ISSN : 1301-5680
e-ISSN : 2149-8156
TURKISH JOURNAL OF
THORACIC AND
CARDIOVASCULAR SURGERY
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery     
Transesophageal Echocardiography for the Diagnosis of Left Atrial Thrombus
Ahmet NARİN, Saide AYTEKİN, Ilhan ÖZTEKİN, Gülşah TAYYARECİ, Dursun Ünal, Kemal YEŞİLÇİMEN
İstanbul Göğüs Kalp-Damar Cerrahisi Merkezi, İstanbul

Abstract

The aim of this study is to evaluate the values of transthoracic (TTE) and transesophageal (TEE) echocardiography in the diagnosis of left atrial throm uygulandı bus (LAT). 70 patients (Pts) with rheumatic mitral velave disease were examined by both TTE and TEE. The mean age of the patients were 32 years from 14 to 56 years.
AT was determined in 6 (%8.5) of 70 patients by TTE and in 12 patients (%17) by TEE. 20 patients underwent open heart surgery. LAT was found in 5 of the first and in 11 of the latter group during surgery. In one patient in whom LAT was detected by both TTE and TEE, but it was not confirned by surgery. The sensitivity was %42 for TTE and %92 for TEE, specificity was %88 for both, for diagnosis of LAT.
In conclusion TEE was found to be a more sensitive diagnostic tool for the diagnosis of LAT than TTE.

Introduction

Özellikle mitral kapak hastalarında (MKH) tromboembolik komplikasyonların başlıca nedeni sol atriumda (SA) yer alan trombüslerdir (SAT). SAT oranı otopsi ve açık kalp cerrahisi serile-rinde %7 ile %25 arasında bildirilmektedir [1,2].
SAT tanısı non invaziv olarak ekokardiyografi (eko) ile konulabilmektedir [3]. Transtorasik eko (TTE) ile trombüslerin en sık görüldüğü bölge olan sol atrium apendiksi teknik olarak daha zor değerlendirilebilmektedir [4,5]. Transözofageal eko'nun (TÖE) daha yaygın kullanılmaya başlanması ile SAT'lerin daha kolay saptanabileceği ileri sürülmektedir[5,6].
Bu çalışma, yeni kullanılan bir yöntem olan TÖE''nin SAT tanısındaki duyarlığını incelemek ve TTE ile karşılaştırmak amacı ile planlanmıştır.
TÖE(Transözofageal ekokardiyografi) ile saptanan, protez mitral kapak üzerinde yerleşmiş ventrikül içine girip çıkan trombus(Şekil1-2)

Sol atrium apendiksinde yer alan trömbüs (TR)

Sol atrium apendiksi ve kavitesinin büyük bir bölümünü kaplayan trömbüs (TR)

Methods

Çalışmamız, İstanbul Göğüs Kalp ve Damar Cerrahi Merkezi'nde 1991 yılı Ekim-Aralık ayları arasında 56'sı kadın (%80), 14'ü erkek (%20) toplam 70 romatizmal mitral darlığı hastasında yapıldı. Hastaların tümüne TTE ve TÖE uygulandı. Hastaların yaş ortalaması 32 yıl (14-56 yıl) idi.
TTE incelemeleri için Toshiba SH-160A ve Wingmed 750 renkli doppler eko cihazları ve 3.75 MHz phased arrey transducer kullanıldı. Sol ventrikül, SA, sağ ventrikül, sağ atrium ve kalp kapakları klasik parasternal uzun ve kısa eksen ve apikal dört boşluk kesitlerinde tetkik edildi. SA kavitesi içinde trombus bulunup bulunmadığına bakıldı.
TÖE Toshiba SH-160A renkli Doppler eko cihazı ile ve özofagus probunda bulunan özel 5 MHz transducer ile yapıldı. Hastaların orofarinksine %10 lidocaine sprey ile topikal anestezi uygulandıktan sonra, özofagus probu yerleştirildi. Sol ventrikül ve SA boşlukları, SAT, spontan ekokontrast, sağ ventrikül, sağ atrium ve kalp kapakları incelendi. Yöntemle ilgili komplikasyon görülmedi.
Mitral darlığı yanında, hastaların 14'ünde (%20) mitral yetersizliği, 11'inde (%16) hafif aort yetersizliği, 17'sinde (%24) triküspid yetersizliği, 1'inde (%1.4) triküspid darlığı 2'sinde (%3) aort darlığı tespit edildi. Hastaların 42'si (%60) mitral ve valvüloplasti, 9'u (%13) mitral kapak replasmanı (MVR), 1'i (%1.4) MVR ve aort kapak replasmanı (AVR), 1'i (%1.4) AVR, 12'si (%17) kapalı mitral komissürotomi geçirmişti.
Biri renal, diğerleri serebral olmak üzere 10 hastada tromboemboli anamnezi vardı.
Eko değerlendirmesi sonrasında 20 hasta (12'sinde SAT görüntülenmişti) mitral kapak patolojisi nedeniyle açık kalp cerrahisine verildi.
İstatistik değerlendirmelerde Student-T testi, x2 testi ve Fisher'in kesin olasılık testi kullanıldı.

