ISSN : 1301-5680
e-ISSN : 2149-8156
TURKISH JOURNAL OF
THORACIC AND
CARDIOVASCULAR SURGERY
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery     
THE ROLE OF OPERATION IN BRONCHIECTASIS: COMPARISON OF SURGICAL AND MEDICAL TREATMENT
Akın Eraslan BALCI, Tansel Ansal BALCI, Şevval EREN, Hasan NAZAROĞLU, Mehmet Nesimi EREN
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı, Diyarbakır

Abstract

Background: To assess the role of operation in the management of bronchiectasis, 162 patients with bronchiectasis were reviewed in the modern era of antibiotic therapy.

Methods: One-hundred-eighteen patients were treated surgically (Group A), and 28 nonoperatively (Group B). Both two groups were similar by taking the features of age, involved segment and mean follow up, into consideration.

Results: The indication for operation was failure of medical therapy (51.7%), hemoptysis (20.3%) and failure of growth (14.4%). The disease was bilateral in17.8% of group A and in 21.4% of group B. Lower lobes basal segments were involved most frequently (39% versus 32.1%). The mean number of the involved segments was 4.8 versus 4.7. Lobectomy was performed in 73.7%, pneumonectomy in 9.3 % and wedge-segmentectomy in 8.4% of surgical group. Complete resection was achieved in 95% of uniletaral bronchiectasis and in 28.5 % of bilateral bronchiectasis. Morbidity was 21.2% and mortality was 3.4%. Mean postoperative hospital stay in group A was less than in group B (8.6 vs. 13.2 days). The patients involving 94.4% of group Aand 60% of group B were asymptomatic, during 2 year follow-up period (p < 0.05).

Conclusion: Resection, in selected patients, can be done with low mortality and morbidity and superior to medical therapy in long term follow up.

Bronşektazi, bronş ve bronşiyollerin kronik ve nekrotizanenfeksiyonu nedeniyle gelişen, geri dönüşümsüz anormalhavayolu dilatasyonudur. Altta yatan neden pulmonerenfeksiyon ve/veya obstrüksiyondur. Göğüs cerrahisi vebronşektazinin tarihçesi birbirine paraleldir. Göğüs cerrahisininayrı bir cerrahi dalı olarak ortaya çıkmasında temeloluşturmuştur. Segment rezeksiyonuyla ilgili teknikler buhastalık nedeniyle gelişmiştir [1]. Modern cerrahi ve anesteziuygulamalarının doğmasından önce, postüral drenaj vebronkoskopik aspirasyondan başka şekilde sağaltımyapılamadığı bilinen bir gerçektir. Öyle ki semptomlarınbaşlamasından sonra sepsis, pnömoni, akciğer apsesi vesolunum yetmezliği gibi komplikasyonlarından dolayı 3-6yıllık bir periyotta ölüm oranının %49, sağ kalımın ise 13 yılolduğu bildirilmiştir [2].

İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra, cerrahi ve anestezidekiilerlemeler, cerrahiyi seçilecek yöntem haline getirmiştir. Fakatardı sıra antibiyoterapinin ilerlemesi, kızamık, boğmaca vetüberkülozun eliminasyonu bronşektazi insidansını belirginderecede azaltmış ve sağaltımı konservatif yöntemlere doğrukaydırmıştır. Buna karşın gelişmiş ülkelerde antibiyotiğedirençli organizmaların ortaya çıkması, bağışıklığı baskıaltındaki bireylerin, yaşlı nüfusun ve hastane enfeksiyonlarınınartması gibi nedenler yüzünden, eskisi kadar olmasa da,görülmeye devam etmektedir [1]. Kuzey Amerika veAvrupa’daki beyaz populasyonda en sık neden kistik fibrozistir[3]. Gelişmekte olan ülkelerdeyse fakirlik, kötü hijyen, halkiçindeki yanlış inanışlar, hastane ve hekim yetersizliği gibinedenlerden ötürü, bütün süpüratif akciğer hastalıkları gibi,önemli bir sağlık sorunu olarak kalmaya devam etmektedir [4].Bronşektazi tedavisinde rezeksiyonun rolünü inceleyençalışmalarda, medikal tedavinin üstün olduğu savunulduğugibi [1,], seçilen olgularda ise cerrahi rezeksiyonun tamiyileşme sağladığı bildirilmiştir [6-9]. Son yıllardabronşektaziyle ilgili oldukça az sayıda çalışma yayınlanmıştır[6,7,10]. Tam rezeksiyonun tam olmayana göre üstün olduğugösterilmiş [7], sınırlı bronşektazi olgularında medikal tedavibaşarılı bulunmuş [2]; ancak tam rezeksiyon yapılan olgularlamedikal tedavi görenler karşılaştırılmamıştır. Bu çalışmadarezeksiyonla ilgili deneyimimizi gözden geçirip cerrahininendikasyon ve sonuçlarını incelerken, tam rezeksiyonla tedaviedilen bronşektazi olguları, medikal tedavinin başlangıçtabaşarılı olduğu hastalarla karşılaştırılmıştır.

