Abstract

Methods: Forty-seven cases who underwent pleurodesis because of MPE were studied between May 2001 and September 2003. Cases were selected among the ones who had Karnofski performance status equaled to or over 60, symptomatic, expected survival was over one month, and full expantion in lungs was possible. Cases were divided into four groups. LDH, total protein, glucose, cytology were studied in pleural fluid and serum samples. Tube thoracostomy and oxytetracycline (70mg/kg) was applied to Group 1 (n = 16), thoracoscopy and pleural abration was applied to Group 2 (n = 11), thoracoscopy and talc (4 gr) was applied to Group 3 (n = 10), and tube thoracostomy and talc (4 gr) was applied to Group 4 (n = 10). Success rate of pleurodesis was evaluated by chest radiography and/or chest computerized tomography taken after 24 hours, 1 month, 3 months and 6 months.

Results: Thirty-four of the cases were female and 13 was male with mean age 58 ± 12.2 years (ranged 18 to 71 years). Mean Karnofski performance status was 76 ± 7.9. Malignant pleural effusion was diagnosed by thoracoscopic biopsy in 21 (45%) of the cases. The most frequent reason for MPE was found to be breast cancer (40%). Between groups, no significant difference could be found in pleural fluid, serum, pleural fluid/serum values. Duration of tube thoracostomy in Group 3 (4.4 ± 1.8 days) was observed to be shorter than of the other groups and it was statistically significant (p = 0.026). In evaluation of success rate of pleurodesis in groups, success was as 67% in Group 1, 77% in Group 2, 85% in Group 3 and 75% in Group 4. In 28 (59%) cases adverse effects was observed and pain (34%) was the most frequent adverse effect. Reexpansion edema was observed as a serious adverse effect in two cases who underwent thoracoscopy-talc pleurodesis.

Conclusions: Because of the short survival time in MPE, in symptomatic patients pleurodesis is applied as a palliative treatment. In pleurodesis, the selection of the patient and the method to be applied is very important. Today, thoracoscopy is an effective method in diagnosis and treatment of MPE, and talc is an effective sclerosant agent.

Malign plevral effüzyonda hastaların çoğu semptomatiktir ve yaşam beklentisi çok kısadır. Malign plevral effüzyon, kötü bir prognoz işaretidir. Bu hastalarda temel amaçlar nefes darlığı, öksürük ve göğüs ağrısı gibi semptomların giderilmesi ve plevral effüzyonun tekrarını önleyerek yaşam konforunun arttırılmasıdır. Bu amaçla plevral sıvının drenajını takiben plevral kavitenin obliterasyonunu sağlayacak yöntemler kullanılır. Başlıca tedavi yöntemleri kimyasal plörodezis, küçük çaplı kateter ile devamlı drenaj, plöroperitoniyal şant, torakoskopi veya torakotomi ile plörektomi ve plevral abrazyondur [3,4,7].

Bu çalışmada malign plevral effüzyon tedavisinde kliniğimizde uygulanan farklı plörodezis yöntemlerinin uygulanışı prospektif bir çalışma ile sunularak etkinlikleri ve sonuçların tartışılması amaçlanmıştır.

Methods

Çalışmaya alınma kriterleri:

Results

Tablo 2. Olguların demografik özellikleri.

Olguların 26’sında (%55) MPE’ye neden olan etiyoloji perkütan plevra biyopsisi ile saptanırken, 21 olguda tanı torakoskopik biyopsi ile konuldu. En sık MPE nedeninin meme kanseri (n = 17; %40) olduğu görüldü (Tablo 3). Plevral sıvıların sitopatolojik incelemesinde sadece 9 olguda (%19) malignite saptanabilirken, 38 olguda sitopatolojik değerlendirmeyle tanıya ulaşılamadı.

Tablo 3. Malign plevral effüzyon nedenleri.

Primer tümör ile MPE oluşması arasında geçen en uzun ortalama süre meme kanserinde (57 ay) olduğu görüldü. Bu süre akciğer adeno kanserde 2 ay, akciğer yassı epitel hücreli kanserde 9 ay, over kanserinde 15 ay olarak tespit edildi (Tablo 4)

Tablo 4. Primer tümör ve MPE arasında geçen ortalama süre.