Results

TTE ile 70 hastadan 6'sında (%9.5) SAT tespit edildi. Hastaların 1'inde SA apendiksinde trombüsten şüphe edildi, ancak bu bulgu TÖE ile doğrulanmadı. TÖE ile, içinde bu 6 hastanın da bulunduğu toplam 12 hastada (%17) SAT saptandı. (Şekil 1-4).
TÖE ile SAT'lerin 2'si SA apendiksinde, 6'sı SA'un apendiksi ve aynı zamanda SA bazal ve lateral duvarında, 1'i atrial septumda, 1'i yapay kapak medialinde, 2'si SA kavitesindeydi. SA apendiksinde 8 hastada görülen trombüslerin yalnızca 2'si TTE'de saptanmıştı.
TÖE değerlendirmesinde 70 hastadan 23'ünde (%33) spontan ekokontrast saptandı. SAT bulunan olguların tümünde spontan ekokontrast görüldü.
Cerrahi girişim sırasında toplam 12 olguda SAT saptandı. Bu 12 hastadan 5'inde TTE ve 11'inde TÖE ile SAT görülmüştür. Her iki yöntemle SAT saptanan 1 hastada ise cerrahi sırasında trombüs bulunmadı. SAT varlığının saptanmasında duyarlılık (sensitivity) TTE için %42, TÖE için %2, özgüllük (specificity) TTE için %42, TÖE için %2, özgüllük (specificity) her ikisi için %88 bulundu (Tablo 1). Tromboemboli anamnezi bulunan 10 hastadan TÖE ile 4'ünde (%40), TTE ile 2'sinde (%20) SAT saptandı.

Discussion

Non-invaziv bir tetkik aracı olan TTE, SAT tanısı için uzun süredir kullanılmaktadır [7]. Ancak TTE ile apikal iki ve dört boşluk ile parasternal uzun ve kısa eksende sol atriumun posterior, septal veya lateral duvarları ve kavitesi görülebilmekte, SA apendiksi iyi seçilememektedir [6]. Göğüs yapısı ve solunum gibi faktörler bu kısıtlamayı artırmaktadır. Bu nedenle TTE'nin SA içinde ve özellikle apendikste yer alan trombüslerin saptanmasındaki duyarlığı azalmaktadır.
Transtorasik (TTE) ve Transözofaegeal (TÖE) Ekokardiyografi