Methods

Bronşektazi tanısıyla, 2001 yılından önceki 20 yıllık dönemdeyatırılarak tedavi gören 162 hasta vardı. Hastaların 89’u erkek,73’ü kadın ve yaş ortalaması 39.2 ± 16.8 idi. Tüm hasta grubuiçin %68 sol, %32 sağ taraf tutulumu baskındı. Hastalargenellikle düşük sosyo-ekonomik gruptan ve/veya kırsalkesimden gelmekteydi. Erişkin erkeklerde sigara alışkanlığıyaklaşık %98’di.

Tanı Yöntemleri

Bütün hastalarda ilk tanısal işlem pulmoner arter (P-A) akciğergrafisi olmuştu. Ağırlıklı tanı yöntemi olarak birinci on yıldabronkografi, ikinci on yılda bilgisayarlı tomografi (BT)kullanılmış iken, son 2-3 yıllık dönemde yüksek çözünürlüklübilgisayarlı tomografi (YÇBT) yöntemine de sıklıklabaşvuruldu. Eğer herhangi bir göğüs filmi, BT v e y abronkografide karşı akciğerde de tutulum görüldüyse hastalıkbilateral kabul edildi. Multipl tutulumlu veya cerrahiendikasyonu tartışmalı olgulardan 17’sinde, akciğer sintigrafikçalışması yapıldı. Akciğer perfüzyon sintigrafisinde, BT’debronşektazi saptanan bölgenin perfüzyonu yoksa cerrahi içinendikasyon kabul edildi. BT’de bronşektazi görüntüsü verenbölgenin perfüzyonu normalse veya hipoperfüzyon varsarezeksiyon yapılmadı (Resim 1). Rijit veya fleksiblbronkoskopi bütün hastaların %69.1’ine (112/162), ameliyatedilen hastaların ise %87.3’üne (103/118) yapıldı.Sekresyonları temizleyerek pulmoner hijyeni sağlamak (36hasta), trakeobronflial ağaç mukozasını değerlendirerek,benign/malign obstrüksiyon nedenlerini ayırt etmek veneoplaziyi ekarte etmek (32 hasta), sekresyon veyahemorajinin kaynağını saptamak (29 hasta) ve yabancı cisimaramak (3 hasta) belli başlı bronkoskopi endikasyonları idi.Bronkoskopiyle bir hastadan yabancı cisim (metal parçası)çıkarıldı. Olası bronşektazi nedenleri %38.9 oranında (63 olgu)pnömoni, %17.3 oranında (28 olgu) kızamık-boğmaca gibiçocukluk dönemi enfeksiyonları, %10.5 oranında (17 olgu)obstrüksiyona bağlı pnömoni, %5.5 oranında (9 olgu)tüberküloz, %2.5 oranında (4 olgu)bağışıklık yetmezliği, %1.8oranında (3 olgu) genetik, %1.8 oranında (3 olgu) yabancıcisim idi. Otuzbeş hastada ise neden anlaşılamadı (%21.6).Başlangıç tedavisi; ampirik ya da balgam kültürüne göreantibiyoterapi, mukolitik-ekspektoran ve postüral drenajdı.Medikal tedavi standart değildi ve hastanın verdiği yanıta göremodifiye edilmişti. Torakotomiden sonra, eğer hasta tamamenhastalıksız hale gelirse, rezeksiyonun ve iyileşmenin tamolduğu kabul edildi. Semptomları ve antibiyotik gereksinimiazalan hastaların ise kısmen iyileştiği kabul edildi. Bütünrezeksiyon numuneleri bronşektazi patolojik tanısını aldı.Torakotomiden sonraki 30 günlük dönemde oluşan mortalite,cerrahiye ait sayıldı. Diğer 44 hasta da cerrahi düşünülerekyatırılmıştı fakat; 4’ü cerrahiyi reddettiğinden; 6’s ıinoperabilite kriterleri (pulmoner yetmezlik, kalp yetmezliği,yandaş hastalık) taşıdığından; 6’sı generalize ya da genetiknedenli bronşektazi yüzünden; 28’i medikal tedaviye iyi yanıtverdiğinden (B grubu) opere edilmedi (Şekil 1).

