ISSN : 1301-5680
e-ISSN : 2149-8156
TURKISH JOURNAL OF
THORACIC AND
CARDIOVASCULAR SURGERY
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery     
The Risk Factors of Combined Valve Replacement and Coronary Artery Bypass Grafting
Gökçen ORHAN, Serap Aykut AKA, Hakkı AYDOĞAN, Uğur FİLİZCAN, Nurşin KAYNARCA, Yıldırım CÖMERTOĞLU, Okan YÜCEL, E. Ergin EREN
Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi

Abstract

We know that when coronary artery disease accompanies with the valvular heart disease, the mortality and morbidity rate increase. In this study we examined 49 patients with CAD and valvular heart disease together according to their preoperative, operative and postoperative characteristics, between January 1994 and May 1998 at Dr. Siyami Ersek Hospital. We tried to find out the risk factors that affect the results of the operations.

The mean age of patients was 64.2, and 35 of them were male (%71).There were aortic valvular lesions in 29 cases(%59.1), mitral valve lesions in 19, and aortic and mitral valve lesions together in 1 case. In 2 cases there were serious tricuspid insufficiency, either. In all cases we had CAD accompanying these lesions.

Besides CABG operations, in 29 cases we performed aortic valvular replacements, in 14 cases mitral valvular replacements, in 1 case aortic and mitral valves replacement in 2 cases we performed Tricuspid De Vega annuloplasty accompanying to mitral valve replacement. Finally in 3 cases we performed mitral ring annuloplasty accompanying to CABG operations. In 1 of the patients that had aortic valvular replacement, we performed Benthall operation, too. In an other patient of aortic group, we replaced ascending aorta with a tube graft. Of the prosthesis we used, 43 were mechanical, 3 were bioprosthesis and 3 were flexible mitral ring. The mean number of the distal anastomosis done was 1.8.

Except 2 cases that had been done under blood cardioplegia in all cases we used 28 C systemic hypothermia, antegrad crystalloid cardioplegia ana topical hypothermia in order to accomplish the cardiac arrest and myocardial protection. The mean cross clamp time was 72 min. and the mean total bypass period was 91 min.

The perioperative mortality rate was % 8.16 (in 4 cases). The reasons of excitus were low cardiac output in 2 cases, infection in 1 case and acute inferior myocardial infarction in 1 case. Finally we found out that risk factors that affect the mortality and morbidity rates were mitral valve insufficiency, being in NYHA Class IV, female sexuality and long period of cross clamp time.

Koroner arter hastalığı ile kapak hastalığının birarada bulunduğu hastalarda, kapak cerrahisi sırasında aorta koroner bypass uygulanmayan hastaların, mortalite ve kalp yetmezliği riski uygulananlara oranla daha yüksektir [1]. Ciddi koroner arter hastalığı ile kardiak kapak hastalıklarının birlikte olma sıklığı yaklaşık %22dir [2,3]. Değişik serilerde ACBG ile kombine MVR uygulanan hastalarda mortalite %3.0-14.8; AVR uygulanan hastalarda ise %1.9-8.9 arasında değişmektedir [1, 3-12]. Hastanemizde Ocak 1994-Mayıs 1998 yılları arasında kombine koroner ve kapak cerrahisi uygulanan 49 hasta preoperatif, operatif ve postoperatif özellikler açısından retrospektif olarak incelendi. Sonuçları literatür bilgileriyle karşılaştırılarak sunuldu.

Methods

Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezinde Ocak 1994-Mayıs 1998 arasında opere edilen 49 kombine koroner ve kapak ameliyatı retrospektif olarak incelendi. Olgular cins, yaş, NYHA fonksiyonel sınıflaması, kapak patolojileri, kapak hastalığı etyolojisi, preoperatif semptomlar, operatif ve postoperatif özellikler açısından incelendi. Bütün hastalara preoperatif ekokardiografi ve kardiak kateterizasyon uygulandı.

Vakaların 35'i erkek (%71), 14'ü kadındı (%29). Ortalama yaşları 64.2 (48-76) idi. Hastaların 17 'sinde (%34.6) konjestif kalp yetmezliği,14 ünde (%28.5) anjina pektoris, 5'inde(%10.2) senkop şikayetleri mevcuttu. NYHA sınıflamasına göre 2'si klas 1, 11’i klas II, 31'i klasIII, 5'i klas IV deydi.

Hastaların 29'unda mitral kapak hastalığı, 19' unda aort kapak hastalığı, 1'inde ise aort ve mitral kapak hastalığı biraradaydı (Tablo 1).

Aort kapak hastalarının 24'ü romatizmal, 5'i dejeneratif, 1'i annüloaortik ektazi idi. 1 hastada assendan aort anevrizması vardı. Mitral kapak hastalarının 15'i romatizmal, 4'ü iskemik papiller adele disfonksiyonuna bağlı, 1'i ise papiller adele rüptürüne bağlı mitral yetmezliği idi (Tablo 2).

