Abstract

Thoracic outlet syndrome (TOS) is a complex of the symptoms which are related with neurovascular compression in the thoracic outlet area. The manage ment of the TOS are achieved by conservative or non- operative methods such as physiotherapy and/or surgical interventions. We reviwed the patients who were managed surgically because of TOS. in our department, we managed surgically twenty-eight patients with TOS in the last ten years. The causes of the compression were the soft tissue structures in the cases (37.7 %), and the osseous structures in 18 cases (64.3 %), The compression of the brachial plexus was noted in the rate of 85.7 percent. The vascular complications of the TOS were arterial thrombosis or thromboembolism, venous thrombosis, and Ray- naud’ s phenomenon (14.3 %). Paresthesia (100 %) and pain (67.8 %) were the clinic manifestations which were noted frequently. The supraclavicular approach was used in the involvement of the upper brachial plexus C5-7 (57 %), and the transaxillary one was used in the lesions of lower brachial plexus (i.e, C8-11) or in the compression of the osseous structures (42.9 %). Postoperative complications were incisional hematoma (3.5 %), transient power loss (3.5 %) and causalgia (3.5 %). The postoperative results were good in 32.1 %, fair in 57.2 % and poor 10.7 %, Recurrent TOS developed in two cases (7 %), and was noted pseudorecurrence in one case. The management of the TOS is surgical one in the selected cases, and improvement is over the rate of 80 %.

TOS subclavian damarların ve brakiyal plek- süsün "servikoaksiller kanalı" geçerken çeşitli nedenlerle kompresyona uğraması sonucu oluşan nörojenik ve/veya vasküler semptom- ların oluşturduğu sendromların ortak adıdır. Genel popülasyonda % 8 civarında görülür [1]. Etyolojik nedenlerin başında osseöz patolojiler gelir. Semptomların başlaması sıklıkla 3.-4. dekadlardadır. Pubertedan önce ve 50 yaşın üzerinde nadirdir. Hastalık kadınlarda erkek- lere göre üç kez daha fazla görülür. Hastaların yaklaşık %95’ inde nörojenik tutulum söz konusudur. Çok nadir görülen vasküler lezyonların büyük çoğunluğunu venöz patolojiler teşkil eder [2]. Semptomlar, sıklıkla spontan olarak, travma veya servikal bölgenin cerrahi girişimleri sonrasında görülür.
Kompresyon tanısı iyi bir anemnez ve fizik muayene ile konur. Ancak tüm hastaların olası tanılar yönünden değerlendirilmesi gerekir.
TOS’ lu hastaların büyük çoğunluğu konservatif tedavi ile başarıyla tedavi edilir. Cerrahi girişime, kompresyona bağlı komplikasyon- ların varlığında, tolere edilemeyen ağrı ve ulnar sinir ileti hızının (UNCV) 60 m/sn nin altında olması durumunda başvurulur.

Methods

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs ve Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalında 1987- 1997 yılları arasında, TOS tanısıyla 28 hasta cerrahi olarak tedavi edildi.
En genç olgu 27, en yaşlı olgu 45 yaşında olup yaş ortalaması 33.4 idi. Fizik muayene ve kom- presyon testleri sonrası TOS ön tanısı ile hospi- talize edilen tüm olgulara iki yönlü servikal grafi ve PA toraks grafisi istendi. Nörojenik bası düşünüldüğünde elcktromiyografi (EMG), UNCV ve venöz ve/veya arteriyel patoloji düşünülen olgulara Doppler ultrasonografî (US), venografi veya arteriografik tetkik yapıl- dı. Magnetik rezonans görüntüleme yöntemi (MRI) son üç olguda kullanıldı.
Klinik evreleme elevasyonda parestezi ve/veya ağrı, komplikasyonların varlığı ve UNCV ölçümlerine göre yapıldı. Buna göre elevasyon- la kolda yorgunluk ve parastezi oluşması "Evre I", bunlara ilave ağrının bulunuşu "Evre II" ve tolere edilemeyen ağrı, günlük aktivitenin bozulması, komplikasyonların varlığı veya UNCV’nın 60 m/sn’ nin altında olması Evre III olarak değerlendirildi.
Tolere edilemeyen ağrı, ilerleyici ve önemli fonksiyon kaybı, kompresyona ait komplikas- yonların varlığı ve UNCV’ ı 60 m/sn’nin altında olan olgulara cerrahi girişim planlandı. Preo- peratif dönemde elde edilen verilere göre üst pleksüs kompresyonu kanısına varılanlara supraklaviküler, osseöz yapılarla ilgili veya alt pleksüs kompresyonu bulunanlara transaksiller girişimler tercih edildi.
Supraklaviküler yaklaşımda skalenektomi (total veya parsiyel), varsa servikal kosta ve 7. servikal vertebranın (C7) uzamış transvers proçesinin eksizyonu yapıldı. Transaksiller girişimle birinci kosta eksizyonu, skalenotomi, varsa servikal kosta eksizyonu veya C7 uzamış transvers proçesi eksize edildi. Fibröz oluşum- lar bulunduğunda bunların rezeksiyonu yapıldı. Postoperatif dönemde medikal tedavi ve mutlak istirahat uygulandı. On gün sonra fizik tedavi planlandı. Olguların normal aktivi- telerine dönmelerine bir ay sonra izin verildi. Postoperatif bir aylık dönemden sonra semp- tomlarda tam düzelme varsa şifa, semptomlar- da % 50-100 iyileşme gösterenler başarılı ve % 50’ nin altında iyileşme ise başarısız olarak kabul edildi.

