Trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonları ciddi ve ölümle sonuçlanabilecek bir durumdur, her yaşta görülebilmesine karşın yetişkinlerde çocuklara göre daha azdır.[
1]
Öykü, trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonu tanısında çok önemlidir. En sık gözlenen yakınma öksürüktür. Öksürük başlangıçta spazmodik, kuru, irritatiftir ve nöbetler halinde gelir, yabancı cisim bronşa yerleştikten sonra şiddetini ve özelliğini kaybeder.[4] Hastaların %59-82.5’inde öksürük görülmektedir.[1,2] Hoeve ve ark.nın[3] çalışmalarında öksürük yakınmasının sensitivitesinin %81 buna karşın spesifitesinin %33 olduğu bildirmiştir. Bizim çalışmamızda olguların %80’inde öksürük vardı. Trakeobronşiyal ağaçta bilinen en uzun yabancı cisim retansiyonu Jackson ve ark.nın çalışmasında 40 yıldır.[5] Bizim çalışmamızda ise bu süre aynı gün ile dört yıl arasında değişmekteydi. Olgularımızın %60’ı aynı gün başvurmuştu.
Yabancı cisim aspirasyonundan şüphelenilen tüm olgulara radyolojik incelemeler yapılmalıdır. Aspire edilen yabancı cisim radyoopak ise posteroanterior akciğer grafisiyle kolaylıkla görülebilir. Ancak lokalizasyonu tam tanımlamak ve cismin en büyük boyutunu görmek için lateral ve oblik akciğer grafileri de çekilmelidir.[6] Normal bir göğüs radyografisi yabancı cismin yokluğunu göstermez, şüphe devam ediyorsa bronkoskopi yapılmalıdır. Silva ve ark.[7] radyolojik incelemelerin %73 sensitivite ve %45 spesifitesi olduğunu bildirmişlerdir. Literatür incelemelerinde en sık görülen radyolojik bulgu tek taraflı hiperaerasyon ve atelektazidir.[1,2] Çalışmamızda trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonu olan olguların %96.8’inde radyolojik bulgular vardı. En sık rastlanan radyolojik bulgu %67.7 oranıyla radyoopak yabancı cisim görüntüsüydü. Bu oranın yüksek olmasının nedeni aspire edilen yabancı cisimler içinde toplu iğnelerinin fazla olmasıydı. Trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonları, sağ ana bronşun sola göre daha kısa, daha geniş ve yönü vertikale yani trakeanın yönüne daha yakın olmasından dolayı genellikle sağ bronşial sistemde görülmektedir. Pasaoglu ve ark.nın[2] bir çalışmasında aspire edilen yabancı cisimlerin %49.4 oranında sağ sistem içinde ve en sık sağ ana bronşta lokalize olduğu bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da aspire edilen yabancı cisimlerin %48’i sağ bronşial sistemde ve en sık sağ ana bronşta (%32) bulunuyordu.
Aspire edilen yabancı cismin türü ve oranı; yaş, cinsiyet, meslek, kültürel hayat, sosyo-ekonomik durum, diyet, halkın gelenek ve göreneklerine göre ülkeden ülkeye değişiklikler göstermektedir. Endüstrileşmemiş ülkelerde yabancı cisim aspirasyonlarının çoğunluğunu organik yabancı cisimlerle, en çok kuruyemiş taneleri ve kabukları (fıstık, fındık kabukları vb.) oluştururken, endüstrileşmiş ülkelerde plastik yabancı cisim aspirasyon insidansı son yıllarda daha fazlalaşmıştır. Limper ve Prakash’ın[5] çalışmasında en yaygın yabancı cisim tipinin organik besin maddeleri olduğu bildirilmiştir. Elhassani’nin[8] bir çalışmasında aspire edilen yabancı cismin %66.3 oranında yaz aylarında sık tüketilen karpuz çekirdeklerinin oluşturduğu bildirilmiştir. Pasaoglu ve ark.nın[2] çocuk hasta çalışmasında ise en yaygın aspire edilen yabancı cismin kuruyemiş ve özellikle %21.5 oranında ayçekirdeği olduğu bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda olguların %22.6’sını organik tipte ve %77.4’ünü inorganik tipte yabancı cisimler oluşturuyordu. İnorganik tipteki yabancı cisimlerin %64.5’i ise toplu iğnelerdi (çoğunlukla da boncuklu türban iğnesi).