Akut miyokard infarktüsü sonrası posterior papiller adele rüptürü olan bir hasta hariç diğerleri elektif şartlarda ameliyata alındı.

Assendan aortadan arteryel, izole aort kapak ameliyatlarında tek kanül, aort, mitral ve triküspit kapak patolojilerinin birarada olduğu vakalarda çift venöz kanül ile hastalar kanüle edildi. Assendan aort anerizması ile beraber aort yetmezliği bulunan bir hastada femoral kanülasyon yapıldı. Sağ üst süperior pulmoner venden vent konuldu. Kan kardioplejisi uygulanan 2 hasta hariç hastaların tümünde 28 C sist. hipotermi, lokal soğuk, antegrad K kardioplejisi ile kardiak arrest sağlandı.

Cx anastomozları hariç önce kapaklar rezeke edilerek kapaklar takıldı. Ardından distal anastomozlar tamamlanıp kros klemp alınarak proksimal anastomozlar çalışan kalpte tamamlandı. Operasyonlar mutad şekilde tamamlanarak hastalar postoperatif cerrahi yoğun bakıma alındı.

Kapak Patolojileri

Kapak Hastalıkları Etyolojisi

Results

Ortalama kros klemp süresi 72 dakika, ortalama bypass süresi 94 dakika idi. Hastalara 44 mekanik, 3 biolojik kapak takıldı. 2 hastaya Duran 1 hastaya ise Puig Massana mitral halka takıldı. Hastalara yapılan ortalama distal anastomaz sayısı 1,83 idi. Uygulanan cerrahi prosedürler Tablo 3'de gösterilmiştir.

Düşük kardiak debi nedeniyle 4 hastaya pozitif inotropik destek ile beraber İABP uygulandı. 2 hasta kanama nedeniyle revizyona alındı. Hastaların postoperatif cerrahi yoğun bakımda kalış süreleri ortalama 3.4 gün, hastanede kalış süreleri ortalama 11.3 gündü. 4 olgu erken dönemde kaybedilmiş olup, perioperatif mortalite %8.16 idi. Ölüm nedenleri olguların 2'sinde düşük kardiyak debi, 1'inde enfeksiyon, 1'inde ise postoperatif inferior akut miyokard infarktüsü idi.

ACBG+MVR yapılan 3, ACBG+AVR yapılan 1 hasta kaybedildi. Kaybedilen 4 hastanın 2'si kadın, 3'ü NYHA Klas IV, 2'sinde kapak patolojisi mitral kapak yetmezliği idi. Bu dört vakanında kros klemp süreleri 100 dakikanın üzerindeydi.

Uygulanan cerrahi prosedürler

Discussion

Myokard koruma yöntemlerindeki gelişmeler ve açık kalp cerrahisinde deneyimin artmasıyla kombine koroner ve kapak cerrahisi daha sıklıkla uygulanmaktadır. Ciddi koroner arter hastalığı ile kardiyak kapak hastalıklarının birlikte olma sıklığı yaklaşık %22 dir [2,3].

Değişik kaynaklarda erişkin kombine koroner ve kapak cerrahisi ameliyatlarının, izole koroner veya kapak ameliyatlarına göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir [13-15]. Erişkin kalp cerrahisinde genel olarak belirtilen erken mortalite için preoperatif risk faktörleri kadın cinsiyet, ileri yaş grubu, preoperatif kardiyak kondisyonlarının kötü olması ve renal disfonksiyondur [13-15].

NYHA sınıflamasında düşük fonksiyonel kapasite ve mitral yetmezliği erken postoperatif mortalite için risk faktörüdür. Higgins ve ark. mitral yetmezliğini kombine koroner + kapak ameliyatı olan hastalarda mortalite ve morbidite için risk faktörü olarak belirtmişlerdir [16]. ACBG+MVR olan hastalarda iskemik mitral yetmezliğinde ameliyat riski romatizmal mitral yetmezliğinden yüksektir. Mitral yetmezliği koroner arter hastalarında erken mortalite için belirleyici risk faktörüdür. Bizim kaybettiğimiz hastaların 3'ü NYHA klas IV iken, 2'sinde de mitral yetmezliği vardı.

Kros klemp süresinin uzunluğu erken ölüm için risk faktörüdür [17]. Kaybedilen dört vakanın kros klemp süreleri 100 dakikanın üzerindeydi.

Kapak replasmanı ile birlikte yapılan koroner arter bypas cerrahisinde operatif mortalite, miyokard korunmasındaki gelişmeler ve artan cerrahi deneyim ile, giderek düşmektedir [9,18].