Results

Parastezi tüm olgularda ve ağrı olguların % 67.8 (19 olgu)’da gözlendi. Müsküler atrofi altı olguda mevcuttu. Adson testi (onaltı olguda) ve efor testi tüm olgularda pozitif bulundu. EMG incelemede UNCV’ ı 48-62 m/sn arasında değişiyordu. EMG de iki olguda C-5-7’ye ait üst pleksüs kompresyonuna alt bulgular saptandı. Servikal grafide 12 olguda servikal kosta (dördünde bilateral), iki olguda C7 vertebranın uzamış transvers proçesi ve üç olguda klaviku- la patolojisi (birinde düz klaviküla, diğerlerinde kırığa bağlı anormal kallus teşekkülü) saptandı. Dokuz olguda radyolojik bir patoloji saptanmadı. Semptomların başla- ması ile kesin tanı konulması arasında yaklaşık 1-5 yıllık bir süreç geçmişti. Hastalarda nöro- vasküler basıya neden olan osseoz ve yumuşak dokuya ait patolojiler Tablo l’ de görülmektedir. İki olguda nörovasküler kompresyon nedeni posttravmatik dönemde klaviküla kırığına bağlı anormal kallus teşekkülü idi.
Sol üst ekstremitede aksiller ve distal arter nabızları palpe edilemeyen bir olgunun arteri- yografik tetkikinde subklaviyan ve aksiller arterde tromboz ve servikal grafisinde bilateral servikal kosta gözlendi. Bir başka olguda sağ üst ekstremitede axiller bölgeden parmaklara kadar ödem, mor-siyanotik renk değişikliği ve hassasiyet dikkati çekti. Venografik incelemede aksiller-subklaviyan venlerin tromboze olduğu görüldü. Bu olguya medikal tedavi (urokinaz ve heparin, düşük moleküllü dekstran (rheoma- crodex), ekstremite elevasyonu ve antienflema- tuvar tedavi) ve daha sonra dekompresif girişim uygulandı. Bu, trombektomiyle birlikte yaptığımız birinci kaburga rezeksiyonundan ibaretti.
Bir olgu elinde ani başlayan ağrı ile beraberinde parmak dibinde hemorajik odaklar ve ekimotik renk değişikliğinden (splinter emboli) şikayet çiydi. Raynaud fenomeni bir olguda gözlendi.
Olguların altısı "Evre II" ve 22’si "Evre III" döneminde idi (Tablo 2). Onaltı olguya transak- siller, sekiz olguya supraklaviküler yaklaşımda bulunuldu. Tablo 3’ de operatif yaklaşım şekil- leri ve yapılan dekompresyonlar gösterilmiştir.
Postoperatif dönemde bir olguda inzisyonal hematom ve bir olguda geçici Horner sendro- mu ve bir olguda kozalji gözlendi. Ortalama hospitalizyon süresi 6 gündü. Dokuz olguda şifa (% 32.1), onaltı olguda iyileşme (% 57.2) gözlenirken üç olgunun semptomlarında % 50’ nin altında düzelme saptandı (% 10.7). İki ol- guda rekürrens gelişti ve bir olguda psödo- rekürrens gözlendi.

