ISSN : 1301-5680
e-ISSN : 2149-8156
TURKISH JOURNAL OF
THORACIC AND
CARDIOVASCULAR SURGERY
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery     
Chylothorax: After Blunt Chest Trauma
Işık ŞENKAYA, Mert YILMAZ, Hakan GÜVEN, Ziya G. ÖZER, Hayati ÖZKAN
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı

Abstract

Chylothorax may occur due to accelerationdeceleration, injury or blunt injuries to the neck, thorax, or upper abdomen and hyperextension of the spine.

A 35 year-old female patient with a history of traffic accident 18 days ago was admitted to our hospital. She was treated with right tube thoracostomy and biochemical investigation of the fluid revealed cyle. She was tretıled conservativuly and dischargod nfter the draİnageceased spon- taneously. She was however, admitted to our clinic due to increased symptoms. Tube thoracos- tomy and parenteral nutrition were instituted. Despite ten days of treatment, there was no respons and the dııctus was repaired via right thomcotomy and this pruvided healing.

Şilotoraks intraplevral boşluğa şilomikronlar ile karakterize trigliseridden zengin sıvı birikmesidir.[1] Şilotoraks doğumsal, iyatrojen travmatik, non-iyatro jen travmatik ya da spontan olarak sınıflandırılabi lir.[2]

Travma sonrası oluşan şilotoraks nadir görülen bir komplikasyon olmasına rağmen solunumu, bes lenme ve bağışıklık durumunu bozabildiği için günü müzde yaşamı tehlikeye sokan bir patoloji olmaya devam etmektedir. Tedavisi özel enteral diyetler, pa renteral beslenme, plevral sklerozis ve çeşitli cerrahi girişimlerdir [3]. Künt travma sonrası oluşan şilotoraks boyun, toraks ya da üst abdomenin penetran olma yan yaralanmalarında akselerasyon-deselerasyon hareketi sonucunda ya da şiddetli öksürük ve kusma sonrası meydana gelebileceği gibi vertebraların hi perekstansiyonıı sonucunda da oluşabilir.[4] Künt travma sonucu oluşan bir şilotoraks olgusunu sun maktayız.

Case Presentation

35 yaşında bayan hasta kliniğimize başvurmadan 18 gün önce trafik kazası geçirmiş. Olgu başka bir hastanede hemotoraks ön tanısı ile yatırılmış ve sağ tüp torakostomi yapılmış, biyokimyasal incelemesi sonucunda şilöz drenaj olarak değerlendirilmiş. Ağız- dan beslenme kesilip parenteral beslenme başlanmış, bu şekilde takip ve tedavi edilen olgunun tüp dreni drenajın kesilmesi üzerine 10. gün alınarak, taburcu edilmiş. Olgu şikayetlerinin artması üzerine kliniği- mize başvurdu.

Fizik muayenede solunum sıkıntısı mevcut idi. Sağ hemitoraks solunuma az katılıyordu ve solunum sesleri ileri derecede azalmıştı. Tüm sağ hemitoraks- ta üst zon haricinde matite alınıyordu. Sol hemi- toraksta solunum sesleri doğaldı, PA akciğer gra- fisinde sağ hemitoraksta hidrotoraks görünümü var- dı. Yapılan radyolojik incelemelerde torakal verteb- ralarda fraktür tespit edilmedi. Sağ tüp torakostomi uygulandı ve ilk anda 3000 cc şilöz sıvı drene oldu. Yağdan fakir diyetle desteklenen olguya nazogastrik sonda takıldı ve parenteral beslenmeye geçildi. Ortalama günlük 500 ml drenajı oldu. Şilöz drenajın kesilmemesi üzerine yatışının 10. günü elektif şartlar- da operasyona alındı. Operasyondan 3-4 saat önce ağızdan süt ve yağ karışımı içirildi. Sağ 5. interkostal aralıktan torakotomi yapıldı, plevra yapışık idi. 18 vertebra hizasında 3 mm genişliğinde Ductus Tora- sikusta yırtık tespit edildi. Yırtık olan kısım 4/0 prolen ile dikilerek kapatıldı. Bu bölgenin üzerine toraks duvarında plevral flep çevrildi. Lenf drena- jının durduğu gözlendi. Komplikasyon gelişmeyen olgunun postoperatif 3. gün göğüs tüpü alındı ve 9. gün taburcu edildi.

