ISSN : 1301-5680
e-ISSN : 2149-8156
TURKISH JOURNAL OF
THORACIC AND
CARDIOVASCULAR SURGERY
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery     
Diagnostic and Therapeutic Interventions in Symptomatu- Patients with Coronary Artery Bypass Grafting
Mustafa AKIN, Serdar PAYZIN, Azem AKILLI, Hakan KÜLTÜRSAY, Ahmet ALTINTIĞ, Levent CAN, Cüneyt TÜRKOĞLU
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

Abstract

Most important as predictor of success of coronary artery bypass grafting are occlusion of safenous vein grafts and progression of atherosclerosis in native coronary arteries. These factors in semptomatic patients urge us to investigate them by coronary angiography. in our clinic, between December 1992-February 1995, coronary angiography has been performed in 49 {41 male, 8 female) symptomatic patients who have already experienced coronary artery bypass grafting.FK 'A has performed in 24 patients (49%) to safenoııs vein grafts and Lima graft or native coronary arteries with or without grafts totally 44 lesioııs in 19 native coronary arteries, 14 safenous vein grafts and 1 Lima graft. Obstructions have decreased from 82.82 ±6.5 to 14.77± 4.76 before and after angioplasty, and it was statistically significant (p<0.001). We have performed directional coronary atheretomy procedure in 1 patient in native circumflex artery. No major complication has occured during procedures. From the point of treatment strategy, reoperation carries a special role in coronary artery bypass grafting experienced symptomatic patients because of its high mortality and modalities; We could say that therapeutic intervention seems to be more advantageous and less risky in comparison to reoperation.

Koroner arter cerrahisi, ciddi koroner lezyonları resinin uzadığı, başarılı sonuçlar elde edildiği birçok olan hastalarda semptomların azaltıcı ya da giderici çalışmada gösterilmiştir.[1,3] Koroner bypass cerrari- palyatif bir işlemdir. Modern koroner bypass cerra- sinin başarısını etkileyen en önemli faktörler safen hisinin gelişmesiyle koroner arter hastalarında ope- ven gretlerinin daralması ve tıkanması ile altta yatan rasyonu takiben semptomların gerilediği, yaşam sü- hastalığın nativ damarlarda ve greftlerde ilerleme göstermesidir.[4,7] Koroner bypass cerrahisini takiben yıllık olarak hastaların yaklaşık %5'inde angina pek- loris rapor edilmiştir.(8,9) Semptomatik faydanın kaybı büyük yoğunlukla safen ven greftlerinin ilk iki yıl için %15-20'sinde, 1-6 yıl arası her yıl için %1-2'sinde, 6-10 yıl arası her yıl için %4'ünde gelişen daralma ile ilgili- dir. (10-12) Nativ arterlerde yeni lezyonların gelişmesi 5- 10 yıllık sürede yaklaşık olarak %5 kadardır.(13) Semp- tomlar olguların koroner anjiografik olarak tetkik edilmesini gündeme getirmektedir. Ameliyat olmuş olguların grenlerinde veya kendi damarlarında lez yon saptanmışsa uygun bir tedavi yöntemi tercih edilmelidir.Biz de bu çalışmamızda mevcut tedavi stratejilerini teknik ve sonuçlarıyla tartışmayı amaçla- dık.