Discussion

TOS’ unda etyolojik nedenler çok çeşitlidir. Kon jenital fibromüsküler ve osseöz anomaliler sık görülen nedenleri teşkil eder. Semptomlar sıklıkla boyun cerrahisi/ travma sonucu veya spontan olarak başlar. Tanı konulmadan yak- laşık iki yıl önce semptomların varlığı dikkati çeker. TOS’ da kompesyon tanısı iyi bir anem nez ve fizik muayene ile konabilir.
Hastaların % 95’ inde nörojenik tutulum görülür. Nörojenik tutulumda bası nedeni çoğunlukla osseöz anomalilerle ilgilidir. Ancak bazen skalen adaleler bir demet şeklinde birinci kostaya yönlenirken brakiyal pleksüsü penetre edebilirler. Skalenektomi (total) yaptığımız bir hastamızda kompresyon nedeni anterior skalen adalesinin pleksüsü penetre etmesiydi.
Vasküler patolojiler (venöz basılanma yaklaşık % 4 ve arteriyel kompresyona bağlı olanlar % l oranlarında) düşük oranlarda görülür [2]. An- cak tedavisiz bırakılırsa uzvun hayatiyetini teh- dit eder. Hastalarımızın dördünde vasküler patoloji gözlenmiştir. Bu olguların birinde akut arteriyel ebolizm ("splinter emboli") bir başka olguda aksiller-subklaviyan ven trombozu tes pit edilmiştir.
Tüm hastaların olası tanılar yönünden değerlendirilmesi, gereksiz veya uygun olmay- an cerrahi girişimlerden kaçınılması gerekir. Bu amaçla rutin servikal grafide görülemeyen fibröz bandların ve diğer yumuşak doku strüktürlerinin varlığı en iyi magnetik rezonans görüntüleme (MRI) ile anlaşılabilir [3]. Biz üç hastamızda fibröz bandların varlığını MRI ile dördünü operasyon esnasında belirledik. Her hasta öncelikle konservatif tedaviye alınır. Hafif semptomlu hastaların çoğu bu tedaviye cevap verir. Orta derecede veya ciddi tutulumu olan hastalar konservatif tedaviye cevap ver mez. Bu takdirde en effektif sonuç cerrahi girişimle tüm toraks çıkımının dekompesyonu ile sağlanır. Dekompresyon işlemi birinci kosta ve diğer kemik anomalilerin, fibröz band ve an terior skalen adalesinin divizyonu veya rezek- siyonu ile yapılır [1,2,4].
Sanders ve Urschel transaksiller (TA) yak- laşımla birinci kostanın daha kolay ve daha ko lay ve daha emniyetli bir şekilde çıkarı labileceğini, girişimin kolay ve emniyetli olduğunu vurgulamışlardır [1,5]. Aynı görüşü savunan Roos ve Razzuk da bu yaklaşımın ideal olduğunu ve başarılı sonuçların, anatomi ve tekniğe aşina, deneyimli cerrahlarla alınabileceğini belirtmektedirler [1,[4].
Buna karşın bazı otörler de supraklaviküler girişimle brakiyal pleksüsün ekspojurunun daha iyi sağlanabileceğini dolayısiyle primer veya sekonder yaklaşımlarda gerek yumuşak doku ve gerekse osseöz anomalilerinin gideril mesinde etkili olduğunu savunmaktadırlar [6, 7]. Literatür verilerine göre primer dekompresif girişimlerin başarılı oranları; supraklaviküler yaklaşımda % 80-85 (6), TA girişimde % 80-93 civarında bildirilmiştir [1,2]. Serimizde endi- kasyon durumlarına göre iki cerrahi girişim de uygulanmış, % 89.2 başarılı sonuç alınmıştır. Yumuşak doku lezyonlarında, pekçok otör de kompresyon için yalnızca parsiyel skalenekto miyi tercih etmekte, sonuçlarının daha iyi ve komplikasyonlarının birinci kosta rezeksiyonuna göre daha az olduğunu vurgulamaktadırlar [6,7,8]. Ancak Roos [4], parsiyel skalenekto miye giden hastaların % 19’ unda rekürrens gözlerken, birinci kosta rezeksiyonundan sonra bu oranın % 5 olduğunu, Urschell ve Razzuk’ da [2] skalenektominin yüksek yetmezlik oran- ları nedeniyle yalnızca üst pleksüs bası varsa yararlı olacağını kabul etmektedirler.
TOS için yapılan tüm dekompresif girişimlerde görülen komplikasyonlar, uzun torasik sinir injürisi, pnömotoraks, interkostobrakial nöro pati, arter ve vene ait hemorajilerdir. Bunlar içinde pnömotoraks en yaygın komplikasyon olup vaka raporlarında % 10 oranında görülür [2]. Vakalarımızda görülen komplikasyonlar insizyonal hematom, geçici kuvvet kaybı ve kozaljiydi. Rekürrens oranları % 15 - 20 civarında bildirilmiştir [5,8], Nedeni yetersiz dekompresyon veya skar dokusunun pleksüsü basılamasıdır. Böyle hatalardan sakınmak için preoperatif iyi bir değerlendirme yapmak gere kir. Özellikle servikal grafide nonopak olduğu için görülmeyen fibröz bandların ve yumuşak doku anomalilerinin operasyon esnasında iyi değerlendirilmesi zorunludur. Bizim olguları mızın üçünde (% 10.7) rekürrens gelişmiş ve birinde de (% 3.6) psödorekürrens gözlenmiştir.
Rekürrens durumunda öncelikle konservatif te- davi düşünülür. Semptomlarda kötüleşme veya devamlı semptomlar ikinci bir operasyon ge- rektirir. Reoperasyonda skar nedeni ile dissek siyon güçlükle yapılır. Bu nedenle plevral açılma, lenfatik kaçak, Horner sendromu, larin- geal sinir injürisi gibi komplikasyonlar sıklıkla görülebilir. Bu sebeple ikinci operasyonun başarısı % 70-75 düzeyindedir [5].
Reoperasyon için supraklaviküler ve TA giri- şime bir alternatifte brakiyal pleksüs ve sinir köklerinin daha iyi ekspojuruna imkan veren ve nörovasküler injuri riskini azaltan yüksek posterior torakoplasti yaklaşımıdır [1,2,9]. Bu girişimin tek sakıncası tam bir dekompresyon için aşırı adale dokusunun divizyonu gerektir- mesidir. Bu nedenle bazı cerrahlar tarafından uygun görülmemektedir [6,7].
TOS’nun nörovasküler önemli komplikasyon- larından birisi de Raynaud fenomenidir. Genel- likle dekompresif cerrahi girişimden sonra bu sendromda düzelme gözlenebilir. Bazan da minör bir Raynaud fenomeninde dekompresif girişimle birlikte yapılan periarteriyel sempa tektomi genellikle semptomlarda iyileşmeye neden olur [9]. Ancak ciddi semptomların varlığında torakal sempatektomi gerekli olur. Bu girişim için değişik yaklaşımlar önerilmek tedir [1,2].
Günümüzde video yardımlı torakoskopik girişimle (VATS) torakal sempatektomi daha popülerdir [9]. Bu yolla derin lojdaki anatomik strüktürlerin daha iyi görüntüsü temin edilebi lir. VATS kullanımı özellikle son yıllarda popüler bir yaklaşım şekli olmuştur.
Aksiller-subklaviyan venin trombozu toraksik "outlet" kompresyonuna sekonderdir [1,2, 10].
Venöz tromboz konservatif tedavi ile başarıyla tedavi edilir. Ancak medikal tedaviden sonra rekürrens oranları % 60 gibi yüksek düzeylerde bildirilmiştir [ 10]. Bu nedenle venöz trombüsün lizisinden sonra rekürrenslerin önlemesine yönelik cerrahi dekompresyon yapılmalıdır. İnfraklaviküler (anterior) yaklaşım dekompres yon ve vene daha kolay ulaşma imkanı verdiği için idealdir [11].
Sonuç olarak. TOS’ unda komplikasyonlar geliş mişse ve tıbbi tedavi yetersiz kalıyorsa çok iyi bir preoperatif değerlendirmeden sonra cerrahi girişim planlanmalı, primer girişimle tam bir dekompresyon yapılmalıdır. Tüm girişim şekil lerindeki başarı oranlan dikkate alındığında; üst pleksüs tutulumu dışında primer rezek siyon tercihen TA girişimle, rekürren semptom lar için sekonder operasyon yüksek posterior torakoplasti inzisyonu ile yapılmalıdır.