Olguların 7’sinde (%15) malign plevral effüzyonun bilateral olduğu tespit edildi. Bu olguların 4’ünde primer tümör meme kanseri idi.

Gruplar arasında plevral sıvı LDH (p = 0.240), serum LDH (p = 0.170), PS/serum LDH (p = 0.129) değerleri bakımından istatistiksel olarak önemli bir fark tespit edilmedi (Tablo 5).

Tablo 5. Plevral sıvı ve serum LDH değerleri.

Gruplar arasında plevral sıvı total protein (p = 0.696), serum total protein (p = 0.361), PS/serum total protein (p = 0.691) değerleri bakımından istatiksel olarak önemli bir fark tespit edilmedi (Tablo 6).

Tablo 6. Plevral sıvı ve serum total protein değerleri.

Gruplar arasında plevral sıvı glukoz (p = 0.524) değerleri bakımından istatiksel olarak önemli bir fark tespit edilmedi. Plevral sıvı glukoz değeri olguların 4’ünde (%8.5) 60 mg/dL’nin altında olduğu görüldü. Bu olgularda ortalama sağ kalım süresi 2.2 ay iken, plevral sıvı glukozunun 60 mg/dL’nin üzerinde olduğu olgularda 7.1 ay bulundu (Tablo 7).

Tablo 7. Plevral sıvı glukoz değerleri.

Göğüs tüpü süresi Grup 3’te (4.4 ± 1.8 gün; 3-8 gün) diğer gruplara göre daha kısa olduğu tespit edildi, bu süre istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p = 0.026) (Tablo 8).

Tablo 8. Göğüs tüpü süreleri.

Gruplarda plörodezise cevabın değerlendirilmesinde tam cevap Grup 1’de %67, Grup 2’de %77, Grup 3’te %85, Grup 4’te %74 olarak bulundu. Başarı oranları açısından gruplar arasında istatistiksel olarak önemli farklılık tespit edilmedi (p > 0.05) (Tablo 9).

Tablo 9. Gruplarda plörodezise cevap.

Torakoskopi-talk ve torakoskopi-abrazyon uyguladığımız olguların hiçbirinde plörodezis tekrarına ihtiyaç duyulmadı. Tüp torakostomi-oksitetrasiklin uygulanan akciğer adeno kanserli bir olgumuzda plörodezise yanıt alınamadığından işlem tekrarlandı. Tüp torakostomi-talk uyguladığımız bir olguda plörodezis işlemi tekrarlandı.

Tüm olgular göz önüne alındığında 28 olguda (%59) plörodezis sonrası yan etki görüldü. En sık rastlanan yan etkinin 16 olguda (%34) ağrı olduğu tespit edildi. Ağrı grupların hepsinde görüldü ve tümü analjezik tedaviye cevap verdi. İki olguda (%4) re-ekspansiyon ödemi görüldü, bu olgular torakoskopi-talk uygulanan grupta idi. Bir olguda 4 gün, diğer olguda 2 gün postoperatif mekanik ventilatör desteğine ihtiyaç duyuldu ve olguların ikisi de ekstübe edilerek taburcu edildi. Gruplar arasında yan etki açısından istatistiksel olarak önemli bir fark görülmedi (p > 0.05) (Tablo 10). Torakoskopi uygulanan bir malign mezotelyomalı olguda port yerinde tümör ekimi saptandı ve palyatif olarak radyoterapi uygulandı.

Tablo 10. Gruplarda görülen yan etkiler.

Discussion

Burgess ve arkadaşları [10] yayınladıkları 393 olguluk bir çalışmada Light kriterlerinin %98 sensitivite, %83 spesifite ile transüda-eksüda ayrımını sağladığını belirtmişlerdir. Olgularımızın tümünde, Light kriterleri transüda-eksüda ayrımında duyarlıydı ve tanısal girişimler bu şekilde planlandı. Eksüdatif plevral effüzyonda torasentez ile alınan sıvının biyokimyasal, bakteriyolojik, sitolojik ve diğer labarotuvar tetkikleri ile tanı konulmaya çalışılır. Bununla birlikte, kesin tanı ve histopatolojik tanıya genellikle invaziv tanı yöntemleri ile ulaşılmaktadır [11,12]. Bu invaziv tanı yöntemleri perkütan plevra biyopsisi, torakoskopi ve torakotomi gibi girişimlerdir. Malign plevral effüzyonlarda plevra sıvısının sitopatolojik incelenmesinde tanı oranı %50-90’dır. Perkütan plevra biyopsisi, MPE’de %30-60 arasında değişen bir tanı değeri taşımaktadır. Torakoskopi ve açık plevra biyopsisi altın standart olmakla birlikte invaziv bir tekniktir ve ancak konvansiyonel yöntemlerle tanı konulamayan olgularda önerilmektedir [7,13,14].