. PTC'A Yapılan Olgularda Damar ve Lezyon Sayısı
PTCA Olgularında ACC /AHA Skoru

Methods

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabi- lim dalına Aralık 1992 ile Şubat 1995 tarihleri arasın- da angina pektoris, nefes darlığı, efor kapasitesinde azalma yakınmaları ile müracaat eden daha önceden koroner bypass ameliyatı geçiren olgular çalışma kapsamına alınmıştır. Semptomatik 49 olgunun 41'i erkek, 8'i kadın olup, erkeklerin yaşları 42-72 (ort. 51.3), kadınların yaşları 38-65 (ort 58.4) arasındaydı. Olguların koroner anjiografileri Philips DCI sistem ile yapılmış olup bütün koroner anjiogramlar elektronik kalibre edici ve ölçüm yapabilen sistem ile analiz edilmiştir. Ventrikulogramlar sol ön (60°) ve sağ ön oblik (30°)'de çekilmiş, ejeksiyon fraksiyonları yine sistemin kendi programı ile ölçülmüştür. Katater ile referans ölçüm yapılarak sistem kalibre edilmekte, ondan sonra damarın normal segmenti ve dar olan bolümü ölçülerek otomatik olarak % darlık hesaplanmakladır. Bu analizler deneyimli 2 kardiyolog tarafından yapıl- mış, sonuçların ortalaması alınmıştır. Olgulardan 24' ünün nativ koronerlerine, safen ven greftlerine ve lima grefline revaskülarizasyon stratejisine uygun olarak perkütan transluminal koroner anjioplasti (PTCA) uygulanmıştır. PTCA uygulanan olgularda damar ve lezyon sayısı Tablo l'de, ACC/AHA lez yon skoruna göre lezyon tipi Tablo 2'de, semptomatik olgulardaki tedavi stratejileri de Şekil l'de göster- ilmiştir. PTCA öncesi ve sonrası sonuçların istatistiki değerlendirilmesinde student's testi kullanılmıştır.

Koroner Bypass'lı Semptomatik Olgularda Tedavi

Results

Koroner anjioplasti yapılan 24 olgunun 19'u erkek, 5'i kadın olup, olguların yaşları erkeklerde 42-72 (ort. 56.9), kadınlarda 38-65 (ort 54) arasındaydı. 19 nativ damardaki 23 lezyona uygulanan PTCA sonucunda % 83.12 i 8.77 olan darlık %'13.95±8.73'e gerilemiştir (Resim l-2). Lima'ya uygulanan anjioplasti sonucun da darlık %80'den %10'a gerilemiştir (Şekil 2). İşlem öncesi ve sonrası sonuçlar istatistiksel olarak anlam lıydı (p<0.00l). Olgularımızdan birinde nativ arterdeki darlığa atherektomi uygulanmış olup işlem (incesi %90 olan darlık, işlem sonrası %10 olarak değerlen dirilmiştir. Bu girişimsel işlemler sırasında majör komplikasyon olmamıştır. Koroner anjiografi yapılan 49 olgunun 18'inde anjio sonucu tıbbi tedavi kararı alınmış olup bu olguların I7'sinde LAD'ye Lima kul- lanılmış sadece bir olgu dışında olgularımızda lima lar açık bulunmuştur, 18 olgunun 3'ü LAD lezyonu olup 2 olguda lima, l olguda ise safen ven grefti kul lanılmış, her 3 olgudaki lima ve safen ven grefti açıktı. 5 olguda ejeksiyon fraksiyonu %50'nin altındaydı, ol guların limaları ve safen ven greftleri açıktı. Koroner anjiografisi yapılan semptomatik olgulardan 6'sının nativ damarlarında ve safen ven greftlerinde yeni bir lezyon mevcut değildi (%I2.2). Olgularımızdan 6' sın da reoperasyon kararı alınmıştır. Operasyonu takiben ikinci ayda akut miyokard infarktüsü geçiren olgu- muzda lima'da cılız bir akım, RCA ve OM'y e kul- lanılan safen greftler ise okluze idi, 5 yıl önce opere olan LAD'ye lima kullanılmış olgumuzda ise RCA, OM ve LAD'de yeni lezyonlar gelişmişti. 3. olgumuz da lima ile OM ve RCA için 2 safen ven greft kullanıl mış, lima dışındaki greftler tıkanmıştı. Yine 5 yıl önce opere olan olgumuzda LAD'ye kullanılan lima açıktı, KCA ve Cx'de yeni lezyonlar gelişmişti. Koroner bypass cerrahisini takiben 2 yıl sonra semptomları başlayan olgumuzda LAD'ye yapılan lima açık, fakat RCA ve Cx'e yapılan 2 safen ven greft tıkalı bulun- muştu. 6. olgumuzda LAD, I. Diagonale ve OM'ye yapılan saten ven greftleri tıkalı, KCA'ya yapılan sa- fen ven grefti ise açık bulunmuştu. Koroner arter cer- rahisinden sonra olgularımızda semptomların belir- mesi 3-132 (ort. 43}ay, PTCA uygulamalarında ise 11- 132 (ört. 53) ay arasındaydı.

