ISSN : 1301-5680
e-ISSN : 2149-8156
TURKISH JOURNAL OF
THORACIC AND
CARDIOVASCULAR SURGERY
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery     
Magnetic Resonance Imaging for Cardiovascular Diseases
Metin İREN, Atalay METE, Altan KESİCİ, *Utku ŞEROL
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, ANTALYA, Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği
*Radyoloji Kliniği

Abstract

Magnetic resonance imagining can provide images with high soft tissue contrast resolution. Most of the radiological imagining techniques give information about the only pathological anatomy. Functional evaluation is as important as morphologic evaluation for cardiovascular diseases. In the last decade, magnetic resonance imagining is gaind acceptance for functional evaluation of cardiovascular system with technological development.

A high natural contrast exists between bloor pool and cardiovascular structures in magnetic resonance imagining. Because it does not reuire the use of ionizing radiation and contrast materials, magnetic resonance imaging is a completely noninvasive and riskfree diagnostic tool for evaluation of cardiovascular system.

Günümüzde manyetik rezonans görüntülemeden (MRI) iskemik kalp hastalıklarında, kardiomyopatilerde (KMP), perikart hastalıklarında, neoplastik hastalıklarda, konjenital kalp hastalıklarında (KKH), torasik ve abdominal aorta hastalıklarında, valvüler kalp hastalıklarında ve pulmoner vasküler hastalıkların tanı ve izlenmesinde yararlanılmaktadır [1-42].

İSKEMİK KALP HASTALIKLARI: Myokart perfüzyonu ile sol ventrikül (LV) sistolik duvar kalınlaşması arasında yakın bir ilgi vardır [12]. MRI’nın LV’ün sistolik kalınlaşmasını gösterebilmesi nedeni ile myokardial stres testlerinde kullanılır [2,5,6,15,16]. Bu yöntem ile koroner arter alanları arasında sensitivite ve spesifite farkı yoktur [5].

Son zamanlarda kullanılmaya başlanan hızlı MRI teknikleri ile myokardiyal perfüzyon görüntüleri elde edilmeye başlamıştır. Myokardial perfüzyonun değerlendirilmesi, verilen paramanyetik maddenin erken dağılımının izlenmesini gerektirir [2]. Dipiridamol verildikten sonra hızlı gradiyent görüntüleme ile T1 süresini uzatan paramanyetik madde (gadolinium şelatları) kullanılır ise hipointens (koyu), manyetik duyarlılığı artıran paramanyetik madde (dysprosium şelatları) kullanılır ise hiperintens (parlak) perfüzyon defektleri izlenir [2,6,7,9,10].

MRI’in myokardial iskemiyi değerlendirmedeki değeri klinikte uygulanan testler ile karşılaştırmalı olarak Tablo 1’de gösterilmiştir.

Akut myokart infarktüsü (AMI) spin eko (SE) ile MR kontrast ajanlar kullanılarak T1 ağırlıklı görüntülerde hiper intens görünmesi ile tanınır [3,7]. Tek başına sinyal yoğunluğunun yorumlanması AMI’ünde çok değişik spesifik sonuçlar vermediğinden LV duvar kalınlığında azalma ve multifazik görüntülerde sistolik duvar kalınlaşmasında azalması veya olmaması ile birlikte değerlendirilmesi daha güvenilir bulunmuştur [1,8].

Eski infarktlarda, fibröz skar dokusu nedeni ile infarkt alanı normal myokarda göre hipointens görünür [1]. MRI ile LV anevrizması v trombüs gibi infarktın komplikasyonları da gösterilebilir, false-true anevrizma ayrımı büyük bir doğrulukla yapılabilir [1,3].

Koroner arterlerin küçük, hareketli yapılar olmaları, göreceli olarak düşük kan akımı ve tortüöz yapılarından dolayı koroner MR anjiografinin gelişimi geç olmuştur. Son zamanlarda hızlı görüntüleme sekansları, kardiyak ve solunum artefaktlarının en aza indirilmesi ve epikardiyal yağ süpresyonu ile teknik sorunların üstesinden gelinmiştir [18]. Sağlıklı gençlerde MR anjiyografi ile yapılan çalışmalarda sol ana koroner, sol anterior descending arter ve sağ koroner arter, gönüllülerin hepsinde, sirkumfleks koroner arter %74-94’ünde, sol anterior desending koroner arterin diyagonal dalları ise %80’inde gösterilebilmiştir [19,20,21]. Velocity encoded (VENC)-cine MRI ile izometrik egzersize ve vazodilatatörlere koroner akım hızının azaltan yanıtı, hasta koroner arter ve koroner bypass greftlerdeki diyastolizasyonunun kayboluşu kantitatif olarak gösterilebilir [2].