A ve B gruplarının, hastane kalış süreleri SPSS 9.0 forWindows bilgisayar programı kullanılarak Mann Whitney Utestiyle; en az 2 yıllık takipte asemptomatik kalma yüzdeleri,iki yüzde arasındaki farkın önemlilik testiyle [11] karşılaştırıldıve p değeri 0.05’den küçükse farkın anlamlı olduğu kabuledildi. Bu şekilde cerrahi ve medikal tedavilerden hangisinindaha etkin olduğu görülmeye çalışıldı.

Klinik Bulgular

Balgam kültüründe %41 normal flora bakterileri, %27.5Haemophilus influenzae, %8.5 pseudomonas aeroginosa, %6staphilococcus aureus üredi. Aside dirençli basil açısındanbütün hastalar negatifti; buna karşın hastaların %4.3’ünde (7hasta) geçmişte tüberküloz tedavisi ya da ailede tüberkülozanamnezi vardı.

Hastalardan 118’ine 125 ameliyat yapılmıştı. Rezeksiyonendikasyonları ciddi tedaviye rağmen düzelmeyen ya datekrarlayan akciğer enfeksiyonu ve pürülan sekresyon %51.7(61 hasta); tekrarlayan ya da masif hemoptizi %20.3 (24 hasta);gelişme geriliği %14.4 (17 hasta); akciğer apsesi %9.3 (11hasta) ve açıklanamayan kitle görüntüsü %4.2 (5 hasta) idi.

Yaş ortalaması A grubunda (n = 118) 33.9 ± 16.8 (5-61), Bgrubunda (n = 28) 32.6 ± 15.2 (4–48) idi. Aynı sırayla 15yaşından küçüklerin oranı %22.8 (27 hasta) ve %21.4 (6 hasta)idi. Erişkin hastaların yaş ortalaması ise A grubunda 40.7 ±12.7, B grubunda 38.7 ± 10.5 bulundu. En sık görülensemptomlar her iki grupta da öksürük, ateş, pürülan balgam vegöğüs ağrısıydı. Yakınmaların süresi A grubunda 4.6 ± 4.4 (1 –8) yıl, B grubunda 3.9 ± 3.5 (1-6) yıldı. Hastalıklı segmentsayısı A grubunda ortalama 4.8 ± 2.2, B grubunda 4.7 ± 2 idi.Dosya içeriğinden bronşektazi morfolojisi belirlenebilenhastalarda saküler/silindirik oranı, A grubunda 39/44, Bgrubunda 9/13 idi. Bilateral hastalık oranı sırasıyla %17.8(21/118) ve %21.4 (6/28) idi. A grubunda bronşektatik tutulumen fazla alt lob bazal segmentlerdeydi (%39, 46 hasta).Superior segment %23.7 (28 hasta), orta lob %12 (14 hasta),lingula %7.6 (9 hasta) ve üst lob segmenleri %17.8 (21 hasta)tutulmuştu. B grubunda ise bu oranlar alt lob bazal segmentlerde %32.1 (9 hasta), süperior segment de %28.5 (8 hasta),lingulada %17.8 (5 hasta), orta lobda %14.3 (4 hasta) ve üst lobsegmentlerinde %7.1 (2 hasta) idi. Her iki grup arasında yaş,Erkek/Kadın (E/K) oranı, yakınma süresi, hastalığın kapsamı,yayılımı, morfolojisi ve bilateral oluş sıklığı gibi parametrelerbakımından, istatistiksel fark yoktu. Önceki tedavinin şekli vesüresi açısından, aralarında ve kendi içlerinde heterojenlikvardı. Hemoptizi B grubunda daha azdı (%34’e karşılık %23)( Tablo 1). Torakotomi için en sık standart posterolateraltorakotomi yaklaşımı kullanılmış (%97) ve 47 hastada ise kaskoruyucu torakotomi yapılmıştı. Lobektomi %73.7 (87 hasta),pnömonektomi %9.3 (11 hasta), wedge rezeksiyon ya dasegmentektomi %8.4 (10 hasta) ve bu ameliyatların çeşitlikombinasyonları %8.4 (10 hasta) oranında uygulanmıştı. Pnömonektomilerin 3’ü tamamlama pnömonektomisiydi. Daha önce lobektomi geçiren bu hastalarda semptomlar tekrarlamışve BT’de kalan akciğer bölgelerinde bronşektazik lezyonlarsaptanmıştı. Diğer pnömonektomilerde bronşektazi ve harapolmuş akciğer (destroyed lung) tanısı vardı. Toplam 11 pnömonektomiden 7’si sağ, 4’ü solda yapılmıştı. Alt lobektomi61, orta lobektomi 14 ve üst lobektomi 11 hastada yapıldı.Bilateral evreli torakotomi üç hastada gerçekleştirildi. Birlobektomi örneğinde yabancı cisim (kalem kapağı) görüldü.

