ISSN : 1301-5680
e-ISSN : 2149-8156
TURKISH JOURNAL OF
THORACIC AND
CARDIOVASCULAR SURGERY
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery     
Aortic Root Enlargement Techniques and Long Term Results
Ahmet SARITAŞ, Gürkan UZUNONAT, Tevfik KURAL, Vedat NİSANOĞLU, Binali MAVİTAŞ, Tulga ULUS, S. Fehmi KATIRCIOĞLU, Oğuz TAŞDEMİR, Kemal BAYAZIT
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi

Abstract

In our clinic for a period of 11 years, 1545 patients were operated upon for aortic valve diseases. Of these patients 9 (5.11 %) were found to have small aortic annulus for which an enlargement procedure was indicated. 36 patients of them entered into this study, 26 females 10 males. With a mean age of 37.45 (18-75) years.

The surgical procedures were indicated for those with an annular diameter of less than 21 mm performing the Nicks or Manouguian as a procedure of choice. During the enlargement procedure a concommitant intervention was done in 18 patients for a mitral valve procedure, l patient coronary artery bypass procedure, 2 patients septal myectomy and l patient subaortic valve membrane resection. In this studied group of patients a further intervention was found to be indicated in 8 patients in two or three occasions later.

Of the 79 aortic annulus enlargement cases, 53 patients underwent a Nicks procedure, where as 26 patients underwent Manouguian procedure. From these patients 26 from the first group and 10 patients from the 2nd group entered into this study respectivelly.

The late outcome of these 36 patients was compared with another 16 patients with 21 or 23 St. Jude mechanical valve replacement without enlargement as a control group. The patients were assessed by clinical evaluation, functional capacity, doppler and colored doppler echocardiography techniques to study the function of the prosthesis and for the evaluation of the transvalvular gradient. The mean follow-up period for the enlargement group and those without the enlargement procedures was 31.8 months and 32.5 months respectively. No difference in the functional capacity was found between the two groups.

Patients with an enlargement procedure and 21 St. Jude AVR showed a mean transvalvular gradient of 34 mmHg compared with 24.6 mmHg for the control group, where as those with an enlargement procedure and a 23 St. Jude AVR showed a mean transvalvular gradient of 23.16 mmHg compared with 24.5 mmHg for the control group. The hospital mortality for Nicks procedure was 4 patients (6.45 9) and that for Manouguian procedure was 3 patients (16.66 %). The total hospital mortality was found to be (8.86 %) (7/79) patients.

For smal aortic annulus the application of No: 21 St. Jude mechanical valve appeared to show a sufficient result hemodynamically.

Instead of the lengthy cross-clamp duration for aortic annulus enlargement procedures with a concealed increament in morbidity and mortality, a more simple and shorter posterior approach procedure for the enlargement of the aortic valve has provided hemodynamic advantage related to the insertion of a larger prothesis in addition to the insured reduction in the morbidity and mortality.

Yeterli çapta anülüsü bulunan olgularda aort valve replasmanı (AVR) hem teknik açıdan, hem de protez seçiminde cerraha herhangi bir zorluk çıkarmaz. Düşük morbidite ve mortalite altında başarı ile gerçekleştirilir.

Ancak aort darlıklı olgularda özellikle kadın larda rastlanılan dar anülüs; hem cerrahi tek nik, hem de protez seçiminde cerraha ciddi zor luklar çıkarabilmektedir. Dar aortik anülüslü yetişkinlerde küçük protezlerle gerçekleştirilen AVR' lerde kabul edilemez transprostetik gra diyentler kalabilmektedir [1, 2]. 21 mm' den büyük protezler 19 mm' lik protezlerin tersine iyi hemodinamik performansa sahiptirler [3,4, 5]. Ancak bu numaralarda tromboembolik komplikasyonlar yüksektir, 1 mm'lik lonescu Shiley biyoprotezleri uygun hemodinamik ve riler gösterseler de, kısa ömürlü olmalarından ötürü kullanımlarından kaçınılmaktadır [3].

