ISSN : 1301-5680
e-ISSN : 2149-8156
TURKISH JOURNAL OF
THORACIC AND
CARDIOVASCULAR SURGERY
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery     
Late complications requiring revision of arteriovenous fistulae for hemodialysis
Ali Rahman, Kadir Kaan Özsin
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Elazığ

Abstract

Background: We evaluated late complications of arteriovenous fistula creation for vascular access in hemodialysis patients and the results of surgical interventions to maintain fistula patency.

Methods: The study included 79 patients (42 males, 37 females; mean age 55±13 years; range 9 to 73 years) who underwent a total of 101 surgical interventions for complications occurring at least one year after creation of an arteriovenous fistula. Fistulae that gave rise to complications were at the wrist (n=32, 31.7%) and in the antecubital region (n=69, 68.3%). All the patients were evaluated by Doppler ultrasonography before surgery. Interventions to restore patency were performed within the first 24 hours of hemodialysis.

Results: Complications requiring revision included thrombosis (n=40, 39.6%), venous aneurysm (n=24, 23.8%), ischemia of the hand (n=16, 15.8%), hematoma (n=2, 2%), edema in the upper extremity (n=7, 6.9%), venous hypertension (n=8, 7.9%), and infection (n=4, 4%). Fistula patency was restored in 52.5% of thrombosed patients, 47% of patients with edema and hypertension, 68.7% of ischemic cases, and in only 12.5% of patients with aneurysms.

Conclusion: Complications associated with arteriovenous fistulae not only increase morbidity and length of hospital stay, but also decrease quality of life and life span. These complications can be reduced by appropriate surgical technique to establish arteriovenous fistula and proper hemodialysis access.

Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda otojen arteriyovenöz fistül oluşturulması hemodiyaliz uygulamasını kolaylaştırarak, olgunun yaşam kalitesini yükseltmektedir.[1] Hemodiyaliz uygulamaları için oluşturulacak ideal bir damar erişim yöntemi uzun ömürlü ve düşük komplikasyon oranlarına sahip olmalı, yeterli kan akımı geçişine olanak sağlamalıdır.[2] Fonksiyonel bir arteriyovenöz fistül için yeterli uzunlukta vasküler alana ve en az 300-400 ml/dk kan dolaşımına ihtiyaç vardır.[3] Hemodiyaliz amacıyla açılan arteriyovenöz fistüllerde hemodinamik değişikliklerin yanı sıra erken dönemde kanama, tromboz, ekstremite iskemisi lokal enfeksiyon, ödem, venöz hipertansiyon ve venöz anevrizma gibi komplikasyonlarla azımsanmayacak sıklıkta karşılaşılmaktadır.[4,5] Komplikasyonlar morbidite artışına ve hastanede kalış sürelerinin uzamasına yol açarak hastaların yaşam kalitesi ve süresini olumsuz etkilemektedir

Bu çalışmada arteriyovenöz fistül açılmış olgularda fistüle bağlı olarak geç dönemde ortaya çıkan ve cerrahi girişim uyguladığımız komplikasyonların tedavi sonuçları değerlendirildi.

Methods

Ocak 1996 ve Kasım 2006 tarihleri arasında kliniğimizde geç dönemde ortaya çıkan ve cerrahi girişim gerektiren arteriyovenöz fistül komplikasyonları geriye dönük olarak değerlendirildi. Çalışmaya en az bir yıldır üst ekstremitede oluşturulmuş arteriyovenöz fistülden aktif olarak hemodiyalize girmekte iken son zamanlarda sorun yaşayan hastalar alındı. Arteriyovenöz fistülle ilgili sorun nedeniyle 79 hastaya (42 erkek, 37 kadın; ort. yaş 55±13; dağılım 9-73) toplam 101 revizyon uygulandı. Komplikasyona neden olan fistül yerleri el bileği (Snuff-box ve Brescia-Cimino) ve antekübital bölge olarak ikiye ayrıldı. Elektif cerrahiye alınan olguların tümü ameliyat öncesinde Doppler ultrasonografi ile incelendi. Hemodiyaliz sırasında veya sonrasında fonksiyonunu yitiren fistüllere aynı gün veya ilk 24 saat içinde müdahale edildi.