PTCA yapılan olgularda sonuçlar
(Resim 1)LAD'e yapılan safen ven greft distal lezyonu ile nativ arter lezyonlanrun işlem öncesi görünümü
(Resim 2). Başarılı PTCA sonrası lezyonlann görünümü

Discussion

Modern koroner bypass cerrahisinin gelişmesiyle koroner arter hastalarında operasyonu takiben semp- tomların gerilediği, yaşam süresinin uzadığı, yaşam kalitesinin iyileştiği ve kardiyak fonksiyonların daha iyi korunduğu yapılan birçok çalışmada gösterilmiş- tir.[1,3] Koroner bypass cerrahisinin başarısını etkile- yen en önemli faktörler safen ven grenlerinin daral- ması ve tıkanması ile altta yatan hastalığın nativ da- marlarda ve greftlerde ilerleme göstermesidir.[6,7] By- pass cerrahisi geçiren hastalarda semptomlar her yıl için %5 oranında artma gösterir.[8] Greftli veya greft- siz nativ arterlerinde lezyonu olanlar ile greftlerinde lezyon gelişen olgular olmak üzere 2 grup hasta var- dır. Safen ven greftlerinde gelişen aterosklerotik lez- yonlar nativ damar hastalığından daha tehlikeli olabi- lirler. Çünkü semptomatoloji vermeyebilirler ve tam tıkanma çok kere tanımlanamayabiIir.[14,15] Sonuçlar koroner bypass cerrahisini takiben semptomlu olan veya olmayan olguların sıkı takibini gündeme getir- mektedir. Operasyondan sonra angina pektoris ta- nımlayan, efor testinde (+)'lik saptanan hastalarda na- tiv arterde veya kullanılan greftlerde yeni bir lezyon olup olmadığı, eğer lezyon saptanmışsa uygun bir te- davi yönteminin tercih edilebilmesi için koroner anji- ografik tetkik yapılması gerekmektedir.[16] Hekimle- rin rutin koroner anjiografideki deneyimlerinin art- ması, katater ve anjio cîhazlarındaki teknolojik ge- lişmeler bypass greftlerinin kolaylıkla değerlen dirilmesine yol açmıştır. Kliniğimizde koroner bypass ameliyatı olduktan sonra semptomları nedeniyle baş vuran 49 olguya koroner anjiografik tetkik yapılmış tır. Koroner arter cerrahisinden sonra olgularımızda semptomların belirmesi 3-132 (ort 43) ay arasındaydı. Olgularımızdaki greft lezyonları ve nativ arterlerdeki lezyonlar ile semptomların belirme suresi arasında li teratürle uyum mevcuttu.[13] Koroner anjiografi ya- pılan semptomatik 49 olgunun 6'sının (%12.2) nativ damarlarında ve greftlerinde yeni bir lezyon mevcut değildi. Koroner anjiografinin sensitivitesi 43/49 (%88) idi. Koroner anjiografi yapılan koroner bypass' lı olgularımızda ortalama 43 ay sonra safen ven greft açıklığı %59.5, lima açıklığı ise %89 olarak saptan- mıştır. Sonuçlar literatür ile uyum göstermektedir. İnvaziv bir teknik olan koroner anjiografi bypass cer- rahisinden sonra semptomatik olan olgularda tedavi stratejisinin yeniden belirlenmesi açısından çok önemlidir. Reoperasyon 1. operasyona göre daha az etkili, riski ise anlamlı derecede fazladır.En iyi ellerde hastane mortalitesi ve miyokard infarktüsü oranı ilk operasyonun 3 katı kadardır.[17] Tekrar cerrahi teknik olarak zordur, yüksek mortalite ve morbidite ile be- raberdir. Koroner bypass cerrahisi geçirmiş sempto- matik olgularda reoperasyona göre uygulama kolay- lığı ve sonuçları açısından oldukça avantajlı görünen girişimsel yaklaşım alternativ bir tedavi yöntemidir. Nativ koroner arter, safen ven greft ve arteryel greft- lerdeki lezyonlara girişimsel tedavi planlanmasında çeşitli faktörler rol oynamakladır.