Kliniğimizde eksüdatif plevral effüzyonların etiyolojik araştırmasında plevra biyopsisi ve torakoskopi en sık kullanılan invaziv tanı yöntemleridir [3]. Çalışmamıza dahil edilen 47 olgunun 26’sında (%55) MPE’ye neden olan etiyoloji perkütan plevra biyopsisi ile tespit edildi, tanı konulamayan 21 olguya torakoskopik biyopsi uygulandı ve tümünde tanıya ulaşıldı. Plevral sıvıların sitopatolojik incelemesinde sadece 9 olguda (%19) malignite teyit edilebildi.

Tüm neoplastik hastalıklarda plevra tutulabilir ve MPE görülebilir. Plevra metastazları, en sık tümör embolilerinin viseral plevrayı tutması ve komşuluk yoluyla paryetal plevraya yayılması ile oluşur. Malign plevral effüzyonların yaklaşık yarısının nedeni akciğer kanseridir. İkinci en sık neden meme kanseridir. Lenfoma, over ve gastrointestinal sistem kanserleri de sık saptanan nedenler arasında yer alırken, coğrafya özelliklerine bağlı olarak malign mezotelyoma ikinci sıraya çıkabilir [3-6]. Olgularımız arasında en sık MPE nedeninin meme kanseri (%40) olduğu tespit edildi. Akciğer kanseri (%31) ikinci sıklıkta bulunmaktaydı.

Eksüdatif pleural effüzyonlarda plevral inflamasyon ve lenfatik drenajın bozulmasına bağlı olarak plevral boşlukta total protein oranında artış izlenir. Plevral sıvıdaki LDH düzeyi plevral inflamasyonun derecesini göstermektedir [3,11]. Gruplar arasında plevral sıvı LDH ve total protein değerleri açısından istatistiksel olarak önemli bir fark tespit edilmedi.

Plevra sıvısında glukozun düşük bulunması tümör aktivitesini ve büyük tümör kitlesinin varlığını gösterir. Sanchez ve arkadaşları [15], plevral sıvıda glukozun 60 mg/dL’in altında olan olgularda 1.9 ay, üstünde olan olgularda 5.7 ay sağ kalım bildirilmiştir. Çalışmamızda plevral sıvı glukoz değeri 60 mg/dL’nin altında 4 olgu (%8.5) tespit edildi. Bu olguların ikisinde plörodezise tam cevap, ikisinde kısmi cevap alındı. Yine bu olgularda ortalama sağ kalım süresi 2.1 ay iken, diğer olgularda 7.1 ay olarak bulundu.

Kötü prognoz göstergesi olan MPE’de tedavi palyatiftir, amaç nefes darlığını ortadan kaldırmaktır [3,4,7]. Tedavi yaklaşımını semptomlar, hastanın performans durumu, beklenen yaşam süresi belirler. Malign plevral effüzyonda tedavi seçenekleri asemptomatik olgularda izlemden, tekrarlayan torasentez, torakoskopi ve plörektomiye kadar giden bir yol izlenir. Malign plevral effüzyonlu hastalarda tek başına torasentez veya göğüs tüpü drenajı ile tedavi mümkün değildir. Bu hastaların %80’ninden fazlasında plevral effüzyon kısa sürede tekrarlar [4,7]. Kliniğimizde torasentezi tanı amacıyla kullanmaktayız, MPE tedavisinde uygulamamaktayız.