SE görüntülerde açık greftler, diyastolik fazda intralüminal sinyal vermeyen (signal void), küçük sirküler yapılar olarak görülür. Koroner arter imajları EKG tetiklemeli, çok kesitli teknik (multiphasic, multislice technique) ile kaydedilir. Gradientecho tekniği ile patent greft parlak görülür [1]. MRI greft patensini %91, oklüzyonunu %72 oranında bir doğrulukla gösterebilir [4]. Hemostatik klipsler ve sternal süturlar lokal sinyal kaybına neden olabilir [18].

Koroner sineanjiografi hala koroner arterlerin ve bypass greftlerinin değerlendirilmesinde gold standarttır [1].

MRI’nın iskemik kalp hastalıklarında myokart perfüzyonunu, fonksiyonunu ve koroner arterleri tek bir yöntem olarak, büyük bir doğrulukla değerlendirdiği düşünülür ise tekniğin bu alandaki değeri daha iyi anlaşılır [13].

Kardiyomyopatiler

MRI hipertrofik ve dilate KMP özellikle takibinde etkin olarak kullanılmaktadır [1,3]. SE ve cine-MRI teknikleri ile her iki ventrikülün kitlesi ve duvar kalınlığı hesaplanabilir. Cine-MRI ile kalp siklusu sırasında volüm-zaman eğrisi oluşturularak ventriküler dolma hızı ve pik ventriküler dolma zamanı belirlenebilir [1]. Echo-plannar görüntüleme de ventriküler diyastolik disfonksiyonu göstermede önemli katkılarda bulunur [2].

Cine-MRI ile LV fonksiyonları ekokardiyografi ve kontrast ventrikülografideki gibi geometrik varsayımlara gerek kalmadan, direkt olarak ölçülebilir. Bu özellik hastaların takibinde önemlidir. Sağ ventrikülün (RV) fonksiyonlarını da ekokardiyografiden daha iyi değerlendirmesi de, KMP’lerin tanı ve takibinde önemlidir [23,24].

Ekokardiyografi ile dilate KMP’li hastalarda myokart sınırları net çizilemez ve görüntü çözünürlüğü iyi değildir. Cine MRI, dilate KMP’de artmış LV kitlesi ile birlikte sistolik ve endsistolik duvar stresini ve duvar kalınlığını büyük bir doğrulukla gösterebilir. Midventriküler ve apikal formları hariç, hipertrofik KMP’de MRI’nın ekokardiyografiye belirgin bir üstünlüğü yoktur [1,3,11].

MRI, restriktif kardiyomyopati için karakteristik olduğu düşünülen ventriküllerde genişleme olmaksızın atriumlardaki ve vena kavalardaki dilatasyonu gösterir. Bu hastalarda SE-MRI ile atrial kan havuzundan güçlü sinyal alınır. MRI myokardın inflamasyonunu da göstererek restriktif kalp hastalıklarının ayırıcı tanısına yardımcı olabilir [1]. MRI’in bu alanda en önemli katkısı konstruktif perikardit tanısının dışlanmasına olan yardımıdır [1,3].

“Myokardial tagging” tekniği son zamanlarda, MRI’i myokardın segmenter fonksiyonlarını değerlendirmede eşsiz bir araç haline getirmiştir. Myokard segmentlerinin çok doğrultulu (multidirectional), kompleks hareketinin sayısal olarak değerlendirilmesini sağlar. Bu özellik kardiyomyopatilerin tanı ve takibinde MRI’ı eşsiz kılar [38].

Perikart hastalıkları

Normal perikart ile birlikte perikart sıvısı SVE’da, T1 ağırlıklı görüntüleme ile koyu bir hat olarak görülür. Cine-MRI ile perikart yaprağı koyu bir hat, perikardiyal sıvı da parlak görülerek gerçek perikart kalınlığı değerlendirilebilir. Perikardın konjenital yokluğu, perikart kistleri, perikart kalınlaşmaları ve effüzyonları MRI ile gösterilebilir [39].

Konstruktif perikarditlerde kalınlaşmış olan perikardın verdiği sinyal yoğunluğu değişkendir. Örneğin fibröz veya kalsifik kronik konstruktif perikarditlerde perikart düşük sinyal yoğunluğuna sahip iken, irradiyasyon, cerrahi travma veya üremi gibi konstruktif perikarditin subakut formlarında orta veya yüksek intensiteye sahip SE görüntüleri alınır [40].