Aort kapak cerrahisi sonrası ani ölümler sıktır. Bunun en önemli nedeni arteriosklerotik kalp hastalıklarıdır. Aort kapak cerrahisi ile kombine koroner arter cerrahisi uygulanan hastalarda ani ölümler, koroner arter cerrahisi uygulanmayanlara göre daha azdır [19,20]. ACBG+AVR yapılan hastalardan 1 tanesi kaybedildi.

Flameng ve ark. ileri yaş, kadın cins, böbrek yetmezliği, kardiyak fonksiyon bozukluğu, NYHA fonksiyonel sınıflamasında klas IV, mitral yetmezliği, koroner arter hastalığı, sinüs ritminde olmama ve kros klemp süresinin uzunluğunu risk faktörü olarak belirlemişlerdir [21].

Conclusion

Myokard koruma yöntemlerindeki gelişmeler ve açık kalp cerrahisinde deneyimin artmasıyla kombine koroner ve kapak ameliyatlarında mortalite ve morbidite giderek azalmaktadır. Buna karşılık mitral yetmezliği, NYHA klas IV, kros klemp süresinin uzunluğu ve bayan cinsiyetin risk faktörleri olduğu göz önüne alınmalıdır.

References

1) Reed GE, Sanoudos GM, Pooley RW, et al. Results of combined valvular and myocardial revascularization operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 422-426.

2) Lacy J, Goodin R, McMartin D, Masolen R, et al. Coronary atherosclerosis in valvular heart disease. Ann Thorac Surg 1977; 23: 429-435.

3) Loop FD, Phillips DF, Roy M, et al. Aortic valve replacement combined with myocardial revascularization. Late clinical result and survival of surgically treated aortic valve patients and without coronary artery disease. Circulation 1977; 55:169-173.

4) Craver JM, Jones EL, Hatcher CR. Concomitant aortic valve replacement and myocardial revascularization. Ann Surg 1977; 185: 713-716.

5) Macmanus Q, Grunkemeier G, Lambert L, et al. Aortic valve replacement and aorta coronary bypass surgery. Results with perfusion of proximal and distal coronary arteries. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 75: 865-869.

6) Miller DC, Stinson EB, Oyer PE et al. Surgical implications and results of combined aortic valve replacement and myocardial revascularization. Am J Cardiol 1979; 43: 494-501.

7) Richardson JW, Kouchoukos NT, Wright JO et al. Combined aortic valve replacement and myocardial revascularization. Result on 220 patients. Circulation 1979; 59: 75-81.

8) Wisoff BG, Fogel R, Weisz D et al. Combined valve and coronary artery surgery. Ann Thorac Surg 1980; 29: 440-443.

9) Nunley DL, Grunkemeier GL, Starr A. Aortic valve replacement with coronary bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1983: 85: 705-711.

10) Kay JH, Mendez M, Zubiate P et al. Long term results of operations for mitral insufficiency secondary to coronary artery disease. Cardiovasc Clin 1981; 12: 75-80.

11) DiSesa VJ, Cohn LH, Collin JJ et al. Determinants of operative survival following combined mitral valve replacement and coronary revascularization. Ann Thorac Surg 1982; 34: 482-489.

12) Kouchoukos NT, Lell W A, Rogers WJ. Combined aortic valve replacement and myocardial revascularization. Ann Surg 1983; 197: 721-727.

13) Parsonnet V, Lean D, Bernstein AD. A method of uniform stratification of risk for evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease. Circulation 1989; 79(Suppl 1): 3-12.

14) Harman EL, Kilburn H, O'Donnell JF et al. Adult open heart surgery in New York state. An analysis of risk factors and hospital mortality rates. JAMA 1992; 267: 2344 - 2348.

15) Tuman KJ, McCarthy Rj, March RJ et al. Morbidity and duration of ICU stay after cardiac surgery. A model for preoperative risk assessment.Chestl992;102:36-44.

16) Higgins TL, Estafanous FG, Loop FD et al. Stratification of morbidity and mortality outcome by preoperative risk factors in coronary artery bypass patients. A clinical severity score. JAMA 1992; 267: 2344-2348.

17) Stahle E, Bergstrom R, Nyström SD et al. Early results of aortic valve replacement with or without concomitant coronary bypass grafting. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 25: 29-35.

18) Nugent WC, Wemtraub RM, Thurer RL et al. Aortic valve replacement and coronary bypass in patients with severe stenosis of the left main coronary artery. Ann Thorac Surg 1983; 35: 562- 564.

19) Cszer LSC, Gray RJ, Stewart ME et al. Reduction in sudden late death by concomittant revascularization with aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95: 390-401.

20) Jones EL, Weintraib WS, Craver JM et al. Interaction of age and coronary disease after valve replacement: implications for valve selection. Ann Thorac Surg 1994; 58: 378-385.

21) Flameng WJ, Herijgers P, Szecsi J et al. Determinants of early and late results of combined valve operations and coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1996; 61: 621-628.