Birçok cerrah, aksiller arter kanülasyonunu asendan veya femoral arterin kanülasyonunun imkansız olduğu veya pek istenmediği ileri derecede vasküler hastalık durumunda tercih etmektedir. Torakoabdominal aort veya ilifemoral vasküler hastalık varlığında ya da trombüs veya aterosklerotik kalıntıların retrograd embolizasyon riskinin bulunduğu durumlarda femoral arter kanülasyonu tercih edilmemektedir.[
1-
7]
Sağ aksiller arterin kanülasyonu femoral artere göre bazı avantajlara sahiptir. Trombüs veya aterosklerotik kalıntıların retrograd embolizasyon riski aksiller arter kanülasyonunda yoktur.[1] Femoral arterde olduğu gibi aksiller arterin cerrahi eksplorasyonu oldukça kolaydır. Aksiller arterin aort diseksiyonundan etkilenme oranı oldukça düşüktür.[8] Çalışma grubunda diseksiyonunun brakiosefalik artere ilerlediği bir hastayla karşılaşılmıştır. Bu hastada herhangi bir perfüzyon problemi gelişmemiş, hasta komplikasyonsuz taburcu edilmiştir.
Femoral arter kanülasyonu yapılan hastalarda alt ekstremite iskemisi, kompartman sendromu, nörolojik yaralanma, yara yeri komplikasyonları, retrograd diseksiyonun ilerletilmesi, lümen içi debrisin retrograd embolizasyonu ve malperfüzyona bağlı end organ iskemisi gelişmesi başlıca dezavantajlardır.[5] Aksiller arter kanülasyonu bu gibi komplikasyonları engelleyebilmektedir. Başka bir nokta ise aksiller arter, femoral arterle karşılaştırıldığında genellikle aterosklerozdan etkilenmemektedir.[8] Aksiller arter kanülasyonunda, distal anastomoz bittiğinde asendan aort greftinin kanülasyonuna gerek kalmamaktadır, çünkü aksiller arter gerçek lümenin antegrad perfüzyonunu sağlayabilmektedir. Banbury ve Cosgvore[9] kanülasyon için innominate arteri önermişler ve kanülasyona bağlı komplikasyona rastlamamışlardır. Fakat hasta sayıları kısıtlıdır ve serebral perfüzyon üzerine herhangi bir sonuç belirtilmemiştir. Bu kanülasyon yöntemi tercih edildiğinde antegrad serebral perfüzyon yapılmak istendiğinde innominat arterin klemplenmesi için mesafenin kısa olması bir dezavantaj olarak görülmektedir. Diğer bir problem ise arkus arterlerinin, asendan aort greftine buton implantasyonu için zorluk oluşturmasıdır.
Birçok yazar sirkülatuvar arrest sürelerinin 30 dakikayı geçmesi durumunda derin hipotermi ve retrograd serebral perfüzyon kullanılmasını önermektedir.[1-4,10] Fakat bazı kliniklerde olduğu gibi kliniğimizde de, aksiller arter kanülasyonu sayesinde antegrad yolla serebral perfüzyon mümkün olabildiğinden derin hipotermik sirkülatuvar arrrest ve retrograd serebral perfüzyon kullanılmamaktadır. Hagl ve ark.[11] beyin perfüzyonunun 40 dakika ve üzerinde kesintilere uğradığı ameliyatlarda, ASP’nin en uygun beyin koruma yöntemi olduğunu belirtmiştir. Di Eusanio ve ark.[7] ASP’nin 25 °C’lik nazofarengeal ısı altında, 90 dakika süresince güvenli bir sirkülatuvar arrest periyodu sağladığını, derin hipotermiden kaynaklanan koagülasyon sistemi ve sistemik komplikasyonlarını azalttığını bildirmişlerdir. Birçok çalışmada da ASP süresiyle nörolojik sonuç veya mortalite arasında bir bağlantı saptanmamıştır.[7,12] Kısa derin hipotermik sirkülatuvar arrest süreleri (30-40 dk), diğer serebral koruma yöntemleriyle nörolojik komplikasyon ve mortalite sonuçları açısından belirgin fark oluşturmamasına karşın,[10] ASP özellikle kompleks distal rekonstrüksiyonlarda daha rahat ve daha güvenli bir anastomoza olanak sağlar.