Results

Cerrahi girişim gerektiren komplikasyonlara neden olan fistüllerin 32'si (%31.7) el bileğinde, 53'ü (%52.5) otojen greft ile antekübital bölgede, 16'sı ise (%15.8) suni greft ile antekübital bölgede oluşturulmuştu. Ameliyat nedenleri, tromboz (n=40, %39.6), venöz anevrizma (n=24, %23.8) (Şekil 1), elde iskemi (n=16, %15.8), hematom (n=2, %2), el veya kolda ödem (n=7, %6.9), venöz hipertansiyon (n=8, %7.9) (Şekil 2) ve enfeksiyon (n=4, %4) idi. Komplikasyonların fistül yerlerine göre dağılımı Tablo 1'de gösterildi.

Tablo 1: Revizyon gerektiren geç komplikasyonlar ve fistül yerleri

Sekil 1: Hemodiyaliz giriş bölgelerinde oluşan venöz anevrizmaların dıştan görünümü.

Sekil 2: Brakiyosefalik arteriyovenöz fistül sonrası gelişen venöz hipertansiyon.

Akut trombozlarda trombektomi uygulanırken, anastomoz bölgesinde intimal hiperplazi ya da sık tekrarlanan ponksiyonlar sonucu gelişen fibrozis olgularında stenotik segmentlere yama plasti veya rezeksiyon sonrası uç uca anastomoz ile genişletme yapıldı. Tromboze fistüllerin 21'inde (%52.5) fistül açıklığı sağlanırken 19'unda yeni fistül oluşturuldu.

Arteriyovenöz fistül bölgesini de içine alan 21 anevrizmatik olgudan ikisinde arteriyel kontrol sonrası brakiyosefalik fistül iptal edilip arter devamlılığı revers safen ven interpozisyonu ile sağlandı. Diğer 19 hastada ise anastomoz hattı açılarak brakiyal veya radiyal artere primer tamir ya da yama plasti uygulandı. Anevrizma keseleri çıkarılıp venöz yol iptal edilerek diğer koldan yeni arteriyovenöz fistül açıldı (Şekil 3). Sadece venöz ponksiyon yerlerinde anevrizma gelişen üç olguda anevrizmatik kese rezeke edildi, devamlılık uç uca anastomoz ile sağlanarak fistül korundu.

Sekil 3: Radyosefalik arteriyovenöz fistül sonrası venöz yapı boyunca gelişen tromboze anevrizma keselerinin ameliyat görünümü.

İskemi gözlenen 16 fistülün 11'inde anastomoz hattının daraltılması yeterli oldu. Anastomoz hattının daraltıldığı olgularda anastomozun proksimali ve distalindeki artere kanül yerleştirilerek basınç hattı yardımıyla basınçlar monitörize edildi. Geçici oklüzyon manevralarıyla distaldeki basıncın proksimale yaklaştığı olgularda daraltma işlemi uygulanarak fistül korundu. Diyabetli ve arteriyel yapının kalsifik olduğu beş olguda daraltma işlemine gidilmeyip fistüller iptal edildi.

Ödem, hastaların üçünde radyosefalik arteriyovenöz fistüle bağlı olarak önkol ve el sırtında sınırlıydı ve yüksek akımlı şant nedeniyle venöz dönüşün engellenmesi sonucu ortaya çıkmıştı. Side-to-side olarak fistül oluşturulan bu hastalarda proksimal ven bölgesine ligasyon uygulandı. Dört hastada ise ödem brakiyosefalik end-to-side anastomozlu arteriyovenöz fistüle bağlı gelişmiş ve tüm kolu kapsıyordu. Bu hastalarda Doppler ultrasonda subklavyan vende darlık saptandı ve fistülleri iptal edildi.

Antebrakiyal bölgedeki yüksek akıma bağlı kolda oluşan ağrılı ödem, kollaterallerde belirginleşme ve renk değişikliği venöz hipertansiyon olarak kabul edildi. Bu hastaların tümünde side-to-side anastomoz vardı. Konjestif kalp yetmezliği gelişen bir hastada ve kalp kapak sorunları olan ileri yaştaki iki hastada fistüller kapatıldı. Diğer beş hastada anastomoz hattı daraltılarak ve proksimal ven yolu ligate edilerek fistül debisi düşürüldü.