Hasta-kapak uyuşmazlığı yüksek transprostet- ik gardiyentle sonuçlanmakta ve klinik iyileşme üzerinde olumsuz etki göstermektedir. Bu sonuçtan korunabilmek için cerrahlar ya düşük profilli kapak kullanma ya da aort kökü genişletme eğilimi göstermektedirler [1].

Methods

Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi (TYİH) Kar diyovasküler Cerrahi Kliniği'nde Ocak 1985 Nisan 1996 sürecinde 1545 olguda aort kapağa yönelik cerrahi girişimde bulundu. 1545 olgu nun 786'sında (% 50.90) salt aort kapak girişimi gerçekleştirilirken, 75 olguda (% 49.10) aort ve mitral kapağa birlikte girişim gerçekleştirildi. AVR uygulanan 1545 olgudan 79' unda (% 5.11) AVR için aort kökü genişletme gereksinimi duyuldu. Aort kökü genişletmede Nick ya da Manouguian yöntemlerinden biri kullanıldı.

Olguların incelenmesinde retrospektif dosya ta rama yöntemi kullanıldı. Çalışmaya alınacak ol gular ile iletişim mektup ya da telefon ile sağlandı. İletişim kurulabilen ve kontrollere gelmeyi kabul eden 36 olgu çalışmaya alındı. Bağlantı kurulamayan ya da çalışmayı kabul et- meyen 43 olgu çalışma dışı bırakıldı.

Ayrıca aort kökü genişletmeden 21 ve 23 St. Jude mekanik kapak (protez) takılan 16 olguda kontrol grubu olarak çalışmaya alındı. 26' sı kadın, 10'u erkek olan çalışma olgularının yaş gruplarına göre dağılımı Tablo 1 A' da görülmektedir. 18 ve 75 yaşları arasında dağı lım gösteren olgularda ortalama yaş 37.45 yıl olarak ortaya çıktı. Aort kökü genişletme gerek sinim duyulan olguların 25-55 yaşları arasında yığıldığı görülmektedir.

9' u kadın, 7'si erkek olan kontrol grubunda yaş dağılımı 29 ile 62 yaş arasında olup ortalama yaş 43.07 idi. Kontrol grubu olgularının yaş dağılımı Tablo l B' de görülmektedir.

Olgulara tanı ve endikasyon koymak için fizik inceleme, ekokardiyografik (transtorasik renk live/veya transözofagiyal renkli doppler eko kardiyografi) rutin olarak yapıldı. Karar verile meyen olgularda kateterizasyondan yarar lanıldı. Kadınlarda 55, erkeklerde 50 yaş üstündeki aort darlıklı olgularda yakınması olup olmadığına bakılmaksızın koroner anjio- grafi yapıldı. 75 yaşındaki bir olgumuzda hemodinamik Önemde anterior desending (AD) ve optus margin (OM) koroner arter darlığı saptandı. 8 olguda karar verebilmek için kate- terizasyon gerekti.

Çalışmada olguların takipleri:

- Klinik muayene

- Fonksiyonel kapasite sınıflandırması

- Renkli doppler ekokardiyografik incele meyle protezlerin fonksiyon ve transproste tik gradiyentleri değerlendirilerek gerçek leştirildi.

Ekokardiyografik inceleme

Hasta sol yan dekübitis pozisyonunda yatar durumda iken parasternal yaklaşımla uzun ve kısa aks kesitler, apikal yaklaşımla beş boşluk ve iki kesitler üzerinde eko kardiyografi, spektral ve renkli doppler incelemeleri yapıldı. Gerekli olduğunda sırt üstü yatar durumda sağ parasternal ve suprasternal pencereler de kullanıldı.

Ekokardiyografi laboratuarında bulunan Toshiba SSH 65-A, Toshiba SSH 140-A ve SIM 5000 marka eko aygıtları (3.5 ve 2.5 mHz' lik trandüserler ile) kullanılmıştır.

CW-Doppler ile transaortik sistolik gradiyent modifiye Bernoulli eşitliğinden yararlanılarak hesaplandı [6]. Ultrasonik huzme ile aortik kan akımı arasındaki açının sıfır olmasına çalışılmış, bunun için renkli Doppler sistemi, akım yönünün belirlenmesinde büyük kolaylık sağlamıştır [7].

