrası interkostal sinirlerin dondurulmasının etkin analjezi sağladığı ve sinirlerdeki patolojik değişikliklerin reversibl olduğu bildirilmiştir.[29,30] Torakal epidural analjeziye ya da sürekli intravenöz analjeziye ek olarak krioanaljezi uygulamasının torakotomiye bağlı akut ağrıda etkin olmadığını bildiren çalışmalar da vardır.[31,32] Green ve ark.[33] ise krioanaljezinin torakotomi sonrası gelişebilen interkostal nevraljiye bağlı kronik ağrı tedavisinde etkili olduğunu bildirmişlerdir.
İnterplevral analjezi. İnterplevral analjezi, ameliyat sırasında cerrah tarafından veya ameliyat sonrası dönemde perkütan yöntemlerle interplevral aralığa kateter yerleştirilerek uygulanmaktadır. İnterplevral bupivakainin uygulamasının HKA’da kullanılan morfin gereksinimini azalttığı, bunun sonucunda da torakotomi sonrası yeterli analjezi sağlandığı gösterilmiştir.[34] Bazı araştırmacılar ise interplevral verilen lokal anestetiğin plevradan difüze olarak interkostal sinirleri bloke ettiğini ve analjezi sağladığını bildirmişlerdir.[35,36] Diğer taraftan interplevral analjezi uygulamasının epidural analjeziye üstünlüğünün olmadığı ancak ameliyat sonrası ilaç tüketiminde azalmaya neden olduğu gösterilmiştir.[10] Cavino,[37] interplevral bupivakainin plevradan interkostal adaleye geçerek interkostal sinirlere ulaştığını ve analjezi sağladığını bildirmiştir. Chan ve ark.,[38] kateterin, insizyonun posterior ucundan yerleştirilmesi ve hastaların sırt üstü pozisyonda tutulmalarıyla lokal anestetik dağılımının sağlanarak analjezinin maksimum olacağını ve hastalarda Horner sendromu gelişebileceğini bildirmişlerdir. Başka bir çalışmada, torakotomi yapılan 50 olguda interplevral kateter takılarak, %0.5’lik 75 mg bupivakainin sekiz saatlik aralıklarla uygulanmasıyla iyi bir analjezi sağlandığı bildirilmiştir.[39] Bu metodun, hastanın erken mobilizasyonunu sağladığı için ameliyat sonrası komplikasyonları azalttığı iddia edilmiştir. Ancak, anterior torakotomi sonrası lokal anestetiğin posteriorda kalması, plevral effüzyon ve kanama nedeniyle lokal anestetiğin dilüe olması, fibrozis veya enfeksiyon nedeniyle ilacın lokalize kalması ve bronkoplevral fistüle bağlı ilaç kaybı gibi nedenlerle, interplevral analjezi yöntemiyle yeterli analjezi sağlamak güçtür ve bu olumsuz etkilerden dolayı kullanımı beklenen sonucu vermemektedir.
Son yıllarda ekstraplevral tünel yoluyla interkostal sinirlere lokal anestetik verilmesiyle yeterli analjezi sağlandığını bildiren yayınlar bulunmaktadır.[40,41] Bupivakainin ekstraplevral mesafe içine infüzyonla verilmesinin torakotomi sonrası ağrı kontrolünde etkili olduğu anlaşılmıştır.[42] Elektif toraks cerrahisi uygulanan hastalarda ekstraplevral bupivakain uygulanmasının, intraplevral uygulamaya oranla daha iyi analjezi sağladığı bildirilmiştir.[36]
Preemptif analjezi. Ameliyat sonrası ağrının önlenmesinde preemptif analjezinin etkisini araştıran çeşitli çalışmalar yayınlanmıştır.[43,44] Bir çalışmada, ameliyat öncesi dönemde bir gruba intramusküler morfin, diğerine rektal indometazin ve bir diğerine ise interkostal bupivakain uygulanmış, ancak ameliyat sonrası ağrı ve analjezik tüketimine etkilerinin olmadığı bildirilmiştir.[43] Diğer bir çalışmada ise, intravenöz 150 mg tramadol ile 2 mg bolus epidural morfin uygulamasının eşit analjezi sağladığı bildirilmiştir.[45]
Sonuç olarak, torakotomi sonrası ortaya çıkan şiddetli ağrının tedavisinde, komplikasyonları en aza indirmek ve yeterli analjezi sağlamak için tek bir yöntem uygulanması yerine, hem farklı ilaçların hem de farklı yöntemlerin kombine kullanılması, etkin analjezi sağlanmasında yararlı olmaktadır. Multimodal analjezide ağrı iletimi çeşitli düzeylerde engellenmektedir. Bu amaçla preemptif analjezide opioidler, NSAİİ’ler, periferik sinir blokları ve santral sinir blokları kullanılarak daha etkin analjezi sağlanabilir ve derlenme süresi kısaltılabilir. Yeterli analjezi sağlanmasıyla vücut fonksiyonlarının geri dönüşü hızlanmaktadır. Ancak hospitalizasyon süresini kısaltmak için tek başına ağrı tedavisinin yeterli olmayacağı, ameliyat sonrası rehabilitasyonun da çok önemli bir faktör olduğu unutulmamalıdır.
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}