Enfeksiyon nedeniyle girişim yapılan dört fistül de, antebrakiyal bölgede sentetik greftle oluşturulan fistüllerdi ve greftlerin tamamı çıkarıldı. Greftlere -enfekte olmadan önce- en az bir kere tromboz nedeniyle trombektomi uygulanmıştı, bir olguda da birer ay arayla üç kez tekrarlanmıştı.

Discussion

Arteriyovenöz fistül ameliyatları sonrası geç dönemde tromboz, ekstremite ödemi, ekstremite iskemisi, anevrizma ve greft enfeksiyonu gibi lokal komplikasyonların yanı sıra fistül debisinin yüksekliğine bağlı kalp yetmezliği gibi sistemik komplikasyonlar da gelişebilir. Tromboz ve darlık en sık görülen komplikasyondur.[6-11] Türk Nefroloji Derneği'nce yayınlanan Türkiye'de Nefroloji-Diyaliz ve Transplantasyon Raporu-2003'te fistülü tıkanan hastaların %72.5'ine yeni fistül açıldığı ve %17.3'ünde cerrahi revizyon, %10.2'sinde ise radyolojik girişim denendiği bildirilmiştir.[12] Rapordan tromboz ve darlık durumunda, revizyon şansı kullanılmadan yeni fistül oluşturma yoluna gidildiği anlaşılmaktadır. Fistüllerde arterdeki arteriyoskleroz veya anastomoz bölgesinde oluşan intimal hiperplazi yanında venöz bölgede aynı yerden tekrarlanan ponksiyonlar sonucu oluşan skar dokusu fistül susmasının en sık nedenleridir.[6,13] Ayrıca, santral venlerdeki darlık veya tıkanıklıklar fistülün venöz akımını azaltarak tomboza neden olurlar. Fistül bölgesine travma veya aşırı kompresyon fistül trombozu nedeni olabilir. Zeebregts ve ark.[14] hemodiyaliz sırasında oluşan hipotansiyonun da fistül trombozlarına etkisinin olabileceğini belirtmişlerdir. Revizyon uyguladığımız komplikasyonlar arasında tromboz %39.6 ile birinci sırada yer almaktaydı. Gökşin ve ark.nın[15] geç dönemde revizyon uyguladıkları hastaların %79'unda revizyon nedeni fistül trombozu olmuş ve %42.3 oranında fistül açıklığı sağlanmıştır. Bir başka çalışmada tromboz nedeniyle cerrahi revizyon uygulanan fistüllerin %63'ünde başarı sağlanmıştır.[16] Bizim uygulamamızda ise bu oran %52.5 olarak bulundu.

Arteriyovenöz fistül ameliyatları sonrası anastomoz bölgesinde ya da venöz ponksiyon bölgesinde anevrizma veya psödoanevrizma görülebilir. Venin aşırı dilatasyonu ve mobilizasyonu anevrizma oluşumuna yol açan damar duvarı hasarına neden olur.[17] Anastomoz tekniğindeki hatalar, devamlı tekrarlayan enjeksiyon, giriş yerine travma ve enfeksiyon yalancı ya da gerçek venöz anevrizma gelişimine neden olan etmenlerdir.[3] Psödoanevrizma genellikle tekrarlanan ven ponksiyon bölgesinde gelişirken, gerçek anevrizma daha çok anastomoz bölgesinde oluşur.[18] Anevrizma oluşumunu engellemek için, fistül çapı arter çapının %75'ini veya 5 mm'yi geçmemeli ve devamlı aynı yere ponksiyon yapılmamalıdır. Arteriyovenöz fistül komplikasyonu sonucu gelişen anevrizmaların tedavisinde renkli Doppler ultrasonografi eşliğinde manuel kompresyonligasyon, endovasküler greft implantasyonu, embolizasyon, ultrason kılavuzluğunda trombin enjeksiyonu ve cerrahi rekonstrüksiyon uygulanabilmektedir.[19-21] Fistül geliştiğinde, ekstremitenin distalinde vasküler yetmezlik bulguları veya üzerindeki deride enfeksiyon olduğunda kendiliğinden yırtılma riski nedeniyle ameliyat edilmelidir.[22] Cerrahi sırasında anevrizmaya kısmi rezeksiyon yapılması yeterli oluyorsa fistülün korunması sağlanabilir. Çalışmamızda, fistülü korunan olguların tümünde anevrizma venöz ponksiyon yerindeydi ve kısmi rezeksiyonun ardından venöz yolun tamiri sonrasında devamlılık sağlandı.