Bronşektazi hastalarının dağılımı
Resim1:Onüç yaflında bilateral multipl bronflektazisi olan olguya ait BT A: sol alt lobda bazal segmentlerde bronşektazi B: sağ alt lob superior segmentte bronşektazi
Resim2:Aynı hastanın akciğer perfüzyon signtigrafisi A: sol alt lob posterobazal segmentte perfüzyon defekti B: sağ alt lob superior segmentte hipoperfüzyon
A ve B grubunda bukunan hastaların karşılaştırılması

Results

Torakotomiden sonra bronşektazi bulguları kaybolan (tamrezeksiyon) hastaların oranı %83 (98/118) idi. Bu oran tektaraflı tutulumu olanlarda %95 (92/97), iki taraflı tutulumuolanlarda %28.5 (6/21) bulundu. Yani iki taraflı bronşektazisiolan hastalarda inkomplet rezeksiyon oranı %71.5 idi.Hastaların %92’si, taburcu olduktan 30 gün sonra (kısa dönem)tekrar görülmüştü. Ortalama takip süresi Agrubu hastalarda 3.2± 1.4 (0.6 - 9) yıl, B grubunda ise 3.3 ± 1.9 (0.4 – 6) yıl idi.Uzun dönemde tam rezeksiyon hastalarının %94.4’ü (34/36)asemptomatik kalmıştı, %5.6’sında ise tekrar medikal tedaviyebaşlamak gerekmişti. Ancak antibiyoterapi gereksinimiazalmıştı. Takip edilen B grubu hastalarının %40’ında (6/15)medikal tedaviye tekrar başlamak gerekti. Tam rezeksiyonyapılan hastalardaki asemptomatik kalış yüzdesi, B grubuhastalardan anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p < 0.05). Agrubunda toplam tedavi süresi 22.8 ± 7.8 (3-24) gün,preoperatif medikal tedavi süresi ortalama 14.2 ± 7.8 (3–23),postoperatif süre ortalama 8.6 ± 3.2 (5-24) gün iken, Bgrubunda 13.2 ± 2.2 (9-17) gün idi. Postoperatif tedavi süresimedikal tedavi süresinden daha kısa (p < 0.05); her iki grubuntoplam tedavi süreleri ise aynıydı (p > 0.05) (Tablo 2)

Ameliyat hastalarının 25’inde (%21.2) çeşitli komplikasyongörüldü. Bu komplikasyonlar, 6 hastada bronkoskopigerektiren atelektazi, 3 hastada uzamış hava kaçağı (10 gündenfazla), 3 hastada ampiyem, 3 hastada pnömoni, 3 hastadaeksplorasyon gerektiren postoperatif hemoraji, 2 hastadaaritmi, 2 hastada pulmoner ödem, 2 hastada bronkoplevralfistül ve bir hastada respiratuvar yetmezlik şeklindeydi.Bronkoplevral fistül gelişen 2 hastada lobektomi yapılmıştı.Her ikisinde de re-operasyonla fistül kapatılmış vebronş güdüğü mediasten plevrasıyla, ilk operasyonda dayapıldığı gibi, tekrar güçlendirilmişti. Biri tamamlamapnömonektomisinden sonra, ikisi pnömonektomiden sonra vebiri ise lobektomiden sonra olmak üzere toplam 4 hasta (%3.4)kaybedildi. Ölüm nedenleri 3 hastada solunum yetmezliği,1 hastada postoperatif kanamaydı (Tablo 3).