[16,17,18] Nativ ve greft damarların orta ve distal anastomoz bölümün- deki fokal darlıklarda PTCA ile alınan sonuçlar yük- sek basarı ve düşük komplikasyon riski ile beraber- dir.[19] Biz de olgularımızdan 24'üne endikasyon sınır- ları içinde PTCA uyguladık. 19 nativ damardaki 23 lezyonda işlem öncesi %83.12 ± 8.77 olan darlık işlem sonrası %20.35 ± 5.57'ye, 14 safen ven greftindeki 20 lezyondaki darlık %85.35 ± 10.7'den % 13.95 ± 8.73'e gerilemiştir. Sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı bu- lunmuştur (p<0.001) ACC/AHA'ya göre lezyonların çoğu tip A lezyonu idi (%66). İşlem başarısının yük- sekliği ve komplikasyon olmaması açısından sonuç- lar literatür ile uyumluydu.[19,20] PTCA yapılan lima gref tinin distal anastomoz yerindeki %8O darlık işlem sonrası %l0'a gerilemiştir. Arteryel greftlerdeki distal anaslomoz lezyonları girişimsel tedaviler için mü- kemmel bir hedef tir. [21-22] Olgularımızdan birinde nativ arterlerin proksima- lindeki eksantrik lezyon için direktional aterektomi işlemi tercih edilmiştir. Çıkarılan materyalin histo- patolojik olarak tanımlanması, komplikasyon olma- ması ve darlık yüzdesinin %90'dan %10'a gerilemesi ile işlem başarılı olarak tanımlanmıştır.[23] Olguları- mızdan 18'inde koroner anjio sonucu tıbbi tedavi ka- rarı alınmıştır. Bunların 17sinde LAD'ye lima kulla- nılmış yalnız bir olgu dışında tüm olgularımızda li- ma'lar açıktı. LAD'ye yapılan lima açık, sol ventrikül fonksiyonları azalmış veya normal miyokardiumun büyük bir kısmı greft ile beslenmiyorsa bu özellikleri taşıyan koroner bypass ameliyatı geçiren, nativ da- marlarında veya greftlerde lezyonu olan olgularda konservatif tedavi düşünülmelidir.[24] Liması tıkalı olan bir olgumuzda LAD, I. diagonal ve OM'e konan aorta-koroner safen ven greftinden beslendiği için ön duvar hareketlerinde azalma yoktu. Olgularımızın özellikleri literatür bilgileri [24] gözden geçirildiğinde tıbbi tedavi stratejisine uygun görülmekledir. Olgu- larımızdan 6'sında reoperasyon kararı alınmıştır. LAD'ye yapılan safen ven greft veya Lima'da ciddi bir problem, miyokardiumun büyük bir kısmının greft ile beslenmesi ve greflle diffüz olarak hastalık, nativ arterlerde yeni ciddi lezyonlar mevcut ise tek- nik olarak bilinen zorluklara, mortalite ve morbidite oranının yüksek olmasına rağmen reoperasyon düşü- nülmelidir.[25] Reopere olan 2 olgumuzda LAD'ye ya- pılan lima açık, onun dışında nativ KCA ve Cx'de ye ni lezyonlar gelişmişti. Yine olgularımızdan ikisinde LAD'ye yapılan limalar açık bulunmuş, RCA ve Cx'e yapılan safen ven greftleri tıkalı bulunmuştu. Reope re edilen bir olgumuzda LAD, I, diagonal ve OM'ye kullanılan .safen ven greftleri tıkalı, RCA'ya kullanılan ise açıktı. Erken devrede reopere edilen koroner by- pass ameliyatından iki ay sonra akut miyokard in- farktüsü geçiren olgumuzda lima'da cılız bir akım ile RCA ve OM'ye kullanılan safen ven greftleri tıkalı bu lunmuştur. Olgularımızın özellikleri literatürde ta nımlanan reoperasyon endikasyonlarıyla uyumluy- du. Koroner bypass ameliyatı geçiren semptomatik olgulara invaziv bir yöntem olan koroner anjiografik tetkik önerilmelidir. Koroner anjiografik tetkik sonucu yeni tedavi stralejisinin saptanmasında başlaya en az risk verecek, en etkili revaskülarizasyonu tercih etme leri klinisyen ve cerrahın ana amacı olmalıdır.