Yapılan çalışmalarda mevcut SAT'un TTE ile saptanma oranı %28-57 arasında değişmektedir [8,9,10]. SA apendiksindeki trambüsler ise bu yöntemle %0-16 arasında saptanabilmektedir [11]. Bizim çalışmamızda trombus saptanan 11 vakadan 5'inde (%45) TTE ile SAT varlığı önceden saptanabildi. TÖE ile SA apendiksinde trombus saptanan 8 vakanın yalnızca 2'sinde (%25) TTE ile trombüs görülebilmişti.
TÖE'de SAT'un daha iyi görülebilmesinin nedeni, özofagusun SA ile direkt komşuluğu ve böylece SA'a dik olarak gönderilen ultrason demetinin SA'u yüksek frekansla en iyi şekilde göstermesidir [6].
TÖE'nin SA apendiksindeki ve kavitesindeki trombüsleri saptamadaki duyarlığı çeşitli çalışmalarda %83-89, özgüllüğü %97-99 arasında bildirilmektedir[5,6]. Bizim çalışmamızda SAT varlığını saptamadaki duyarlığı %92 (TTE için %42), bulundu.
Tromboembolik olay geçiren, hastalarda embolinin kaynağı TTE ile hastaların %7-49'unda TÖE ile %34-63'ünde tespit edilebilmektedir [6,8,9]. Çalışmamızda bu oran TTE için %20, TÖE için %40 bulunmuştur.
Sol atrium içinde türbülan bir akım nedeni ile oluştuğu düşünülen spontan ekokonstrast trom-boembolik olaylarda ve SAT bulunan vakalarda daha sıklıkla görülmektedir [6]. Bizim değerlen-dirmemizde bu bulgu 23 (%33) olguda görüldü.
Sonuç olarak romatizmal mitral kapak hastalığı bulunan hastalarda SAT saptanmasında TÖE'nin, TTE'ye göre daha duyarlı ve güvenilirliği yüksek bir tanı aracı olduğu görülmüştür. Özellikle tromboemboli hikayesi olan hastalarda TÖE uygulamasının SAT'un preoperatif olarak saptanmasında çok yararlı olacağı kanısına varılmıştır.

References

1) Wallach JB, Lukash L, Angrist AA: an interpretation of the incidence of mural thrombi in the left auricle and appendage with particular reference to mitral comissurotomy. Am Heart J 1953, 45:252

2) Nichols HT, Blanco G, Morse DP, Adam A, Baltazar N: Open mitral commissurotomy: experience with 200 consequtive cases. JAMA 1962, 182:268

3) Nicholas L, De Pace RL, Soulen MNK: Two dimensional echocardiographic detection of intraatrial masse. Am J Cardiol 1981, 48:954

4) Herzog CH-Bass D, Kane M, Asinger R: Two dimensonal echocardiographic imaging of left atrial appendage thrombi. JACC 1984, 3:1340

5) Ashenberg W, Sehlüter M, Kremer P, Schröder E, et al.: Transesohageal two-dimensional echocardiography for the detection of the left atrial appendage thrombus. JAAc 1986, 7:163

6) Acar J, Cormier B, Grimberg D, et al.: Diagnosis of left atrial thrombi in mitral stenosis - usefulness of ultrasound techniques compared with other methods. Eur Heart J 1991, 12 (Suppl.B):70

7) Shrestha NK, Moreno FL, Narciso FV, Torres L, Calleja HB Two - dimensional echocar-diographic diagnosis of left atrial thrombus in rheumatic heart disease. Circulation 1983, 67:341

8) Wandenbogaerde L, Niville L, Chapman J, Germonpre E, Buyzere M, Clement DL: The value of transesophageal echo-Doppler in detecting cardiac sources of peripheral emboli. Eur Heart J 1990, 11 (Suppl): 269 (Abstr)

9) Espinosa RE, Click RL, Bailey KR et al: Transesophageal echocardiography in patients with suspected caridac source of embolism. Circulation 1990 82 (Suppl): 245

10) Black IW, Hopkings AP, Lee LCL, Jacopson BM, Walsh WP: Should all patients with embolic events have transesophageal echocar-diography. Circulation 1990, 82 (Suppl): 246

11) Bausal RC, Heywood JT, Applegate PM, Jutzy KR: Detection of lef atrial thrombi by twodimentional echocardiography and surgical correlation in 148 patients with mitral valve disease. Am J Cardiol 1989, 64:243.