Venöz hipertansiyon ve ekstremitede ödem gelişimini etkileyen unsurlar anastomoz tekniği, fistülün yeri ve venöz trombozdur.[23] Side-to-side anastomoz tekniği, anastomoz çapının genişliği ve santral vende tromboz olması, fistüle bağlı ödem ve venöz hipertansiyonun oluşumunda etkili olmaktadır.[24] Benzer şekilde, santral venöz tromboz varlığında arteriyovenöz fistül nedeniyle artan venöz akım dönüşü engellenecek ve venöz konjesyon sonucunda ekstremitede ödem, venöz hipertansiyon oluşacaktır. Daha çok suni greftli fistüllerde görülmekle birlikte, nadiren nativ fistüllerde de yüksek fistül akımına bağlı hipersirkülasyon sonucunda riskli hastalarda konjestif kalp yetmezliği gelişebilir.[25] Eğer olay side-to-side anastomoza bağlı ise arteriyovenöz fistül ligasyonu ya da anastomoz hattının altında kalan ven yolunun ligasyonu yapılmalıdır.[26,27] Venöz hipertansiyon ve ödem nedeniyle revizyon uyguladığımız olguların %73.3'ünde side-to-side anastomoz tekniği ile karşılaşıldı. Kalp yetmezliği belirtileri gösteren ve kalp kapak sorunu olan hastalardaki side-to-side anastomozlu fistül kapatıldı. Diğer olgularda anastomoz hattı daraltılarak anastomoz altındaki ven yolu ligate edildi ve fistül debisi düşürüldü.

Vasküler çalma sendromu genellikle geniş fistüllü veya periferik arter hastalığı olanlarda görülür. Ayrıca, bu hastalarda sıklıkla altta yatan distal arteriyel hastalık da vardır.[28] Anastomoz çapının 5-7 mm'den fazla olması, periferik vasküler hastalık, diyabet, daha önce aynı kolda fistül açılması ve suni greft kullanılması, çalma fenomeninin gelişmesinde risk faktörleri olarak tanımlanmıştır.[18] Brakiyal seviyede açılan fistüllerde çalma sendromuna daha sık rastlanır.[29] Brakiyosefalik veya brakiyobazilik otojen fistüllerin %10-25'inde, önkol prostetik greftlerin kullanıldığı fistüllerin %4.3-6'sında ve radyosefalik fistüllerin %1-1.8'inde semptomatik iskemi geliştiği bildirilmiştir.[30] İskemi nedeniyle revizyon uygulamalarımızın komplikasyonlar içindeki oranı %15.8 idi ve biri hariç tümü brakiyal bölge fistülüydü. Ligasyon, arteriyovenöz fistüle bağlı distal iskemilerin tedavisinde en basit ve güvenilir bir yöntemdir; ancak, kullanılan bir fistülün kullanılmaz hale gelmesine neden olur. Arteriyovenöz fistülün banding tekniği ile daraltılması ise hem distal perfüzyonu düzeltir, hem de fonksiyonel bir fistülün kullanılmaya devam edilmesini sağlar; ancak, daraltma sonrası tromboz gelişme riski yüksektir.[31] Biz, periferik arter hastalığı ve diyabeti olan olgularda fistülleri kapatırken, diğer olgularda fistülleri daraltma yöntemini seçtik. Daraltma sonrası iskemik semptomlarda iyileşme gözlenirken, hiçbir olguda tromboza rastlanmadı.