Uzun dönem izlenen olgularda iyileşme yüzdesi ve hastanede kalma süresi
Rezeksiyonun sonuçları

Discussion

Bronşektazinin, bu çalışmada da olduğu gibi, daha çok soldagörüldüğü bildirilmiştir [6,7,9]. Avrupa ve Amerika’da kadınlarda daha çok görülürken [2,7], Türkiye ve Ortadoğu’daerkeklerde daha fazla görülmektedir [6,8]. Patolojik olaraksilindirik ve kistik (sakküler) biçimlerde karşımızaçıkmaktadır. Kistik yapı, parankim hastalığının terminaldönemde olduğunu gösterir. Kistik formun perfüze olmadığı,silindirik formun ise perfüze olduğu karşılaştırmalı sintigrafikve anjiografik çalışmalarla gösterildiğinden, bronşektazininperfüze ve non-perfüze olarak sınıflandırılması önerilmiştir[12]. Hastalık nadiren kongenital bronko-özefageal fistülebağlı olarak [13] ve kolektomi sonrası da görülebilir [14].Bronkografi ve BThem bronşektazi tanısında, hem de sakkülerkistik ayrımında yararlıdır. Konvansiyonel BT’nin bronşektazitanısındaki sensitivitesi, bronkografiden daha düşüktür(%66’ya karşılık %92) [15]. Fakat YÇBT’nin tanıda vecerrahiye aday hastaların seçiminde daha yararlı olduğubulunmuştur [16]. Bilgisayarlı tomografi ile akciğer parankimhastalığına ait bulgular da (fibrozis) gösterilebilir.

Başlangıç tedavisi medikaldir. Amaç havayoluobstrüksiyonunu azaltmak ve alt solunum yollarındakibakterileri ortadan kaldırmaktır. Antibiyotikler, postüralfizyoterapi, inhale bronkodilatatörler ve kortikosteroidleryararlıdır [17]. Bu serideki hastalarda akut solunum yoluenfeksiyonları ve kronik infeksiyonun akut ataklarında, genişspektrumlu antibiyotik ve ekspektoran (özellikle N-asetilsistein) kullanılmış ve postüral fizyoterapi (drenaj) rutin olarakuygulanmıştır. İnhalasyon veya peroral bronkodilatatörler,obstrüksiyon bulguları (wheezing, dispne vb) olan hastalarasınırlı tutulmuş, kortikosteroidler ise nadiren verilmiştir.Bronkoskopi her ne kadar değişik endikasyonlarla (darlık,neoplazi, yabancı cisim, hemoptizi) yapılmış olsa da,sekresyonları temizleyerek açık bir havayolu sağlamak vecerrahiyi daha güvenli hale getirmek açısından çok yararlıolmuştur. Medikal tedavinin üstün olduğunu savunanlara göreminimal hastalığı olanlarda medikal tedavinin başarısı,ilerlemiş bronşektazisi olan hastalarda operasyonun başarısı veuygun tedavinin zamanında yapılamamış olması yüzündengölgelenmektedir [2]. Bu çalışmalarda yazarlar kendilerincecerrahiye aday kabul ettikleri minimal hastalıklı olguları ikigruba ayırarak, bir gruba cerrahi, diğerine medikal tedaviuygulamışlardır [2]. Oysa çalışma serimizdeki bütünrezeksiyon hastaları, medikal tedaviden yarar görmeyenlerdirve yarar görenlere cerrahi yapılmamıştır. Dolayısıylaçalışmamız medikal tedavide ne kadar ısrar edilmesigerektiğinin önemini göstermek açısından yararlı olabilir.