Renkli doppler ekokardiyografi ile aort yetmez- liğinin derecelendirilmesi hastanemiz kardiyo- loji kliniği ekokardiyografi laboratuarında rutin olarak uygulanan tekniğe göre yapılmıştır [8].

Cerrahi Teknik

Salt aort kapağa yapılacak olgularda iki düzeyli tek venöz kanül, mitral ve/veya triküspide girişiminde bulunacak olgularda çift venöz kanül ile venöz drenaj sağlandı. Membranöz oksijenatör kullanıldı. Hastaya dönüş distal ascendan aortaya yerleştirilen arteriyel kanül ile sağlandı.

Miyokardiyal koruma sistemik hipotermi (28-30°C) intraperikardiyal topikal soğuk serum ve soğuk kristaloid + soğuk kan kardiyo- pleji ile yapıldı. Aorta kros-klemp konulduktan sonra kristaloid soğuk kardiyopleji (St. Thomas solüsyonu-Plegisol-) ile başlandı. 1990 yılına dek antegrad multidoz düşük K+’lu kan kardiyopleji (300 mi pompa kanı + 100 ml Plegisol + 36 mEq KCL= toplam 5.2 mEq K+) uygulaması ile devam edildi. 1990 sonrası olgularda antegrad soğuk kristaloid kardiyo- pleji ile başlanıp, devam dozlarına koroner sinüse yerleştirilen kanülden retrograd uygula- ma tekniğine geçildi (antegrad-retrograd). Aort kros-klempi açılmadan hemen Önce uygulama önce düşük doz K+'lu sıcak kan kardiyopleji verilerek sonlandırıldı (terminal sıcak kan kardiyopleji).

Olgularda 21 mm St. June mekanik kalp kapağından küçük kapak kullanılmadı. Aort kapağı rezeke edildikten (çıkarıldıktan) sonra yapılan ölçümlerde 21 mm altındaki anülüs- lerde Nicks ve Manouguian yöntemlerinden uygun olanı seçilerek replasman gerçekleştiril- di. Yama olarak Hemashield greft kullanıldı.

Çalışmaya aldığımız 36 olgudan 18'inde (% 50) aort yanında mitral kapağa yönelik girişim birlikte gerçekleştirildi. Bir olguda açık Mitral valvotomi yapılırken 17 olguda Mitral valve replasmanı (MVR) gerçekleştirildi.

Aort ve mitrale birlikte girişim gerçekleştirilen olguların dağılımı Tablo 4'de görülmektedir. AVR yanında MVR'de yapılan bu 17 olgudan 3'ünde ReMVR uygulandı. Bu 3 olguya daha önce AVR yanında biyoprotez ile MVR de yapılmıştı. Aortik protez disfonksiyonu nedeniyle reoperasyona alınan bu olgularda biyoprotez mitral kapaklarda St. Jude mekanik protezler ile yeniden değiştirildi (ReMVR).

MVR yapılan olgulardan bir diğerinde de kapalı mitral valvotomi sonrası yeniden mitral darlık (ReMD) gelişmesi nedeniyle MVR gerçekleştirildi.

Aort kökü genişletilen olgularda gereksinim duyulan diğer eşzamanlı girişimler dağılımı Tablo 5'te görülmektedir.

Olguların klinik özelliklerinin incelenmesinde reoperasyon olgularının önemli bir oran oluşturduğu görülmektedir. Çalışmaya alınan 36 olgudan 8'i (8/36; % 22.2) daha önceden aort yada çift kapak patolojisi nedeniyle cerrahi girişim görmüşlerdir.

Reoperasyon olgularının ilk ve daha sonraki girişim nedenleri Tablo 6'da ayrıntılı olarak görülmektedir.

MVR yapılan olgulardan bir diğerinde de kapalı mitral valvotomi sonrası yeniden mitral darlık (ReMD) gelişmesi nedeniyle MVR gerçekleştirildi.

Bu olguların ikisi (Tablo 6'daki 2. ve 5. olgular) 3. cerrahi girişime alındı. Tablo 7'de klinik ayrıntılar görülmektedir.