Tanısal gecikmeye bağlı olarak, herhangi bir yabancı cisim akciğerde uzun süre kalırsa bronşektazi, obstrüktif amfizem, tekrarlayan pnömoni, bronşial stenoz, akciğer apsesi, plevral effüzyon, ampiyem, bronkoplevral fistül, endobronşial polip ve kot osteomyeliti gelişebilir. Erken dönemde ise akut dispne, asfiksi, hemoptizi, pnömotoraks, larengeal ödem ve kardiyak arrest gibi komplikasyonlarla yabancı cisim aspirasyonu kendisini gösterebilir.[2,5] Bronşektazi tanısı alan her hastaya, trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonunu ekarte etmek için, mutlaka bronkoskopi yapılması önerilmektedir.[9] Dogan ve ark.[10] 487 olguluk araştırmalarında 14 olgunun (%2.8) yabancı cisim aspirasyonuna bağlı gelişen bronşektazi olduğunu bildirmişlerdir.
Trakeobronşiyal ağaçtaki yabancı cisimler pek çok patolojik durumu taklit edebilir. Yetişkinlerde farkına varılamayan yabancı cisim aspirasyonları nedeniyle bronkojenik karsinom ön tanılarıyla lobektomi, hatta pnömonektomi yapılan olgular bulunmaktadır.[11] Bu çalışmaya dahil etmediğimiz bir olguda, sağ akciğer alt lobda kitle saptanması üzerine akciğer malignitesi şüphesiyle ameliyat edilen (sağ torakotomi + alt lob posterobazal segmentektomi) hastanın segment bronşunun kesilmesinden sonra bronşun içinde yabancı cisim (plastik parçası) olduğu görüldü.
Bugün trakeobronşiyal yabancı cisimlerin çıkartılmasında en önemli ve vazgeçilmez yöntem rijit bronkoskopidir. Trakeobronşiyal ağacın bronkoskopik incelenmesi potansiyel risk taşımasına karşın, bronkoskopi önemli tanısal ve tedavi edici bir araçtır.[2] Mantor ve ark.[12] gözden kaçırılan yabancı cisim aspirasyonlarından doğacak morbiditeyi önlemek amacıyla, bazı negatif bronkoskopilerin kaçınılmaz olduğunu söylemektedirler.
Bronkoskopik olarak saptanan yabancı cismin çıkartılmasından sonra karşı bronşial sistem de dikkatlice incelenmelidir. İkinci bir yabancı cisim veya çıkartılma esnasında parçalanan yabancı cisimlerin saptanması açısından bronkoskopik gözlemin yenilenmesi önemlidir.
Trakeobronşiyal ağaçtan yabancı cismin çıkartılmasında fiberoptik bronkoskopi kabul gören bir yöntem değildir.[2] Limper ve Prakash[5] fiberoptik bronkoskopinin her ne kadar iyi görüş ve manüplasyon sağlasa da, olguların sadece %60’ında başarı sağladığını, buna karşın rijit bronkoskopinin %98 oranında başarılı olduğunu, fiberoptik bronkoskopinin seçilmiş olgularda kullanılması gerektiğini bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda iki olguda fiberoptik bronkoskopi kullanıldı ancak yabancı cismin çıkartılmasında başarılı olunamadı.
Rijit bronkoskopiye alternatif olarak fogarty kateteri, snare kateter tekniği ve Burrington ve Cotton’un göğüs fizyoterapisi ve bronkodilatör inhalasyonu tekniğiyle seçilmiş olgularda literatür örnekleri vardır.[13] Biz bu teknikleri olgularımızda kullanmadık. Çalışmamızda trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonu şüphesiyle başvuran 33 olgunun tümüne GAA rijit bronkoskopi uygulandı. Olguların %93.6’sında aspire edilen yabancı cisim rijit bronkoskopiyle çıkartıldı. Bir olguda (%3.2) trakeostomiye ihtiyaç duyuldu. Bu olguda direkt grafilere göre bir toplu iğnenin larenkste, vokal kordların hemen inferioruna yerleştiği görülüyordu. Klasik rijit bronkoskopide yabancı cisim görülemedi ve trakeostomi açılarak buradan uygulanan rijit bronkoskopiyle yabancı cisim çıkartıldı. İki olguda (%6.4) ise yabancı cisim ameliyatla çıkartıldı.
Anestezi ve bronkoskopideki gelişmelere paralel olarak, yabancı cisimlerin bronkoskopiyle çıkartılması deneyimli ellerde morbidite ve mortalite oranlarını %1’in altına düşürmüştür.[2] Bizim çalışmamızda ise komplikasyon oranı %6.4’tü.
Sonuç olarak, yabancı cisim aspirasyonunun kesin tanısı bronkoskopiyle konulur. Bronkoskopi endikasyonu için en önemli kriter şüphedir. Yabancı cisim aspirasyonundan şüphelenmek için öykü, fizik muayene ve radyolojik incelemeler genellikle yeterlidir. Tüm bunlara karşın hiçbir klinik bulgu ve öykü saptanmayan ancak akciğer sorunu olan hastalarda yabancı cisim aspirasyonunun akla gelmesi bile bronkoskopi endikasyonu olmalıdır. Yabancı cisim bronkoskopiyle çıkartılmasında başarı sağlanamazsa cerrahi prosedürler kullanılmalıdır.
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}