Sabik ve ark.[13] bir çalışmada direkt kanülasyon ve yan greft kanülasyonları karşılaştırmışlardır. Kanülasyona bağlı komplikasyonlarla nadiren karşılaşılmış olması na karşın, brakial pleksus yaralanması, aksiller arter yaralanması, aort diseksiyonu ve kol iskemisi direkt kanülasyon grubunda daha fazla bulunmuştur. Çalışmamızda da benzer sonuçlar alındı. Schachner ve ark.[14] direkt aksiller arter kanülasyonuna bağlı brakial pleksus yaralanması, üst ekstremite iskemisi, veya lokal yara enfeksiyonu ya da ameliyat sonrası inme gibi herhangi bir komplikasyona rastlamamış ve aksiller arter kanülasyonunun asendan aort ve arkus operasyonlarında güvenilir bir yöntem olduğunu belirtmişlerdir.
Taşdemir ve ark.[15] brakial arter kanülasyonu yaptıkları 104 hastanın sadece birinde komplikasyonla karşılaşmışlardır, ancak teorik olarak kardiyopulmoner bypass’ın uzamasıyla da bu komplikasyonun gelişebileceğinden bahsetmektedirler. Yan greft kullanımıyla bu ve benzeri komplikasyonların belirgin olarak azaltılabileceği kanısındayız.
Aksiller arter yan greft kanülasyonu bihemisferik perfüzyon açısından üstün görünmektedir. Sağ aksiller arter direkt olarak kanüle edildiğinde, sağ vertebral arter ve kontralateral hemisfer perfüzyonu azalabilmektedir.[3] Kliniğimizdeki uygulamalarda ASP esnasında sol karotid arter klemplenerek, circulus arteriozus basıncının korunması hedeflenmektedir. Taşdemir ve ark.[15] sağ brakial arter kanülasyonuyla serebral korumada oldukça iyi sonuçlar elde etmişlerdir. Çalışmalarında, sağ internal karotid arter ve sağ vertebral arter pefüzyonu yoluyla tatmin edici serebral koruma sağlanabileceğini belirtmişlerdir. Bazı yazarlar serebral korumada sol aksiller arter kanülasyonunun daha iyi olabileceğini belirtmişlerdir. Galajda ve ark.[6] iki hastanın birinde sağ, diğerinde sol aksiller arter kanülasyonu uygulamışlar ve hiçbir komplikasyonla karşılaşmamışlardır. Neri ve ark.[2] ise sol aksiller arter kanülasyonunu tercih ettiklerini, çünkü sol subklavian arterin ayrı ve aşağıya doğru bir orjini olduğunu ve tip A aort diseksiyonunda innominate arterin genellikle yalancı lümen tarafından obstrükte edildiğini bildirmektedirler. Ancak kliniğimizde, diğer bazı kliniklerde olduğu gibi yalancı lümenin innomite arteri obstrükte etmesiyle ilgili bir komplikasyona rastlanmamıştır.[3]
Sabik ve ark.[1] beyin korumasında derin hipotermi ve retrograd serebral perfüzyon yöntemini uygulamışlar ve hastaların hiçbirinde serebrovasküler olayla karşılaşmamışlardır. Whitlark ve ark.[5] aksiller arter kanülasyonunda derin hipotermi ve retrograd serebral perfüzyonu tercih etmişlerdir, ancak 13 hastanın ikisinde ciddi nörolojik sekel gelişmiştir. Neri ve ark.[2] da serebral koruma için 20 °C’ye kadar sistemik soğutma ve sirkulatuvar arrest yöntemini tercih etmişlerdir. Mazzola ve ark.