Abstract

The duplication of vena cava inferior (VCI) is a rare congenital anomaly. In general, it does not give any clinical finding. However, it can be important if any operation is required becaues of some reason. In these cases, it is useful to remember that VCI may be dublicated.

Vena kava inferiorun vasküler anomalileri yaygın olmayıp sıklıkla radyolojik veya cerrahi işlemler esnasında tesadüfen tanınırlar. Tanınmalarındaki yetersizlik cerrahi komplikasyonlara ve derin ve trombozlu şahıslarda rekürren pulmoner embolilere yol açabilir. Bilgisayarlı tomografi (CT) ve ultrasonorafi incelemeleri ile kesin teşhisin korulamadığı durumlarda asendan venografi oldukca yardımcıdır.

Case Presentation

30 yaşında erkek hasta yaygın karın ağrısı nedeniyle takibe alınıp ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi (CT) istendi. Hastanın ultrasonografi ve CT tetkikinde, aortanın her iki tarafında yuvarlak yapıların izlenmesi üzerine (Resim 1) inferior vena kava dublikasyonu olabileceği düşünülerek vena kavografi yapılmasına karar verildi. Her iki kasık bölgesinden iliak venlere girilerek venografi gerçekleştirildi. Venografinin değerlendirilmesinde sol renal ven hizasına kadar birbirine paralel seyreden ve eşit çapta iki adet venöz yapı gözlendi (Resim 2). Bu hizada sol tarafdaki vena kavanın sağdaki vena kavaya direkt olanak açıldığı ve daha sonra tek bir damar olarak sağ atriuma döküldüğü tesbit edildi. Herhangi bir renal ven ve böbrek anomalisi saptanmadı. Hastanın fizik muayenesinde herhangi bir vasküler patolojiyi düşündürecek pozitif bulguya rastlanılmadı.

Discussion

Vena kavanın vasküler anomalileri yaygın olmayıp %0.5-3 oranında izlenir [1,2,3]. Vena kavanın vasküler anomalileri arasında inferior vena kavanın vasküler anomalileri arasında inferior vena kavanın dublikasyonu ve transpozisyonu en sık bilinenlerdendir [4].

İVC formasyonu gestasyonun 6. haftasında başlayıp 10. haftasında sonlanır. İVC dublikasyonu embriyolojik olarak sol tarafta yerleşmiş subrakardinal venin regresyonundaki yetersizlikten meydana gelir ve bu da sol renal venin proksimaline kadar uzanan paralel venöz drenaj varlığıyla sonuçlanır [1,5]. Chuang’a göre normal inferior vena kava gelişimi sağ subrakardinal venin açık kalıp soldakinin regresyonuyla olmaktadır (tip B). Bunun tersi durum ise transpoze inferior vena kava ile sonuçlanır (tip C). Her iki subrakardinal venin açıklığının devam etmesi ise inferior vena kavanın dublikasyonunu izah eder (tip B, C) [5]. İVC dublikasyonu veya transpozisyonu varlığında renal ven anomalileri de sık olarak bulunabilir [2].

İVC dublikasyonunun total insidansı %0.2-3’tür. İki tarafdaki vena kavalar eşit ebatta veya biri diğerinden daha geniş olabilir [1]. Çoğu vakada dublike olmuş vena kava sol renal vene boşalır [2]. Bazen de iki vena kava sol renal ven hizasında birleşir ve tek sağ taraflı subraranela vena kava olarak yukarı doğru devam eder [2,3].

Cloacal extrophy ve atnalı böbrek ile birlikte olabileceği tanımlanmıştır [1].

İVC dublikasyonu genelde asemptomatiktir ve laparatomi veya radyolojik işlemler sırasında tesadüfen tanınır [6]. CT de aortanın her iki tarafında yerleşmiş yuvarlak yapıların sol renal venden 4. lumbar vertebraya kadar devamının izlenmesi önemlidir [7]. Otopsi serilerinde daha yüksek oranda bulunurken CT çalışmalarında %0.3-1 arasında izlenmektedir [8]. Bu da CT incelemelerde vena kava inferior dublikasyonunun yanlış değerlendirilerek atlanabileceğini göstermektedir. Abdomen CT’sinde dublike olmuş Vena kava varlığı retroperitoneal adenopati ile karıştırılabilir. Nitekim literatürdeki iki olguda CT görüntüsü metastatik testiküler karsinoma olarak düşünülüp eksplorasyona alınmıştır [9]. Radyolojik olarak İVC dublikasyonu sakküler aort anevrizması, sol pyeloureterik dilatasyon, retroperitoneal kist ve ince barsak loopu olarak da değerlendirilebilir [10]. Sol inferior vena kava gonadal ven şeklinde de yorumlanabilir. Gonadal venin gonadlardan doğup inguinal kanaldan geçmesi ve sol vena kavanın kommen iliak venin devamı olması bu iki ven yapısının ayırt edilmesinde önemlidir [1].