Bronşektazi için ilk başarılı lobektomi; pnömotoraks,tüberküloz ve süpüratif akciğer hastalıklarının cerrahi tedavisikonusunda önemli katkıları olan, göğüs cerrahisininöncülerinden Samuel Robinson (1875 – 1947) tarafından 1909yılında yapılmıştır [18]. Hasta akciğer segmentlerininpulmoner fonksiyona katkıları ihmal edilebilir düzeyde olduğuiçin, çıkarılmalarının zararı yoktur. Diğer yandan busegmentler yerinde kalırsa hastalık, sağlam segmentlere deyayılma olasılığı vardır [19]. Cerrahinin amaçları, medikaltedaviden yarar görmeyen ya da sınırlı yarar gören hastanınyaşam kalitesini artırmak ve ampiyem, şiddetli ya da rekürrenhemoptizi ve akciğer apsesi gibi ciddi komplikasyonlarıortadan kaldırmaktır [7,19]. Ameliyatla optimal sonuçların eldeedilebilmesi için, hastaların iyi seçilmesi kritik önem taşır.Erken rezeksiyon, sınırlı hastalığı olanlarda tercih edilir;kardiyorespiratuar yetmezlikten kaçınmak için, mümkünolduğu kadar fazla akciğer fonksiyonunu koruyarak, tam veanatomik rezeksiyon yapılmalıdır [7,19,20]. Bu çalışmadakihastaların büyük kısmında hastalık sınırlı olması nedeniyle veönemli oranda tam rezeksiyon yapılabilmiştir. Perfüzebronşektazilerde akciğerin zamanla düzeltmesi mümkünolabileceğinden, rezeksiyonun non-perfüze bronşektazilerdeyapılması gerektiği söylenmiştir [9]. Sintigrafik çalışmayapmamızdaki asıl amaç rezeksiyon düşünülen bölgedeakciğer dokusunun fonksiyone olup olmadığını saptamaktır.Fonksiyonu gösteren sintigrafik bulgu perfüzyonun varlığıdır.Hastalardan 17’sinde, rezeksiyonun kapsamını belirlemedeperfüzyon sintigrafisi yararlı olmuştur. Perfüzyonu normal yada azalmış bronşektazi bölgesinde rezeksiyon yapılmamış vebu bölgelerde rezeksiyondan kaçınmak, rezeksiyonun tamoluşuna olumsuz etki yapmamıştır. Pulmoner anjiyografiylesilindirik tipin perfüze, kistik tipin ise non-perfüze olduğugösterilmiş ve perfüzyon olduğu sürece gaz değişiminin devamettiği öngörülmüştür [9]. Sintigrafik yöntem, anjiografiye görenon -invaziv ve kolaydır; ayrıca anjiyografi bulgularıyla tamkorelasyona sahiptir [12].

Akut süpüratif bronşit, preoperatif dönemde uygunantibiyotiklerle agresif olarak tedavi edilmelidir. Operasyonsırasında kan ve enfekte sekresyonların karşı akciğerekaçmasını önlemek için, çift lümenli endotrakeal tüp tercihedilmelidir [7]. Serimizin son 5-6 yıllık döneminde, çiftlümenli endotrakeal tüp kullanımı %80’e yakındır. Benignhastalık için yapılan tamamlama pnömonektomileri yüksekrisk taşır [21]. Yapılan 3 tamamlama pnömonektomisinin 1’ikaybedilmiştir (%33.3). Pnömonektomideki ölüm oranınıngenel morbideten (%3.4) yüksek olmasının nedeni ilerlemişhastalık ve kardiyorespiratuar rezervlerin postoperatifdönemde yetersiz kalmasına bağlanabilir. Bronş güdüğününplevra ile güçlendirilmesi rutin olarak uygulanmıştır. Üçhastada intraperikardiyal ligasyon yapılmıştır.

Saküler tip bronşektazinin, birincil olarak cerrahi önem taşıdığıkabul edilse de, silindirik ya da saküler oluşuna bakılmaksızın;hastayı düşkün hale getiren abondan, pürülan bazen fetidekspektorasyon, tekrarlayan akut ateşli ataklar ve ilaçlatedavinin yetmezliği, cerrahi için yeterli kabul edilmelidir.Antibiyoterapi ve postüral drenajın yararının geçici olması,medikal tedavinin yetmezlik kriterlerinden biridir [19]. Ancakpsödobronşektazi iyi ayırt edilmelidir. Bu hastalık özellikleçocuklarda, akciğer enfeksiyonlarından sonra silindirik bronşdilatasyonu şeklinde ortaya çıkar. En fazla 6 aya kadaruzayabilen bir dönem içinde, medikal sağaltımla düzelir.Serimizdeki hastalar uzun süre medikal tedavi görmüş vebronşektazi tanısı pre ve postoperatif dönemde objektif olarakkonmuştur.