Discussion

Penetran ya da künt travmalar sonrasında şilo- toraks oluşabilir. Valentine [1] ve arkadaşlarının yap- mış olduğu literatür taramasına göre 191 şilotoraks olgusundan sadece 5 tanesi (%2.6) cerrahi olmayan travma sonrası şilo toraks olgusudur ve daha fazla bil- gi verilmemiştir. Dulchausky [2] ve arkadaşları 1988' deki yayınlarında künt travma sonrası oluşmuş 19 şiloloraks olgusunu sunmuşlardır. Görüldüğü gibi toraks travması sonrası oluşan şilotoraks, şilo toraks etiyolojileri içinde de nadirdir. Künt travma sonrası şilotoraks genellikle üst abdomen, toraks veya boyun bölgesinin akselerasyon, deselerasyon hareketi son- rası ya da omurganın hiperekstansiyonu sonrası meydana gelebilir [4].

Genellikle şilotoraks tanısı torasentez sonrasında konulmaktadır. Süt gibi sıvı tespit edilmesi tanı koy- durucudur ancak bazen bu sıvı seröşanjinöz ya da seröz (%12) olabilir [5]. Şilöz effüzyon kokusuz, ekudatif, bakteriyostatik ve lenfosit hakimiyetinin olduğu bir karakterdedir. Lipoprotein analizinde şilomikron ların görülmesi genellikle tanı koydurucudur.[5]

Şilöz effüzyonun radyolojik görünümü karakteris tik değildir ancak künt travmaya bağlı şilotoraks olgularında şiloma diye adlandırılan posterior medi astinal kolleksiyon görülebilir. Ancak bizim sun duğumuz bu olguda böyle bir görünüm tespit edil medi.

Şilotoraks tedavisinde en önemli karar tıbbi teda viye ne kadar süre ile devam edileceğidir. Tıbbi teda vinin prensipleri; ağızdan beslenme kesilir, nazoga rastrik sonda takılarak mide boşaltılır ve parenteral beslenmeye geçilir ve bu tedavi şilotoraksın tüp dren ile boşaltılması ile desteklenir. Tüp dren takılması ak ciğerin genişlemesine sebep olarak kaçağın kesil mesine yardım ettiği için aralıklı aspirasyona göre daha iyi bir yöntemdir. Eğer drenaj kesilmez ise nit rojen mustard, tetrasiklin, iyodlanmıs talk pudrası ile plörodez denenebilir. [10] Erişkin olgularda 1500 ml/ gün, çocuklarda 100 ml/gün/yaş'dan fazla drenaj eğer iki ya da üç hafta devam etmiş ise veya me tabolik komplikasyonlar gelişmeye başlamış ise tıbbi tedavi sonlandırılmalı [11] ve cerrahi tedavi planlan malıdır. Effüzyon tek taraflı ise torakotomi etfüz yonun olduğu taraftan, kollaterallerden kaçak ol duğu düşünülüyorsa sol torakotomi gerekli olabi lir.[12] Operasyondan üç dört saat önce, intravenöz lipofilik boya ya da ağızdan süt ve yağ karışımı veri lerek operasyon esnasında kaçağın tespitinde ko laylık sağlanmaktadır. Biz de olgumuza operasyon dan 4 saat önce süt ve yağ karışımı verdik ve kaçak olan bölüm kolaylıkla tespit edildi. Ductus tespit edildikten sonra T8 ve Tl2 vertebralar arasında he men aortik hiatusun üzerinde bağlanır ancak bizim olgumuzda yırtık 3 mm boyutunda idi ve 4/0 pro len ile dikilerek kapatıldı ve parietal plevradan flep çevrilerek ductusun üzerine örtüldü. Kaçağın devam etmediği gözlendi. Bizim sunduğumuz olguda iki ayrı merkezde yapılan toplam 20 günlük tıbbi teda viye rağmen iyileşme olmamıştı ancak cerrahi tedavi ile tam iyileşme sağlandı.

Conclusion

Künt toraks travmaları sonrası gelişen şilotoraks olgularında tıbbi tedaviye her zaman yanıt alınama maktadır. Bu nedenden dolayı cerrahi girişimin erke ne alınması hem hastane masraflarını azaltmakta hem de hastanın iyileşme sürecini kısaltmakla ve mortalite oranını düşürmektedir. Ayrıca parietal plevranın flep olarak kullanılmasının tekrar şilotoraks oluşumunu engelleyeceğine inanmaktayız.