Aort kökü genişletilen 79 olgudan 53'ünde Nicks yöntemi uygulandı ve 26'sı çalışmaya alındı. 26 Manouguian yöntemi uygulandı ve 10'u çalışmaya alındı.

Çalışma grubu ve kontrol grubundaki olguların yaş dağılımı. A. Çalışma grubu, B. Kontrol grubu
. Kapak patofizyolojisinin olgulara göre dağılımı
Olguların NYHA' a göre fonksiyonel kapasite dağılımı
Aort yanında eşzamanlı mitral kapak girişim tiplerinin dağılımı
Aort kökü genişletilen olgularda diğer yandaş girişimler dağılımı
Yeniden cerrahi girişim gerektiren olguların klinik özellikleri
3. cerrahi girişim ve nedenleri

Results

Kullanılan cerrahi yöntemlere total perfüzyon zamanı (TPZ) ve aortik krosklemp zamanı (AKKZ) Tablo 8' de görülmektedir.

Olguların bütünde AKKZ 60-173 dk arasında dağılım göstermiş olup, ortalama 106.53 dk'dır. TPZ ise, 84-596 arasında değişip, ortalama 177.65 dk'dır.

Kontrol grubunda TPZ 60-320 dk arasında değişti. Ortalama 26.75 dk'dır. AKKZ ise 36-132 dk arasında dağılım gösterdi, ortalama 62,08 dk olarak ortaya çıktı.

Nicks yöntemi kullanılan çalışma grubundan 7 olguda ortalama 4 gün inotrop destek, 3 olguda inotrop ve intraaortik balon pressure (IABP) desteği birlikte kullanıldı. Nick grubunda des tek gereksinimi toplam 10 olguda (10/26; % 38.46) ortaya çıktı.

Manouguian grubundan 3 olguda ortalama 3 gün inotrop destek, bir olguda da inotrop ve İABP desteği birlikte kullanıldı. İABP desteğ de kullanılan bu olguda AVR yanında LİTA-AD (LİTA=left internal thoracic artery) ve Ao-OM1 safen greftleriyle 2'li koroner bypass da uygulandı. Toplam 4 olgu ile % 40 destek gereksinimi doğdu. Aort kökü genişletilen ve çalışmaya alınabilen 36 olgudan toplam 14 olguda (14/36) % 38.88 orana yakın postoperatif dönemde destek gereksinimi ortaya çıktı.

Aort kökü genişletilmeyen kontrol grubunda bu oran toplam 2 olgu ile % 12.5 olarak gerçekleştirildi. Çalışma grubu ile kontrol grubundaki destek gereksinim oranları arasında p=0.119 bulundu (p>0.05). Postoperatif erken dönemde ortaya çıkan komplikasyonlar dağılımında şu görüntü elde edildi:

1. Nicks grubunda bir olgu kanama, Manouguian grubunda bir olgu tamponad nedeniyle erken dönemde revizyona alındı.

2. Aritmi: 3 olguda erken postroperatif dönemde tedavi gerektirmeyen aritmi görüldü.

3. Tam A-V Blok: Nick grubundan bir olguda görüldü ve kalıcı pace-maker yerleştirildi.

4. Serebrovasküler Olay: Nick grubundan AVR - MVR yapılan bir olguda postoperatif 2. günde ortaya çıktı.

Aort kökü genişletilen ve çalışmaya aldığımız 36 olguda ortalama takip süresi 31.8 ay, 2.6 hasta yılı olarak gerçekleştirildi (en az 10 gün, en çok 96 ay).

Aort kökü genişletilmeyen 16 olguluk kontrol grubunda takip süresi ortalama 32.5 ay ve 2.70 hasta olarak gerçekleştirildi (1 ay-96 ay). Çalışma grubunun klinik incelemelerinde NYHA sııflandırmasma göre efor kapasiteleri nin görünümü Tablo 9'da izlenmektedir. Tablo 9'da görüldüğü gibi ameliyat öncesi FK l'dc hiçbir olgu yokken, ameliyat sonrası 16 olgunun FK I'e yüseldiği ve 14 olgunun da FK II'de bulunduğu izlenmektedir. FK HFte bulunan olgulardan biri AVR + MVR'li olup, mitral biyoprotezde disfonksiyon ve aortik protezde de paravalvüler leak bulunmaktadır. Postoperatif 4. yılında bulunan bu olgu için reoperasyon kararı alınmıştır.