Dublike VC varlığı sol nefrektomi, adrenalektomi, sempatektomi, abdominal aort anevrizması ve üreter cerrahisi sırasında komplikasyonlara yol açabilir [2]. Bu nedenle bu tür cerrahi işlemlerden önce ultrasonografi ve CT incemelemerle bu açıdan iyi bir değerlendirme yapılması ve gerekirse venografi ile teyit edilmesi bu tür komplikasyonları önlemede önemlidir.

İVC duplikasyonlarında tromboembolik hastalık prevalansı tam olarak bilinmemektedir [11]. Pulmoner emboli rekurrenslerine yol açan DVT’lerde İVC’nin interruptionu kaçınılmaz olabilir. Bu amaç için perkutan olarak yerleştirilen greenfield umbrella gibi araçlar kullanılabilir. Ancak İVC’nin transvenöz interruptionundan sonra rekurren pulmoner emboli oranı %5 oranındadır [12]. Kaval anatominin tanınmasındaki yetersizliği İVC filtresi yerleştirildiğinde rekurren pulmoner embolilere yol açtığı bilinmektedir. Bu nedenle İVC için transvenöz interruption uygulamadan önce mutlaka assenden venografi yapılması önerilmektedir [3].

İVC anomalisinden CT veya USG ile şüphelenildiğinde mutlaka venakavagram veya MRI çalışmasıyla teyit edilmelidir [13]. MR teşhiste yardımcıdır. MR başlangıçtan sağ atriuma girene kadarki görüntüyü verir [1].

References

1) Friedland GW, de Vries PA, Murcia MN. Congenital anomalies of the ınferior vena cava: embryogenesis and MR features. Urologic Radiology. 1992; 13:237-248.

2) Shingleton WB, Hutton M, Resnıck MI. Dublication of ınferior vena cava:ıts ımportance in retroperitoneal surgery. Urology. 1994; 43: 113-115.

3) Kouroukis C, Leclerc JR. Pulmoner embolism with dublicated inferior vena cava. Chest. 1996; 109:1111-1113.

4) Rohrer MJ, Cutler BS. Placement of two greenfield filters in a dublicated vena cava. Surgery. 1988; 104:572-574.

5) Cohen SI, Hochsztein P, Cambio ). Dublicated inferior vena cava misinterpreted by computerized tomography as metastatic retroperitoneal testicular tümör. J Urol 1982; 128:389.

6) Giordano JM, Trout HH. Anomalies of the inferior vena cava. J Vasc Surg 1986; 3: 924-928.

7) Chuang VP, Mena CE, Hoskins PA. Congenital anomalies of the ınferior vena cava. review of embryogenesis and presentation of a simplified classification. Br J Radiol 1974; 47: 206.

8) Mayo J, et al. Anomalies of the ınferior vena cava. AJR 1983; 140: 339.

9) Habuchi T, Okagaki T, Arai K. Renal cell carcinoma extending into left side of double ınferior vena cava. Urologyl993; 41:181-184.

10) Tisnado J, Amendola MA, Vines FS. Computed tomography of a double ınferior vena cava: the "double cava" sign. Comput Radiol. 1979; 3: 195.

11) Klimberg I, Wajsman Z. Dublicated ınferior vena cava simulating retroperitoneal lymphadenopathy in a patient with embryonal cell carcinoma of the testicle. J Urol 1986; 136: 678.

12) Senecail B, Lefevre C, Person H,et al. Radiologic anatomy of duplication of the ınferior vena cava:a trap in abdominal imaging-a report of 8 cases. Surg Radiol Anat 1987; 9:151-57.

13) Renius WR, Gutierrez FR. Dublication of the inferior vena cava in tromboembolic disease. Chest. 1986; 90: 916-918.

14) Greenfield LJ, Peyton R, Crute S. Greenfield vena cava filter experience. Arc Surg 1981; 116: 1451-1456.

15) Greenfield LJ. Current ındications for and results of greenfield Filter Placement. J Vasc Surg 1984; 1: 502-504.

16) Royal SA, Callen PW. CT Evaluation of anomalies of the ınferior vena cava and left renal vein. Am J Roentgenol 1979; 132: 759-763.