Bilateral bronşektaziler için ameliyatı kontrendike kabuletmek, yalnızca şiddetli olan tarafı ameliyat etmek [12], dahaaz şiddetli tarafı önce veya daha şiddetli tarafı öne alarak ardısıra rezeksiyonlar yapmak gibi farklı görüşler vardır [9,19,22].“Daha şiddetli” hastalığın olduğu tarafı kesin olarak ayırtetmek güç olabilir. “Daha az” hastalığın olduğu taraf önceopere edilirse, fonksiyon gören bir miktar sağlam akciğerdokusu da boş yere çıkarılabilir. Bronşektazik akciğerkısımlarının perfüzyonuna göre karar vermek uygun biryaklaşımdır. Aşamalı bilateral operasyonlarda tam düzelmeoranı yüksek, morbidite ve mortalite düşüktür. Üç ve dört evrelioperasyonları da içeren 10 segmentten fazla rezeksiyonunyapıldığı olgularda mortalite ve morbidite diğer raporlardanfarklı olmamıştır [19].

Rezeksiyon sonrası takipleri 30 yılakadar süren iki taraşı çok segmentli “yaygın bronşektazi”hastalarını içeren serilerde, iyileşme %83, ölüm %1 verezeksiyondan sonra kötüye gidiş %9 iken, yazarlara göre“yaygın bronşektazi” operasyon için kontrendikasyon değildir[22]. Bilateral ve lokalize bronşektazisi olan 3 hastamızdakiardı sıra operasyonlar küratif olmuştur. Fakat bilateralolgularımızdan çoğunda (21 bilateral olgudan 18’inde),yalnızca hastalığın ağırlıklı olduğu taraf ameliyat edilmiştir.Bilateral hastalığı olup da tek tarafı ameliyat edilen olgulardabaşarı, tam düzelme ile iyileşme arasında değişmektedir.Rezeksiyon sonrası semptomlar %83 düzelmiş ve uzundönemde bu oran büyük ölçüde korunmuştur. Tek taraflılezyonlarda tam düzelme oranı daha da yüksektir (%95). Busonuçlar diğer raporlarla benzerdir [2,7,20]. Medikal tedaviyegöre tam düzelme oranı hem kısa, hem de uzun dönemdeanlamlı ölçüde yüksektir. Postoperatif hastanede kalış süresimedikal tedavi süresinden daha düşüktür. Mortalite %3.4,morbidite %21.2 olmuştur. Literatürde bu oranlar sırasıyla %2-10 ve %10-30 arasında değişmektedir [6,7]. Alt lob apikalsegment tutulumu olmayan ve bu segmentin korunduğurezeksiyonların lobektomiye göre daha az atelektazi vemorbiditeyle seyrettiği bildirilmiştir [8,9].

Sonuç olarak sınırlı ve tek taraflı olgularda rezeksiyon, düşükmorbidite-mortalite ve hastanede kalış süresiyle hastalığıtamamen ortadan kaldırmaktadır. Antibiyoterapi ve postüraldrenajın yararının geçici olması, medikal tedavinin yetmezlikkriteridir. Daha önce çeşitli medikal tedaviler görmüşhastalarda, yaklaşık iki haftalık bir sürede antibiyoterapi vepostüral drenajın yararlı olup olmadığı anlaşılabilmektedir. İyiyarar gören hastaların da yarısından fazlası 1-2 yıllık dönemdetekrar tedaviye gereksinim göstermektedir. İki taraflı sınırlıhastalığı olanlarda, öncelikle ağırlıklı taraf ameliyat edilebilir.Semptomlar sürerse kontralateral akciğerde rezeksiyongüvenle yapılabilir. Yaygın hastalığı olanlarda yeterli medikaltedaviyle hastalık sınırlı hale getirilmeye çalışılabilir. Ancakyaygın bilateral bronşektazinin en az 6 normal (bronkografik,bronkoskopik ve fonksiyonel olarak) akciğer segmenti geridekalmak şartıyla, rezeksiyon için kontrendikasyon olmadığısöylenmiştir [19]. Üstelik, her iki akciğerin yaygın olaraktutulduğu durumlarda, eğer medikal tedavi yetersiz kalırsa,solumak için kullanılan enerjinin büyük bir kısmı pürülansekresyonları atmak için kullanıldığından, nefes darlığı ilavebir stres haline gelir ve bu yüzden de rezeksiyon düşünülebilir[19].