SE’da non-hemorajik sıvılar T1 ağırlıklı görüntülerde az sinyal yoğunluğu verirken, T2 ağırlıklı görüntülerde sinyal yoğunlukları artar. Perikardiyal hematom T1 ağırlıklı görüntülerde hiperintens iken T2 ağırlıklı görüntülerde heatoun yaşına ve cihazın manyetik gücüne bağlı olarak yine hiperintens olabilir. Cine-MRI ile hemorajik olmayan sıvı hiperintens, hemorrajik olanlar hipointens görünür [41].

SE-MRI’le perikart boşluğunu tutan parakardiyak kitlelerin kalp boşlukları ile olan ilişkileri de rahatlıkla gösterilebilir. Cine-MRI ile perikart hastalığının yol açtığı hemodinamik bozukluklar değerlendirilebilir [3].

Hematomu diğer effüzyon tiplerinden ayırması, lokal effüzyonları gösterebilmesi, perikart kalınlığının doğru olarak değerlendirilmesi bu alanda ekokardiyografiye olan üstünlükleridir [1].

Valvüler kalp hastalıkları

SE’nun statik görüntüleri valvüler kalp hastalıklarında, sadece kalp boşluklarının boyutları ve ventriküler kitledeki artışı gösterir. Cine-MRI ile kapak yetmezlikleri veya stenozlarının neden olduğu jet akım ve türbülans koyu bir alan şeklinde görülür. Bu alanın lineer veya volümetrik ölçülmesi ile, kapak lezyonlarının hemodinamik ciddiyeti yarı kantitatif değerlendirilir [1,2,4,24,25,27]. Echo plannar görüntüleme ile regürjitan volümü ve regürjitasyon fraksiyonu hesaplanabilir [1-3,25]. Multipl valvüler yetmezlik veya intrakardiyak bir şant var ise bu yöntem hatalı sonuç verecektir [1,24].

VENC-cine MRI ile aorta ve pulmoner arter akımı hesaplanarak net stroke volüm tayin edilebilir. Regürjitan volüm, cine MRI ile ölçülen total stroke volümden VENC-cine MRI ile ölçülen net stroke volümünün çıkarılması ile hesaplanır. Yalnızca VENC-cine MRI kullanılarak pulmoner ve aorti regürjitasyon volümleri saptanabilir [1,25,26]. Mitral regürjitan volüm ise mitral annulustan olan diyastolik inflowdan, asendan aortadan olan sistolik outflowun çıkarılması ile tayin edilebilir [2].

Renkli Doppler ekokardiyografi ve cine-MRI kapak yetmezliklerinde aynı derecede sensitiftir. VEN-MRI ile yetmezliğin derecesini kantitatif olarak değerlendirilebilmesi, MRI’nın ekokardiyografiye üstünlüğüdür ve kronik valvüler yetmezliğin izlenmesinde önemlidir [32].

Kapak stenozlarında cine-MRI ile stenotik kapaktan başlayarak respient odacığa doğru uzanan sinyalden yoksun alan görülür [3]. Regürjitasyonun aksine, sinyalsiz alanın genişliği ile lezyonun hemodinamik ciddiyeti arasında herhangi bir ilişki yoktur. Alanın büyüklüğü jet akım hızı ile değil türbulans ile ilgilidir. Aort stenozunda asendan aortanın anatomisi de alanın büyüklüğünü etkiler [32].

VENC-MRI ile stenotik kapaklardaki maksimum akım hızları tespit edilerek, pik basınç gradiyenti hesaplanabilir. Sonuçlar Doppler ekokardiyografi ve kateterizasyon sonuçları ile uyumludur [2].

Kardiyak kitle ve inflamasyon

MRI kardiyovasküler yapılara yakın mediastinal kitlelerin etkilerini ve yayılımlarını değerlendirmede, bilgisayarlı tomografiye üstündür. Cine-MRI ile intrakardiyak tümörler parlak kardiyak kan havuzu içinde kolayca tespit edilir. Tümörler myokarda göre aynı derecede veya daha fazla sinyal verir. Hemosiderin veya deoksihemoglobin gibi manyetik duyarlılığı artıran hemoglobin yıkım ürünlerini içerdiğinden trombüs ve miksomaların bir kısmı myokarda göre hipointens görünür [1,3].

SE-MRI romatik, viral nedenler veya sarkoidozdan dolayı akut myokardit oluşmuş alanları gösterebilir. Bu alanlardaki artmış sinyal yoğunluğunun seri takibi ile hastalığın seyri izlenebilir.