Malign plevral effüzyonda en sık uygulanan tedavi yöntemi plörodezistir. Plevral yapışıklık, plevral boşluğa verilen sklerozan ajanın yaptığı iritasyon ile sağlanır. İdeal sklerozan ajanın yüksek etkinlik oranına sahip olması, ucuz olması, önemli yan etkilerinin olmaması ve kolay uygulanabilir olması gereklidir [4,7]. Talk bu özelliklere sahip olduğundan oldukça sık kullanılmaktadır. Talk, aerosol, toz ve sıvı şeklinde uygulanabilir. Kliniğimizde, Karnofski performans durumu 60 ve üzerinde olan olgularda torakoskopik yol ile talk uygulanmaktadır. Walker-Renard ve arkadaşları [16] metanalizinde, MPE’lu 1168 olgunun 752’sinde (%64) tam yanıt elde etmişlerdir. Tam cevap oranı antineoplastik ajanlarla %44, antineoplastik olmayan ilaçlarla (doksisiklin, tetrasiklin) %75, talk ile %93 olarak bildirilmiştir. Var olan sklerozan ajanlar arasında talk en uygun ajan olarak gözükmektedir. Çalışmamızda sklerozan ajan olarak talk, oksitetrasiklin ve torakoskopik yolla plevral abrazyon uygulandı. Gruplar arasında başarı oranları açısından istatistiksel olarak önemli bir fark görülmedi.

Torakoskopinin tedavi amaçlı olarak en sık kullanım alanı plörodezis uygulamasıdır. Tüm plevral boşluğun görülerek plörodezis için kullanılan ajanın homojen olarak dağılmasının sağlanması torakoskopik plörodezisin önemli bir avantajıdır [16,17]. Olgularımızda torakoskopik yöntem ile uyguladığımız talkı püskürtme yoluyla uyguladık. Bu şekilde talkın tüm plevral yüzeye eşit şekilde dağılması sağlandı. Halihazırda Amerika Birleşik Devletleri’nde her iki yöntemi karşılaştıran bir CALGB (Cancer and Leukemia Group B) çalışması devam etmektedir ve ilk sonuçlar ikisi arasında bir fark olmadığını göstermektedir [7]. Plörodezis amacıyla kullanılan sklerozan maddelere bağlı en sık görülen yan etki göğüs ağrısı (%7-15) ve ateştir (%10-30). Talk uygulanmasından sonra ateş genellikle 4-12 saat arasında başlar ve 72 saate kadar uzayabilir [3,4,16]. Olgularımızın 28’inde (%59) yan etkiye rastlandı, tespit edilen en sık yan etki ağrıydı (%34), olguların tümünde analjezik tedaviye yanıt alındı. Ateş olguların 9’unda (%19) tespit edildi. Yan etki açısından gruplar arasında istatiksel olarak önemli bir fark tespit edilmedi.

İki taraflı plevral effüzyonlarda plörodezis öncelikle sıvının çok olduğu tarafa yapılmalıdır. İki tarafa eş zamanlı uygulama akciğer ödemi riski yüzünden tavsiye edilmemektedir [14]. Olgularımızın 7’sinde (%15) bilateral MPE tespit edilmiştir ve girişim ilk olarak fazla olan tarafa yapılmıştır.

Talk uygulanmasında bildirilen en ciddi yan etki akut solunum yetersizliğidir. Bunun nedenleri re-ekspansiyon ödemi gelişmesi, bakteriyel kontaminasyona bağlı sepsis, ağır premedikasyon, terminal dönemdeki hastalar, pulmoner emboli, kardiyak aritmi ve erişkinin sıkıntılı solunum sendromu (ARDS) [3,7]. Erişkinin sıkıntılı solunum sendromu (ARDS) seyrek görülse de fatal bir komplikasyondur. Gelişme riskinin doza bağlı olduğu, 5 gr’dan fazla talk kullanılmaması ve aynı seansta bilateral uygulanmaması gerektiği bildirilmektedir. Özellikle lenfanjitik tümör tutulumu olan hastalarda daha sık olabileceği öne sürülmüştür [3,4,18]. Torakoskopi esnasında plevral sıvının hızla boşaltılmasına bağlı olarak re-ekspansiyon ödemi gelişebilir (%0.3). Campos ve arkadaşları [19] torakoskopi ile talk uyguladıkları MPE’lu olgularda önemli yan etkinin ARDS (%1.3) ve re-ekspansiyon ödemi (%2.2) olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda torakoskopi-talk (4 gr) uygulanan iki olguda (%20) re-ekspansiyon ödemi gelişti. Olguların birinde 4 gün, diğerinde 2 gün mekanik ventilatör desteğine ihtiyaç duyuldu, olgular ekstübasyon sonrası salah ile taburcu edildi.