References

1) Urschei HC and Razzuk MA. Thoracic outlet syndrome. Sabiston DC and Spencer FC; Surgery of the Chest, Philadeiphia WB Saunders Company 1990, pp 536-552.

2) Urschei HC Jr. Thoracic outlet syndrome. Shields TW; General Thoracic Surgery, Williams and Wilkins. Baltimore 1994; pp 564-570.

3) Panegyres PK, Moore N, Gibbon, et al. Thoracic outlet syndromes and magnetic resonance imaging. Brain 116: 823-841, 1993.

4) Roos DB. Experience with first rib resection thoracic outlet syndrome. Ann Surg 173: 429-442,1971.

5) Sanders RJ, Pearce WH. The treatment of thoracic outlet syndrome. A comparison of different operations. J Vasc Surg 10: 626-634, 1989.

6) Cheng SWK and Stoney RJ. Supraclavicular approach for thoracic outlet decompression. J Vasc Surg 8: 3298-334,1988.

7) Reilly LM and Stoney RJ. Supraclavicular approach for thoracic outlet decompression J Vasc Surg 8: 329-334,1988.

8) Sanders RJ, Haug CE, Pearce WH. Recurrent thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg 12: 390-398,1990.

9) Urschei HC Jr. Dorsel syndrome with VATS. Ann Thorac Surg 56: 717-720, 1993.

10) Urschei HC Jr, Razzuk MA? Improved management of the Paget-schroetter syndrome secondary to thoracic outlet compression. Ann Thorac Surg 52:1217-1221,1991.

11) Molina JE. Surgery for effort thrombosis of the subclavian vein. J Thorac Cardiovasc Surg 103: 341-346,1992.