Tablo 10'da kontrol grubunun ameliyat sonra sında FK I ve Il'de topladıkları görülmektedir. Renkli doppler ekokardiyografik incelemelerin verdiği transprostetik gradiyentlerin protez numaralarına göre değerlendirilmesinde elde edilen sonuç:

- 21 St. Jude mekanik AVR olguları

28 mmHg gradiyent: 1 olgu

40 mmHg gradiyent: 1 olgu

Ortalama 34.00 mmHg gradiyent

-23 St. Jude mekanik AVR olguları

10-20 mmHg gradiyent: 8 olgu

21-30 mmHg gradiyent: 12 olgu

31-40 mmHg gradiyent: 4 olgu

Ortalama 23.16 mmHg gradiyent

-25 St. Jude mekanik AVR olguları

10-20 mmHg gradiyent: 7 olgu

21-30 mmHg gradiyent: 3 olgu

Aort kökü genişletilmeden 21 ve 23 St. Jude Mekanik protez ile AVR yapılan ve renkli doppler eko kardiyografik ölçümleri ile transprostetik gradientleri elde edilen 16 olgudaki gradient dağılımı şöyle gerçekleşti:

-21 St. Jude mekanik AVR olguları

10-20 mmHg gradiyent: 0 olgu

21-30 mmHg gradiyent: 3 olgu

31-40 mmHg gradiyent: 3 olgu

Ortalama 24.60 mmHg gradiyent

-23 St. June mekanik AVR olguları

10-20 mmHg gradiyent: 2 olgu

21-30 mmHg gradiyent: 8 olgu

Ortalama 20.50 mmHg gradiyent

Aort kökü genişletilen ve genişletilmeyen gruplar arasında gradiyentler açısından p=0.186 idi(p>0.005).

Aort kökü genişletilen toplam 79 olguda ame liyat sonrası erken dönemde, ölüm oranları, uygulanan cerrahi yöntemlere, Nicks grubunda 4/53 ile % 7.54; Manouguian grubunda 3/26 ile % 11.53 olarak görüldü, toplam 7 olgu ile global mortalite % 8.86 olarak gerçekleştirildi.

Kullanılan cerrahi yönteme göre Total Perfüzyon Zamanı (TPZ) ve Aort Kros-klemp Zamanı (AKKZ) dağılımı
Aort kökü genişletilen olguların ameliyat öncesi ve sonrası efor kapasiteleri
Kontrol grubu olgularda ameliyat öncesi ve sonrası efor kapasitelerine göre dağılım

Discussion

Normal çapta ve geniş anülüslü olgularda AVR önemli bir sorun oluşturmaktadır. Ancak cerraha ciddi zorluklar çıkaran dar anülüslerde gerek küçük mekanik, gerekse küçük biyopro tezlerle yapılan AVR'lerde önemli transprostet- ik gradiyentler kalmaktadır [9, 10, 11, 12]. Yapay kapakta karşılaşılan önemli sonuçlar son yıllarda üretilen kapaklarda en aza indirilmeye çalışılmış ve bir oranda da başarı sağlanmıştır. Vücut yüzeyi 1.7-1.8 m2 altındaki küçük yapılı olgularda 19 kapakların kullanılması ile iyi sonuçların alındığı bildirilmiştir [13, 14, 15]. Buna karşın, 19 ve 21 mm protez takılan ve kapak-vücut uyumsuzluğu bulunan olgularda özellikle eforda ciddi transprostetik gradiyent kalabilmektedir. Morbidite, reoperasyon ve mortalite oranlarının yükselmesi ile sonuçlan- maktadır [1,9].

Biz çalışmamızda, aort kökü 21 veya 23 mm kapak takılmaya uygun olmasına karşın, bu ölçülerde kapak takıldığında vücut-kapak oransızlığı oluşturacak kadar vücut yapıları iri olan hastalarda aort kökü genişletme yöntem lerinden biri uygulanarak 25 mm protez kapak takmayı uygun gördük.