Torakoskopi başlangıçta tanısal amaçlı bir teknik olarak geliştirildiyse de tedavi amaçlı kullanımı giderek artmaktadır. Bu minimal invaziv yaklaşım, daha az cerrahi travma, postoperatif ağrı ve buna ilişkin morbidite ile solunum fonksiyonlarını korumaktadır. Bu gerçek kendisini komplikasyonlarda, hastanede kalış süresinde ve yoğun bakım gereksiniminde azalma ile göstermektedir. Malign plevral effüzyonda torakoskopi uygulanmasındaki en önemli kriter uygun hasta seçimidir [20-22].

Literatürde, 2416 olguluk seride %6 oranında komplikasyon görülmüştür. Bu serideki komplikasyonların %55’lik bir bölümünü cilt altı amfizemi ve pnömotoraks oluşturmuştur, bu da postoperatif yetersiz drenaja bağlıdır. Diğer bir komplikasyon kanamadır (%2.8). Torakoskopiye bağlı mortalite oranı oldukça düşüktür (%0.1) [18,19]. Çalışmamızda torakoskopi uygulanan 21 olguda morbidite ve mortaliteye rastlanmadı.

Malign plevral effüzyon tedavisinde bazı zorluklar vardır. Bu hastalarda yaşam beklentisi çok kısadır. Hastaların %54’ü ilk bir ayda, % 84’ü ilk altı ay içersinde kaybedilir [1,4,7,23]. Olgularımızın 12’si (%25) ilk üç ay içersinde, 26’sı (%55) ilk altı ay içersinde primer hastalığın progresyonuna bağlı olarak kaybedilmiştir. Bu kalan sürede hastanın nefes darlığının önlenmesi temel amaçtır. En etkin yol ve en etkin ajan kullanılarak plörodezis yapılmalıdır. Plörodezis amacıyla uygulanan tüp torakostomide göğüs tüpü en kısa sürede çekilmelidir. Göğüs tüpü süreleri, torakoskopi-talk uygulanan olgularda 5.3 ± 0.2 gün, tüp torakostomi-oksitetrasiklin uygulanan olgularda 6.5 ± 2.1 gün olarak bildirilmiştir [16]. Çalışmamızda göğüs tüpü süreleri Grup 1’de 8.1 ± 4.3 gün, Grup 2’de 5.5 ± 2.1 gün, Grup 3’te 4.4 ± 1.8 gün, Grup 4’te 6.0 ± 2.9 gün olarak tespit edildi. Grup 3’te ortalama göğüs tüpü süresi diğer gruplara göre istatistiksel olarak farklı bulundu.

Hapsolmuş akciğer ve plörodezis uygulamasının başarısız olduğu olgularda plöroperitoniyal şant ve plörektomi uygulanabilir. Ancak şant tıkanması, enfeksiyon, tümörün yayılması gibi komplikasyonlar önemli engellerdir [24]. Çalışmaya dahil etmediğimiz iki MPE’lu olguya plöroperitoniyal şant uyguladık ve olumlu sonuçlar elde ettik. Literatürde, plörektomi uygulanan olgularda yüksek morbidite ve mortalite bildirilmiştir [4,7]. Kliniğimizde uygulanan plörodezis yöntemleri ile MPE’nun palyasyonu başarıyla sağlanabildiğinden plörektomi tercih edilmemektedir.

Sonuç olarak; kötü prognoz göstergesi olan MPE’du tedavi palyatiftir, amaç sağ kalım süresi kısa olan hastada nefes darlığını ortadan kaldırmaktır. Semptomatik MPE’lu olgularda plörodezis uygulanmalıdır. Plörodezis işleminde hasta ve uygulanacak yöntemin seçimi oldukça önemlidir. Uygun vakalarda torakoskopi, MPE’nun tanı ve tedavisinde günümüzde tercih edilen etkin bir yöntemdir. Günümüzde plörodezisde en etkili sklerozan talktır. Plörodezis amacıyla kullanılan ajanlara bağlı gelişen en sık yan etki ağrı ve ateştir. Talka bağlı ciddi yan etkilere (ARDS, re-ekspansiyon ödemi) nadiren rastlanılabilir. Ciddi yan etkilere neden olabilen talkın yerine sklerozan ajan araştırmaları gereklidir.