Kardiyak allogreftlerde yapılan çalışmalarda transplantasyondan sonraki ilk 24 gün içinde rejeksiyon olsun olmasın, myokardın manyetik relaksasyon zamanları uzun bulunmuştur. 25 günden sonra, rejekisyon görülmeyen greftlerde manyetik relaksasyon zamanları normale dönerken rejeksiyon olanlarda yüksek kalmış ve ventrikül duvar kalınlığı da artmıştır [3].

Konjenital kalp hastalıkları

KKH’larını anatomik olarak tanımlamadaki MRI’in doğruluğu genel olarak %90’ın üzerindedir. Viseroatrial situs ve ventriküler loop tipi %100 doğrulukla tespit edilebilir.

KKH’larında MRI’in ekokardiyografiye üstünlükleri pulmoner atrezilerde santral pulmoner arterin görüntülenebilmesi, torasik aorta anomalilerinin değerlendirilebilmesi, büyük damarları ve ventrikülleri birlikte tutan kompleks anomalilerin görüntülenebilmesidir [1,27,31]. Çeşitli konjenital kalp hastalıklarında SE-MRI in spesifite ve sensitiviteleri Tablo 2’de gösterilmiştir.

Aort koarktasyonunda anomalinin yerinin ve hemodinamik ciddiyetinin belirlenmesi cerrah açısından önemlidir [28]. MRI, darlığın yüzdesini, gradiyenti ve subklavian-interkostal arter ekseninden olan, kollateral akım fraksiyonunu verir [1,2,25,29,35].

Fontan, Rastelli, Damus, Norwood ve Jatene prosedürlerinden sonra, hastaların postoperatif MRI ile değerlendirilmesi ile ilgili yayınlar vardır [36,37]. MRI, kardiyoanjiyografiye göre, kompleks siyanotik anomalilerde kalbin ve büyük damarların segmenter anatomisinin aydınlatılmasında daha yeterlidir. Bu gibi durumlarda alınan koronal görüntüler, ventrikül ve damarların bir bütünlük içinde tanımlanmasını sağlar [1]. Siyanotik kalp hastalıklarında özellikle önemli olan, RV’ün volüm ve fonksiyonlarının değerlendirilebilmesi, MRI ile mümkündür [2]. MRI suprakardiyak anomalilerin ve bu anomalilere uygulanan cerrahi girişimlerin gösterilmesinde, en az anjiyografi kadar yararlıdır. Bu bölgelerin görüntülenmesinde ekokardiyografi yetersiz kalır. Resim 1’de 54 yaşında, aberant sol subklavian arter ile birlikte sağ aortik arkusu bulunan asemptomatik bir vakaya ait T1 ağırlıklı koronal SE-MRI ve aortogram birlikte görülmektedir. Kesit kalınlığı 2-3 mm.’ye indirilebildiğinden MRI, prematür ve yenidoğanda da kullanılabilir. VENC-cine MRI ve cine-MRI ile aorta, pulmoner arter ve atrio-ventriküler kapaklarda şantlardaki akım hızları kolaylıkla tayin edilebilir [1,2]. Pulmoner arter dallarındaki stenozlarda, cerrahi yoldan oluşturulan sistemik-pulmoner şantlardan sonra ve pulmoner arter dallarının hipoplazilerinde her iki pulmoner arter dallarının hipoplazilerinde her iki pulmoner arterde ayrı ayrı akımın ölçülmesi, pulmoner akımın eşit olmayan dağılımını gösterebilir [2]. Rebergen ve arkadaşları, Fallot tetralojisi nedeni ile total koreksiyon uygulanarak infidibulumun genişletildiği hastalarda geç dönemde ortaya çıkan pulmoner regürjitasyonu VENC-cine MRI ile büyük bir doğrulukla belirlemişlerdir [24].

KKH’larında ekoya göre MRI’in en büyük özelliklerinden birisi kesitsel, multiplannar görüntü verebilmesidir. böylece diğer planlardaki yapıların süperpozisyonu olmadan görüntüler oluşturulabilir [31]. Resim 2’de kliniğimizde ameliyat edilmiş, aortapulmoner septal defektli üç yaşında bir erkek çocuğuna ait SE-MRI resmi görülmektedir.