Aort anülüsü dar olan ve aort kökü genişletme gereksinimi duyulan olgular genellikle küçük yapılı, yaşlı ve ciddi kalsifik aort darlıklı kadınlardır. Bu tür olgularda protez seçiminde 3 temel etken göz önünde bulundurulmaktadır [3].

1. Zor ve aortik kros-klempi uzatan teknikler yüksek morbidite ve mortalite taşır [3,14].

2. Klinik düzelmenin yeterli olabilmesi için vücut-kapak arasındaki oran uyumlu olmalıdır [3,9].

3. Eğer mümkünse yaşlı olgularda antikoagü lasyon gerektirmeyen protezler seçilmelidir [3].

Aort kökü genişletme kararı verilen olgularda kullanılacak cerrahi yöntemin seçimi cerrahın deneyimine göre değişecektir. Ancak teknik olarak basit, kısa süren, morbidite ve mortaliteyi arttırmayan bir yöntem olmasına dikkat etmekte yarar vardır.

Posterior anüler yama yöntemleri ile 1-2 numara; aortoventriküloplasti yöntemleri ile 3 numara büyük protezler takılabilmektedir. Apikoaortik konduitlerde ise istenilen büyük- lükte protezler kullanılabilmektedir.

Aortoventriküloplasti tekniklerinde önemli septal arter yaralanmaları, ileti sistemi yaralanmaları sonucu morbidite ve mortalite oranlarında önemli artışlar görülmektedir [15]. Teknik açıdan daha basit kros-klemp süresini uzatmayan ve hemodinamik olarak iyi sonuçlar veren protezlerin yerleştirilmesini sağlayan posterior anüler genişletme yöntemleri yeterli klinik iyileşme sağlamanın yanında düşük morbidite ve mortalite sonuçları ile ilk düşünülmesi gereken yöntemlerdir.

Çalışmaya alabildiğimiz 36 olgu üzerindeki klinik muayene ve ekokardiyografik inceleme- ler sonucunda preoperatif NYHA' ya göre FK l'de olan hiçbir olgu bulunmazken ve FK III'te yoğunlaşmış oldukları görülürken, postoperatif FK I ve II'ye yığıldıkları görülmektedir.

Aort kökü genişletilmeyen kontrol olgularında da fonksiyonel kapasite açısından preoperatif ve postoperatif dönemlerde benzer bir tablo görülmektedir.

Transprostetik ortalama gradiyentin aort kökü genişletilen grupta 23.16 mmHg, genişletilme yen grupta 20.50 mmHg olduğu görülmektedir. Bu değerler çeşitli yayınlarda verilen aynı büyüklükteki protezlerin gösterebileceği ve kabul edilebilir gradiyentlerdir [16,17,18].

Postoperatif destek gereksinim oranlan aort kökü genişletilen olgularımızdan Nicks grubunda ortalama 10/26 olgu ile % 38.46, Manouguian grubunda 4/10 olgu ile % 40 olarak gerçekleştirildi. Bu oranların kabul edilebilir düzeyde olduğu görülmektedir.

Aort kökü genişletilen olgularda, uygulanan Nicks ve Manouguian yöntemleri arasında, postoperatif destek gereksinimi açısından p=0.767 bulundu (p>0.05).

Aort kökü genişletilen olgularda Nicks grubunda 4 (% 6-45), Manouguian grubunda 3 (% 16.16) olmak üzere toplam 7/79 olgu ile global hastane mortalitesinin % 8.86 olduğu görülmektedir. Yapılan birçok yayında, çeşitli yöntemlerle gerçekleştirilen aort kökü genişletme olgularında erken mortalitenin % 4-21 oranları arasında bildirildiği göz önüne alınırsa, elde edilen mortalite oranlarımızın tatmin edici düzeyde olduğu görülmektedir [19,20,21].

Dar aortik anülüslerde 21 St. June mekanik protez kullanılması yeterli bir hemodinamik sonuç sağlamaktadır. Aortik kros-klemp süresini uzatan, zor ve karmaşık yöntemleri kullanarak mortalite ve morbiditenin artmasına yol açmak yerine daha basit ve kısa süre alan posterior genişletme yöntemlerinin kullanılması hem hemodinamik açıdan yeterli büyüklükte protez takılmasına olanak vermekte, hem de mortalite ve morbiditenin düşmesini sağlamaktadır.

