Derginizin Ocak 2015 sayısında yayınlanan ‘Aortik arkın ve dallanma varyasyonlarının çok kesitli bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilmesi’ başlıklı Sayın Boyacı ve ark.[1] tarafından yazılmış olan orijinal makaleyi ilgi ile okuduk. Bu güzel yazı için yazarları tebrik ederiz.

Bilindiği gibi bireylerin %70’inde standart sol aortik ark ve inen torasik aort görülür.[2] Aortik arka nomalileri;

1- Vasküler halka (ring),

2- Halka olmadan trakea, bronşlar ve özofagus gibi yapılara vasküler bası oluşturan anomaliler ve

3- Nonkompresif aortik ark malformasyonları olmak üzere üç gruba ayrılır.[3]

Aortik ark varyasyonları (AAV); aort anevrizması/diseksiyonu gelişme ariskini artırır, beyin hemodinamisini değiştirerek beyinde anormalliklere, kaynağı bulunamayan tekrarlayan beyin enfarktlarına neden olabilir, pulmoner arterden çıkan sol ana koroner arter, DiGeorge sendromu, doğuştan kalp kapak hastalığı, trizomi 13, 18, 21, Fallot tetralojisi, veya Noonan fenotipi, özofageal atrezi, trakeoözofageal fistül gibi bazı doğuştan anomalilerle birlikte bulunabilir.[4,5] Bovine aortik ark varyasyonu literatür verilerine göre bireylerin %10-22’sinde görülen en yaygın AAV’dir.[1,2,5] Aortik ark varyasyonları aort anevrizması/diseksiyonu cerrahisinde beyin koruması yapılacağı zaman önemlidir. Birincisi, her iki ana karotis arter aynı orifisten beslendiği için tek kanülle antegrad serebral perfüzyon yapmak bir avantajdır. İkincisi, intimal tear bölgesinin arkusta olduğu diseksiyonlarda debranching yapılacağı zaman anastomoz sayısı azalır ve işlem süresi de kısalır. Ancak torasik endovasküler aortik tamir (TEVAR) yapılırken sol ana karotis arterin orifisinin kapanma ihtimali düşük olmakla beraber greftin proksimal landing zonunun brakiyosefalik trunkus’u kapatması çok ciddi bir sorundur. Bu durumda karotikosubklaviyan, subklaviyan- subklaviyan baypas veya karotiko-karotis krossover baypas yapmak gerekir.

Aberran sağ subklaviyan arter (ARSA) aortik arkusun en yaygın anomalisidir ve %1 oranında görülür[5] Bu anomalide sağ subklaviyan arter aort arkusunun sol tarafından en son dal olarak çıkar ve özofagusun arkasından sağ aksiller bölgeye (yani soldan sağa doğru) ilerler. Nadir olarak özofagusla trakea arasından veya trakeanın ön tarafında seyreder.[2] Genellikle bu patoloji asemptomatiktir ancak çocuklarda solunumla ilgili semptomlara, yetişkinlerde yutma güçlüğü ve kronik öksürüğe neden olabilir. Eğer özofagusa bası olursa ‘Disphagia lusoria’ görülebilir. Aberran subklaviyan arterin aorta yakın segmentinde anevrizmatik genişleme olursa bu ‘Kommerell divertikülü’ olarak adlandırılır. Bu divertikül trakeoözofagealbası yapabilir, aşırı genişleyerek diseksiyon/rüptürle sonuçlanabilir.[6]

Arkus aort cerrahisi sırasında subklaviyan veya aksiller kanülasyon yapılarak antegrad serebral koruma tercih edilmektedir. Fakat ARSA patolojisi olan hastalarda aortik kros klempin sol subklaviyan arterin proksimaline konması ciddi serebral komplikasyonlara yol açabilir. Bu durumda her iki ana karotis arterden antegrad serebral perfüzyon yapılarak beyin koruması yapılabilir. Aberran sağ subklaviyan arter anomalisi olan hastalarda uzamış nasogastrik veya endotrakeal entübasyon gibi durumlarda gastrointestinal kanama olursa trakeoarteriyel (trakea ile ARSA arasında) fistülden şüphelenilmelidir.[7] Transradiyal koroner anjiyo işlemi yapılan hastalarda ARSA varlığında işlem %40 oranında başarısız olmaktadır. Sağ transradiyal yaklaşımda kateterin çıkan aorta ve aort köküne yönlendirilmesi zor olabilir. Aberran sağ subklaviyan arter anomalisi bazı olgularda sağ rekürren larengeal sinir yokluğuyla birlikte olabilir. Bu tiroid cerrahisi yapılacak hastalarda önemlidir. Sağ rekürren larengeal sinir normal yerleşim yeri olan tiroidin alt polünde bulunamaz. Tiroidin lateralinde veya aberran bir yerleşimde olabilir ve tirodektomi sırasında sinir yaralanması gerçekleşebilir.[7] Yine ön servikotorakal bölge patolojilerine (tümör, disk hernisi vb) müdahale sırasında, sağ torasik outlet sendromu cerrahisi yapılırken ARSA’nın ameliyat öncesi fark edilmesi damar yaralanması ve ona bağlı kanamaları önleyecektir.

Sonuç olarak, ARSA’nın ameliyat öncesi fark edilmesi aorta endovasküler girişim, arkus aort cerrahisi, tiroidektomi ya da servikotorakal cerrahi planlanan hastalarda damar yaralanması ve serebral komplikasyonların önlenmesi açısından önemlidir.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

References

1) Boyacı N, Şen Dokumacı D, Karakaş E, Yıldız S, Cece H, Kocarslan ve ark. Aortik arkın ve dallanma varyasyonlarının çok kesitli bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilmesi. Turk Gogus Kalp Dama 2015;23:51-7.

2) Kau T, Sinzig M, Gasser J, Lesnik G, Rabitsch E, Celedin S, et al. Aortic development and anomalies. Semin Intervent Radiol 2007;24:141-52.

3) Erdal AC, Kır M, Silistreli E, Karabay Ö, Serbest O, Açıkel Ü. Çocukluk çağında semptomatik aberran sağ subklavyan arter: Olgu sunumu. Türkiye Ekopatoloji Dergisi 2004;10:145-8.

4) Ehren H, Wells TR, Landing BH. Association of common origin of the carotid arteries with anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery. Pediatr Pathol 1985;4:59-66.

5) Karacan A, Türkvatan A, Karacan K. Anatomical variations of aortic arch branching: evaluation with computed tomographic angiography. Cardiol Young 2014;24:485-93.

6) Sierra-Galan LM, Shveid-Gerson D, Gomez-Garza G, Rey- Rodriguez A. Double incomplete aortic arch and Kommerell’s Diverticulum as a cause of chronic cough. Arch Cardiol Mex 2015;85:158-60.

7) Polguj M, Chrzanowski Ł, Kasprzak JD, Stefanczyk L, Topol M, Majos A. The aberrant right subclavian artery (arteria lusoria): the morphological and clinical aspects of one of the most important variations--a systematic study of 141 reports. ScientificWorldJournal 2014;2014:292734.