[4] ise serebral koruma için, brakiosefalik arterin klemplenmesiyle sağ internal karotid arterden ve ayrıca sol karotid arteri ayrı kanüle ederek hipotermik sirkulatuvar arrest uygulamışlar ve nörolojik komplikasyonla karşılaşmamışlardır. Ancak sınırlı sayıda olgularının olması nedeniyle istatistiksel olarak bir sonuca varmaları mümkün olmamıştır. Svensson,[10] Di Eusanio ve ark.nın[7] aksine, orta dereceli hipotermide derin hipotermiye göre karaciğer gibi viseral organların tam olarak korunamadığını belirterek, kanama riskinin daha fazla olacağını vurgulamıştır. Svensson[10] yazısında nörolojik defisit için en önemli belirleyici faktörün pompa süresi olduğunu ve orta dereceli hipotermi sırasında daha kompleks branş arter tamirinin, sirkülatuvar arrest sürelerini uzatabileceğini söylemiştir. İnme ve nörokognitif defisit riskinin yüksek basınçlı ASP ile artacağını ve hipotermik ASP’nin, sirkulatuvar arrest süresinin 30-40 dakikayı geçmesi durumunda düşünülmesini önermiştir.[10] Taşdemir ve ark.[15] orta dereceli hipotermiyle devamlı ASP yöntemini kullanmış ve %1.9 nörolojik komplikasyon oranı bildirilmişlerdir. Svensson ve ark.nın[16] bir çalışmalarında, inme gelişimi yan greft kullanımında, direkt kanülasyonla kıyaslandığında anlamlı olarak daha az saptanmıştır (greft kullanımında %6.1, direkt kanülasyonda %6.7). Çalışmamızda sağ aksiller kanülasyon yöntemine %6.7 oranında nörolojik olayla karşılaşılmıştır. Yan greft kanülasyonu yönteminde ise bu oran, %2.4 ile Taşdemir ve ark.nın[15] çalışmasındaki orana oldukça yakın bulunmuştur.
Sonuç olarak orta dereceli hipotermi altında devamlı ASP, derin hipotermi ve retrograd serebral perfüzyon gereksinimini ortadan kaldırıyor görünmektedir. Bu şekilde derin hipoterminin kötü etkilerinden korunulacak ve soğuma ve ısınmaya fazladan zaman ayrılması gerekmeyecektir.
Yan greft kanülasyonu, ASP sırasında basıncın sağ radial arterden direkt olarak takip edilmesine olanak sağlamaktadır. Bu şekilde istenmeyen basınç değişimleri engellenmiş olmakta ve beyin ödeminden büyük ölçüde korunulmaktadır.
Yan greft kanülasyonu femoral arter kanülasyonuyla kıyaslandığında, ilk etapta daha fazla süre alıyor gibi görünmekle beraber, ameliyatın bitmesiyle birlikte arteriyel onarım gerektirmediğinden ameliyat sonunda zaman kazandırmaktadır. Tekrar ameliyatlarda cerrahi alana güvenli giriş sağlamaktadır. Antegrad serebral perfüzyon özellikle kompleks distal rekonstrüksiyonlarda daha rahat ve daha güvenli bir anastomoza olanak sağlamaktadır. Yan greft kanülasyonunda, dekanülasyon sırasında protaminin daha çabuk tamamlanmasına olanak sağlamakta ve basitçe greftin klemplenerek kendi üzerine dikilmesi suretiyle işlem tamamlanabilmektedir. Teorik olarak aksiller arterin tamiri sırasında oluşacak kanamaya oranla daha az kanama olacaktır. Aksiller arter frajil olduğunda kanülasyon işleminde yaralanma ihtimali vardır. Yan greft kanülasyonu bunu ortadan kaldırmaktadır. Yan greft kanülasyonu arterotominin kapatılması sırasında oluşabilecek aksiller arter stenozunu önlemektedir.
Aksiler arter yan greft kanülasyonunun proksimal aort diseksiyonlarında rutin olarak uygulanması gerektiği görüşündeyiz.
){kind=link}
){kind=link}