Ölümle sonuçlanan olguların klinik özellikleri

References

1) Tirone E. David, David E. Uden: Aortic valve replacement in adult patient with small aortic annuli. Ann Thorac Surg 1983; 36 (5): 577.

2) Wortham DC, Tri TB, Bowen TE: Hemodynamic evaluation of the St. Jude medical valve prosthesis in the small aortic annulus. J. Thorac Cardiovasc. Surg. l981; 81: 615?620.

3) Panny Kaltis, James F. Sneddon, Lain A. Simson: Clinical and hemodynamic evaluation of the 19 mm Carpentiar-Edwards supraannular aortic valve. Ann Thorac Surg 1992; 54:1182-5.

4) Foster AH, Tracey CM, Greenbcrg Gj, Mcltosh CL, Clark RE: Valve replacement in narrow aortic roots: Serial hemodynamic and long-term clinical outcome. Ann Thorac Surg 1986; 42: 506-16.

5) Rahimtoola SH: The problem of valve prosthesis-patient mismatch, Circulation 1978; 58: 20-4.

6) Hatle L, Angelsen BA, Tromsdal A: Noninvasive assesment of aortic stenosis by Doppler ultrasound. Br Heart J 43: 284,1980.

7) Fan PH, Kapur KK, Nanda MC: Color-guided Doppler echocardiographic assesment of aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 12: 441,1988.

8) Göksel S, Kural T, İnce M, Özer C: Aort yetmezliği derecesinin renkli Doppler ile noninvaziv olarak tayini. Türk Kardiyoloji Dern Arş 19(1): 63-66,1991.

9) Björk VO; Henze A; Holmgren A: Evaluation of the 21 mm Björk-Shiley tilting disc valve in patient with narrow aortic roots. Scand J Thorac Cardiovasc Surg. 1973; 7: 203-13.

10) Kevin HT, John CF, Richard DW: Aortic valve replacement with a small prothesis. Circulation 1987;76(suppl III):III-l23.

11) Rossiter SJ, Miller DC, Stinson EB. Hemodynamic and clinical comparision of the Hancock modified orifice and standard orifice bioprotheses İn the aortic position. J Thorac Cardivasc Surg 1980; 80: 54-60.

12) Teoh KH, Fulop JC, Weisel RD: Aortic valve replacement with a small prosthesis. Circulation 1987; 76 3 pt2): III, 123.

13) Borkon AM, Mcintosh CL, Jones M: Hemodynamic function of the Hancock standard orifice aortic valve prosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 82: 601-7.

14) Schaff HV, Borkon AM, Huges C. Clinical and hemodynamic evaluation of the 19 mm Björk-Shiley aortic valve prosthesis. Ann Thorac Surg 1981; 32:50-7.

15) Rastan H, Abu-Aishah N, Kastan D. Results of aortoventriculoplasty in 21 consecutive patients with left with left ventricular outflow tract obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 75: 659.

16) Harway Feigenbaum: Echocardiography. 1994; s: 658-681.

17) Panadis IP, Ross J and Mintz GS: Normal and abnormal prosthetic valve function as assesed by dopplcr echocardiography. J Anı Coll Cardiol 1986; 8: 317-26.

18) Cooper DM, Btewart W], Schiavone W A: Evaluation of normal prosthetic valve function by doppler echocardiography. Anı Heart J 1987; 114:576-82.

19) Cregory A Misbach, Kevin Turley, Daniel J Ullyot, Paul A. Ebert: Left ventricular outflow enlargement by the Konno procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84: 696-703.

20) Piehler JM, Danielson GK, Pluth JR. Enlargement of the aortic root or annulus with autogenous pericardial patch during aortic valve replacement. Long term follow-up. J Thorac Cardiovas Surg 1983; 86: 350-358.

21) Manouguian S, Seybold-Epting W: Patch enlargement of the aortic vatve ring by extending the aortic incision into the anterior mitral leaflet. New operative technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 78: 402-412.