Enfeksiyon, kronik hemodiyaliz hastalarında ölümcül komplikasyonlara yol açabilen ve hızla tedavi edilmesi gereken çok ciddi bir durumdur. Çoğu sistemik enfeksiyon, hemodiyaliz giriş yeri kontaminasyonuna ve bu hastalardaki immün direnç düşüklüğüne bağlıdır ve olguların %70'inde patojen ajan olarak Staphylococcus aureus saptanmıştır.[32] Sentetik greft uygulanan arteriyovenöz fistüllerin enfekte olma riski otojen fistüllere göre önemli derecede yüksektir;[33] bizim çalışmamızda da enfeksiyonlu olguların tümünde sentetik greft bulunmaktaydı.

Sonuç olarak, ameliyat öncesi değerlendirmelerle uygun cerrahi yöntemler uygulandığı takdirde anastomoz hattına bağlı gelişen komplikasyonları azaltmak mümkündür. Ayrıca, hemodiyaliz ekibine, işlemi hijyenik şartlarda gerçekleştirmesi gerektiği ve aynı bölgeye uygulanan venöz ponksiyonların ileride ciddi komplikasyonlara neden olabileceği anlatılmalıdır. Meydana gelen komplikasyonların en uygun cerrahi yaklaşımlarla tedavisi, hem fistülün devamlılığını hem de hemodiyaliz hastasının yaşam kalitesini ve süresini olumlu yönde etkileyecektir.

References

1) Tezel E, Velidedeoğlu E, Haberal M. Arteriyovenöz fistüller. In: Haberal M, editör. Transplantasyon. Ankara: Haberal Eğitim Vakfı; 1994. s. 199-204.

2) Huijbregts HJ, Blankestijn PJ. Dialysis access-guidelines for current practice. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:284-7.

3) Konner K, Nonnast-Daniel B, Ritz E. The arteriovenous fistula. J Am Soc Nephrol 2003;14:1669-80.

4) Haberal C, Karslı M, Kalko Y, Korkut K, Özcan V, Tireli E ve ark. Arteryovenöz fistül komplikasyonları ve cerrahi tedavisi. Damar Cerrahisi Dergisi 1999;8:80-3.

5) Bourquelot P, Stolba J. Surgery of vascular access for hemodialysis and central venous stenosis. Nephrologie 2001;22: 491-4. [Abstract]

6) Mickley V. Stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulae and grafts: the surgeon's point of view. Nephrol Dial Transplant 2004;19:309-11.

7) Küçük HF, Kurt N, Çine N, Torlak O, Akyol H. Hemodiyaliz amaçlı arteriyovenoz fistüllerin retrospektif değerlendirilmesi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2002;10:168-70.

8) Akbaş H, Kanko M, Tekinalp H, Bülbül S, Alp M. Hemodializ amaçlı arteriyovenöz fistüllerin retrospektif değerlendirilmesi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2000;8:638-40.

9) Tautenhahn J, Heinrich P, Meyer F. Arteriovenous fistulas for hemodialysis-patency rates and complications-a retrospective study. Zentralbl Chir 1994;119:506-10. [Abstract]

10) Meyer F, Muller JS, Burger T, Halloul Z, Lippert H. Experiences with ambulatory arteriovenous shunt surgery. A cost-benefit analysis. Chirurg 2002;73:274-8. [Abstract]

11) Wolowczyk L, Williams AJ, Donovan KL, Gibbons CP. The snuffbox arteriovenous fistula for vascular access. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19:70-6.

12) Erek E, Serdengeçti K, Süleymanlar G, editors. Registry of the nephrology, dialysis and transplantation in Turkey. İstanbul: Türk Nefroloji Derneği Yayınları; 2004.

13) Mysliwiec M. Vascular access thrombosis-what are the possibilities of intervention? Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 876-8.

14) Zeebregts C, van den Dungen J, Bolt A, Franssen C, Verhoeven E, van Schilfgaarde R. Factors predictive of failure of Brescia- Cimino arteriovenous fistulas. Eur J Surg 2002;168:29-36.

15) Gökşin İ, Baltalarlı A, Önem G, Rendeci O, Saçar M, Kara H ve ark. Arteriyovenöz fistül operasyonları: erken ve geç dönemde revizyon gerektiren komplikasyonlar. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:180-3.