References

1) Favaloıo RG, Effler DB, Groves LK, et al: Combined simultaneous procedures in the surgical treatment of coronary artery diseases. Ann. Thorac. Surg, 1969. 8:20-29.

2) Favaloro RG, Effler DB, Groves LK, et al: Drect myocardial revascularization by saphaenous vein graft.Present operative tecniqııe and indications. Ann. Thorac. Surg, 1970.10:97-111.

3) Lytle BW: The clinical impact of atherosclerotic saphenous vein To coronary artery bypass grafts. Se- minars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1994. 6:81-86.

4) Solymoss BC', Leung TK, Pelletier LC, et al: Pathologic changes in coronary artery saphenoııs vein graft and related etiologic factors.Cardiovasc. Clin, 1991. 21:45- 65.

5) Ratliff NB, Myles JL: Radiphy progressive atheroscle- rosis in aorto-coronary saphenous vein grafts: Ard. Palhol. Lab. Med, 1989.113:772-776.

6) Bourassa MG. i, C'ampeau L, Lesperance J: C'hanges in grafts and coronary arteries after coronary bypass surgery: Cardiovasc. Clin, 1991. 21 :83-1 (X).

7) Grondin CM, MeeneC, Castouguay Y, et al: Prog- ressive and late obstruction of a coronary bypass graft. Circulation, 1991. 43:698-702.

8) Cameron A, Kemp HG,, Shimomura S, et al: Aorto- coronary bypass surgery. A 7-year follow-up. Circu- lation, 1979. 60:9-13.

9) Johnson WD, KayserKL, Pedraza PM: Angina pec- toris and coronary hypass surgery. Am Heart J, 1984. 108:1190-1197.

10) The VA coronaty artery bypass sıırgery coperative.j study group. Elighteen year follow-ııp in the veterans affairs cooperative study of coronary artery bypass surgery for stable- angina, Circulation, 1992. 86:121- 130.

11) Goldman S, Copeland J, Moritz T, et al: Starling aspirin therapy after operation. Effects on early graft potency. Circulation, 1991. 84:520-525.

12) Fitzgibbon GM, Leach A J, Kafka HP, et al: Coronary bypass graft fate: Long-term angiographic study. J. Am. Coll. Cardiol., 1991.17:1075-1080.

13) Hwang MU, Meadows WK, Palac RT, et al: Pregression of native coronary artery disease at 10 years: Insights from a randomized study of medical versus surgical therapy for angina. J. J. Am. Coll. Cardiol., 1990.16:1066-1070.

14) Kolibash AJ, Call TD, Bıısh CA, Tetalman MR, Lewis KP: Mycardial perfusion as an indicator of graft pa- teney after coronary artery bypass sıırgery. Circula- tion, 1980. 61:882-889.

15) Heikki VH, Markku JI, Ulla RK, et al: Thallium scintigraphy in prediction of occlusion uf bypass grafts in asympomatic and symptomatic patients. Acta Med. Scand., 1987. 222:311-318.

16) Mills RM, Kalan JM: Developing a rational manage- ment strategy for angina pectoris. after coronary by- pass surgury. Clin. Cardiol, 1991.14:191-197.

17) Loop FD, Lytle BW, Cosgrove; DM, et al: Reoperation for coronary atherosclerosis. Ann Surg., 1990.212:378- 386.

18) Kyan TJ, Faxon DP, Gumnar RM, et al: Guidelines for percutaneous Transluminal coronary angioplasty. J Am. Coll. Cardiol., 1988.12:529-545.

19) Douglas JS, Greunzing AR, King SB III, et at Percuta- neous transluminal coronary angioplasty in patients with prior coronary bypass surgury. J. Am. Coll. Cardiol., 1983. 2:745-754. '

20) Douglas J, Robinson K, Schlumpf M: Percutaneous translumainal angioplasty in aorto-coronary venous graft stenosis. Circulation, 1986. 74:281.

21) Stullman WS, Hilliard K: Unrecognized internal mammary artery stenosis treated by percutaneous angioplasty after coronary bypass surgery. Am. Heart J, 1987.113:393-395.

22) Vivekaphirat V, Yellen SF, Foschi A: Percutaneous transluminal angioplasty of stenosis at the origin of the left internal mammary aftery graft. Cathet. Car- diovasc. Diagn., 1988. 15:176-178.

23) Meany T, Kramer B, Knopf W, et al: Multicenter experience of atherectomy of saphenous vein grafts. J Am. Coll. Cardiol., 1992. 19:262.

24) Robert MC, Daniel BM, Percutaneous intervention, surgery, and medical therapy. Seminars in Thoracic and Cardiovascularsurgery, 1994. 6:120-128.

25) Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al: Reoperation for coronary atherosclerosis. Ann. Surg., 1990. 212: 378-386.