References

1) Tattersall MHN. Management of malignant pleural effusions. Thorax 1990:45;81-2.

2) Anderson C, Philpott GW. The treatment of malignant pleural effusions. Cancer 1974:33;916-22.

3) Sahn SA. Malignant pleural effusion. In: Shields TW, LoCicero III J, Ponn RB, eds. General Thoracic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2000:795-804.

4) Antunes G, Neville E, Duffy J, Ali N. On behalf of the BTS Pleural Disease Group, asubgroup of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax 2003;58:29-38.

5) Sahn SA. Pleural diseases related to metastatic malignancies. Eur Respir J 1997;10:1907-13.

6) Arbak P, Karacan Ö, Erden F. 1990-1994 yılları arasında izlenen plevral sıvılı olguların özellikleri. Tüberküloz ve Toraks 1998:46:256-63.

7) American Thoracic Society. Management of malign pleural effusion. Am J Respir Crit Care Med 2000:162;1987-2001.

8) Karnofski DA. Cited by Haskell CM, ed. Cancer Treatment. Philadelphia: Saunders, 1985:190-3.

9) Light RW, MacGregor I, Luchsinger PC, Ball WC Jr. Pleural effusion: The diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med 1972;77:507-13.

10) Burgess L, Maritz F, Taljaard F. Comparative analysis of the biochemical parameters used to distinguish between pleural transudates and exudates. Chest 1995;107:1604-9.

11) Sahn SA. Malignant pleural effusions. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, eds. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. New York: McGraw-Hill, 1998:1429-38.

12) Marel M, Stastny B, Melinova L, Svandova E, Light RW. Diagnosis of pleural effusions: Experience with clinical studies, 1986 to 1990. Chest 1995;107:1598-603.

13) Light RW. Malignant pleural effusions. In: Light RW, ed. Pleural Disease. Philadelphia: Williams&Wilkins, 1995:94-116.

14) Rush VW. Pleural effusion: Benign and malignant. In: Pearson FG, Deslauriers J, Giensberg RJ, eds. Thoracic Surgery. New York: Churchill-Livingstone, 2001:1157-70.

15) Sanchez-Armengol A, Rodriguez-Pandero F. Survival and talc pleurodesis in metastatic pleural carcinoma, revisted. Chest 1993:104;1482-5.

16) Walker-Renard PB, Vaughan LM, Sahn SA. Chemical pleurodesis for malignant pleural effusions. Ann Intern Med 1994:120;56-64.

17) Colt H. Thoracoscopy. A prospective study of safety and outcome. Chest 1995:108;324-9.

18) Lewis JW. Thoracoscopy in the diagnosis and treatment of pleural and parenchymal lung diseases. In: Wang KP, ed. Biopsy Techniques in Pulmonary Disorders. New York: Raven Press, 1989:117-33.

19) Campos JRM, Vargas FS, Werebe EC, et al. Thoracoscopy talc poudrage. A 15-year experience. Chest 2001;119:801-6.

20) Lin CJ, Landreneau RJ. Instruments and techniques of video-assisted thoracic surgery. In: Shields TW, LoCicero III J, Ponn RB, eds. General Thoracic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2000:439-53.

21) Hazelrigg SR, Nunchuck S, Lo Cicero J. Video assisted thoracic surgery group data. Ann Thorac Surg 1993:56;1039-44.

22) Light RW. Thoracoscopy. In: Light RW, ed. Pleural Disease. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2001:391-7.

23) Heffner JE, Standerfer RJ, Torstveit J, Unruh L. Clinical efficacy of doxycycline for pleurodesis. Chest 1994;105:1743-7.

24) Putnam JB, Garret LW, Swisher SG, et al. Outpatient management of malignant pleural effusion by a chronic indwelling pleural catheter. Ann Thorac Surg 2000;69:369-75.