16) Karakayali F, Basaran O, Ekici Y, Budakoglu I, Aytekin C, Boyvat F, et al. Effect of secondary interventions on patency of vascular access sites for hemodialysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:701-9.

17) Bhama JK, Guinn G, Fisher WE. Venous aneurysm following construction of a polytetrafluoroethylene arteriovenous dialysis graft. Ann Vasc Surg 2002;16:239-41.

18) Dix FP, Khan Y, Al-Khaffaf H. The brachial artery-basilic vein arterio-venous fistula in vascular access for haemodialysis- a review paper. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:70-9.

19) Lin PH, Johnson CK, Pullium JK, Koffron AJ, Conklin B, Terramani TT, et al. Transluminal stent graft repair with Wallgraft endoprosthesis in a porcine arteriovenous graft pseudoaneurysm model. J Vasc Surg 2003;37:175-81.

20) Witz M, Werner M, Bernheim J, Shnaker A, Lehmann J, Korzets Z. Ultrasound-guided compression repair of pseudoaneurysms complicating a forearm dialysis arteriovenous fistula. Nephrol Dial Transplant 2000;15:1453-4.

21) Clark TW, Abraham RJ. Thrombin injection for treatment of brachial artery pseudoaneurysm at the site of a hemodialysis fistula: report of two patients. Cardiovasc Intervent Radiol 2000;23:396-400.

22) Cavallaro G, Taranto F, Cavallaro E, Quatra F. Vascular complications of native arteriovenous fistulas for hemodialysis: role of microsurgery. Microsurgery 2000;20:252-4.

23) Küçükarslan N, Poçan S, Yılmaz M, Uçak A, Süngün M, Us MH ve ark. Hemodiyaliz için oluşturulan arteriyovenöz fistüle bağlı olarak gelişen venöz hipertansiyon ve tedavisinde dokuz yıllık deneyimimiz. Damar Cerrahisi Dergisi 2004; 13:17-20.

24) Sarfati MR, Berman SS. Complications of hemodialysis access fistulae and grafts. In: Berman SS, editor. Vascular access in clinical practice. New York: Marcel Dekker; 2002. p. 207-38.

25) Dikow R, Schwenger V, Zeier M, Ritz E. Do AV fistulas contribute to cardiac mortality in hemodialysis patients? Semin Dial 2002;15:14-7.

26) Kojecky Z, Utikal P, Sekanina Z, Kocher M, Buriankova E. Venous hypertension following average arterious-venous fistula for haemodialysis. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2002;146:77-9.

27) Puskas JD, Gertler JP. Internal jugular to axillary vein bypass for subclavian vein thrombosis in the setting of brachial arteriovenous fistula. J Vasc Surg 1994;19:939-42.

28) Henriksson AE, Bergqvist D. Steal syndrome of the hemodialysis vascular access: diagnosis and treatment. J Vasc Access 2004;5:62-8.

29) Ehsan O, Bhattacharya D, Darwish A, Al-khaffaf H. ‘Extension technique': a modified technique for brachiocephalic fistula to prevent dialysis access-associated steal syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:324-7.

30) Tordoir JH, Dammers R, van der Sande FM. Upper extremity ischemia and hemodialysis vascular access. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:1-5.

31) Özışık K, Okçu O, Dural K, Yıldırım E, Koçer B, Yazkanr et al. Correction of steal syndrome of native arterivenous fistulas in hemodialysis patients by banding technique. J Ankara Med School 2003;25:175-8.

32) Kaplowitz LG, Comstock JA, Landwehr DM, Dalton HP, Mayhall CG. Prospective study of microbial colonization of the nose and skin and infection of the vascular access site in hemodialysis patients. J Clin Microbiol 1988;26:1257-62.

33) Bonomo RA, Rice D, Whalen C, Linn D, Eckstein E, Shlaes DM. Risk factors associated with permanent access-site infections in chronic hemodialysis patients. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:757-61.

Keywords : Anastomosis, surgical; arteriovenous fistula/complications; arteriovenous shunt, surgical/complications; renal dialysis; vascular patency; vascular surgical procedures.

Viewed : 0
Downloaded : 0