Sonuç olarak bronşektazi tedavisinde cerrahi en etkinyöntemdir. Hastalığın ağırlığı ve kapsamı iyi belirlenmeli vecerrahi endikasyon buna göre düşünülmelidir. Sintigrafikçalışmalar, rezeksiyonun kapsamını belirlemede yararlıolabilmektedir.

References

1) Miller JI. Bacterial infections of the lungs and bronchial compressive disorders. In: Shields T W, ed. General Thoracic Surg e r y. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:1039-52.

2) Annest LS, Kratz JM, Crawford FA. Current results of treatment of bronchiectasis. J Thorac Cardiovasc Surg 1982;83:546-50.

3) Pare JAP. Diseases of the airways. In: Faser RS, Pare JAP, Fraser RG, eds. Synopsis of the Chest. Philadelphia: WB Saunders, 1994:622-703.

4) Adebonojo SA, Grillo IA, Osinowo O, Adebo OA. Suppurative diseases of lung and pleura: A continuing challenge in devoloping countries. Ann Thorac Surg 1982;33:40-7.

5) Sethi GR, Batra V. Bronchiectasis: Causes and management. Indian J Pediatr 2000;67:133-9.

6) Doğan R, Alp M, Süzer K, et al. Surgical treatment of bronchiectasis: A collective rewiev of 487 cases. Thorac Cardiovasc Surgeon 1989;37:183-6.

7) Agasthian T, Deschamps C, Trastek VF et al. Surgical management of bronchiectasis. Ann Thorac Surg 1996;62:976-80.

8) Ashour M, Al-Kattan KM, Jain SK, et al. Surgery for unilateral bronchiectasis: Results and prognostic factors. Tuber Lung Dis 1996;77:168-72.

9) Ashour M, Al-Kattan K, Rafay MA, et al. Current s u rgical therapy for bronchiectasis. World J Surg 1996;23:1096-104.

10) Kutlay H, Cangir AK, Enon S, et al. Surgical treatment in bronchiectasis: Analysis of 166 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:634-7

11) Sümbüloğlu K, Sübüloğlu V. Biyoistatistik. Özdemir Yayıncılık, Ankara 1995:48-185

12) Ashour M. Hemodynamic alterations in bronchiectasis: A base for a new subclassification of the disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:328-34.

13) Doğan R, Farsak B, Yılmaz B, et al. Congenital bronchooesephageal fistula associated with bronchiectasis in adults. Report of two cases and review of the literature. Respiration 1999;66:361-5.

14) Eaton TR, Lambie N, Wells AU. Bronchiectasis following colectomy for Crohn’s disease. Thorax 1998;53:529-31.

15) Cooke JC, Currie DC, Morgan AD, et al. Role of computed tomography in diagnosis of bronchiectasis. Thorax 1987;42:272-7.

16) Herman M, Michalkova K, Kopriva F. High-resolution CT in the assessment of bronchiectasis in children. Pediatr Radiol 1993;23:376-9.

17) Wilson R, Cole P. Respiratory tract infections. In: Barnes PJ, ed. Respiratory Medicine: Recent Advances. Oxford: Butterworth – Heinemann, 1993:95-122.

18) Scanelli JG. Samuel Robinson, pioneer thoracic surgeon (1875 – 1947). Ann Thorac Surg 1986;41:692-9.

19) Laros CD, Van den Bosch JMM, Westermann CJJ, et al. Resection of more than 10 lung segments. A30-year survey of 30 bronchiectatic patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:119-23.

20) Etienne T, Spiliopoulos A, Megevand R. Les bronchectasies: indication et moment de la chirurgie. Ann Chir 1993;47:729-35.

21) McGovern EM, Trastek VF, Pairolero PC, Payne WS. Completion pneumonectomy: Indications, complications, and results. Ann Thorac Surg 1988;46:141-6.

22) G e o rge SA, Leonardi HK, Overholt RH. Bilateral pulmonary resection for bronchiectasis: A 40-year experience. Ann Thorac Surg 1979;28:48-53.

Keywords : Bronchiectasis, resection, lobectomy, pneumonectomy

Viewed : 0
Downloaded : 0