Aort hastalıkları

MRI’nın aorta diseksiyonundaki yeri, cerrahi uygulanmış hastaların veya akut dönemde medikal tedavi edilmiş kronik dönemdeki hastaların izlenmesidir [42]. Akut diseksiyonda hastanın kliniğinin çalışmaya müsait olmaması ve akut diseksiyonda cerrah için bilinmesi çok önemli olan intimal yırtığı göstermede transözofajial Doppler ekokardiyografiden daha az sensitif oluşu değerini azaltır [41,42].

SE-MRI ile intimal flap, true ve false lümenler arasında, iki hipointens alanı ayıran, lineer bir yapı şeklinde görülür. SE’un aortik diseksiyonda sensitivitesi %95, spesifitesi %90’dır. Diseksiyon ile birlikte eğer var ise aort yezmezliği de cine ve VENC-MRI ile değerlendirilebilir.

Cerrahi uygulanmış hastalarda greftin distalindeki, false lümenin patensi değerlendirilebilir ve geç dönemde gelişen anevrizmalar saptanabilir [1,2]. Son çalışmalar MRI ve spiral bilgisayarlı tomografinin anjiografiden daha güvenilir bulunduğunu ve %100’ü bulan sensitivite ve spesifiteye sahip olduklarını göstermiştir [1,27,32].

MRI torasik aorta anevrizmalarının boyutlarını ölçer, şeklini ve lokalizasyonunu belirler, kompresyon gibi sekonder etkilerini ortaya koyar, mediastene rüptür gibi komplikayonları gösterir [3. SE-MRI ile anevrizmanın dış çapı kolaylıkla ölçülebilir. Aort anevrizmalarının intralüminal içeriği MRI ile rahatça tanınabilir. Trombüs-arteriosklerotik plak ayrımı yapılabilir. Greftten sızıntıya bağlı olarak gelişen periaortik sahalarda hematom gibi postoperatif döneme ait komplikasyonlar değerlendirilebilir [1,3].

Abdominal aort anevrizmalarının değerlendirilmesinde MR anjiyografi ile cerrahi prosedürü etkileyebilecek, retroaortik sol renal ven gibi bölgesel venöz anomalileri gösterir. Anevrizma ile birlikte, var ise renal arter stenozlarını, %100 sensitivite ve %95 spesifite ile ortaya koyar, renal arterlerin sayısını ve anevrizma ile olan ilişkilerini aydınlatır. Anevrizma distalinde iliak arterlerin durumu, “time of flight” tekniği uygulanarak büyük bir doğrulukla değerlendirilir [28,31,34].

MRI, bakteriyel endokardite bağlı periaortik abseleri gösterir. Tekniğin üç boyutlu kesit alma özelliği ile kesin lokalizasyonlarını belirler [1].

Pulmoner emboli

Pulmoner kateterizasyon ve anjiyografi yüksek risk taşıdığından, pulmoner embolide MRI’in potansiyel bir değeri vardır. Pulmoner embolide trombüsün görüntüsü, yaşına bağlıdır. MRI ana pulmoner arterlerdeki trombüsü gösterirken segmenter pulmoner arter seviyesini ve distalini gösteremez [3].

Sonuç olarak; MRI, kardiyak kan akımını, myokart perfüzyonunu, myokardiyal inflamasyonu, kalp kapak fonksiyonlarını ve büyük damarların anatomisinin tümünü birden değerlendirebilen tek yöntem olmasına rağmen kardiyovasküler alanda rutin kullanıma görmesi yavaş olmaktadır. Bunun nedenleri, daha eski teknikleri kullanmaya yönelik alışkanlıklar ve MRI’nın halen kardiyovasküler görüntüleme için kompleks bir yöntem olmasıdır. Yeni MRI tekniklerinin geliştirilmesi, uygulamanın tanısal değerini artıracaktır. VENC-MRI’nin koroner kan akımını ölçmedeki ispatlanmış doğruluğu ve ana koroner arterlerin MR-anjiyografi ile görüntülenebilmesi, tekniğe olan talebi artırabilir.

References

1) Higgins CB: Newer cardiac imaging techniques. Braunwald E; Heart Disease. A textbook of Cardiovascular medicine. Philadelphia, WB. Saunders Company 1991. 4th edition, volume: 1. p.312.

2) Higgins CB, Sakuma H: Heart Disease: Functional evaluation with MR imaging. 1996 Radiology. 199: 307.

3) White RC: Magnetic resonance imaging of acquired heart disease. Baue AE: Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery. Connecticut, Aplletion and Lange, 1991. 5th edition; volume: 2. p.1505.

4) Steiner RB, Levin DC. Radiology of the heart. Braunwald E; Heart Disease. A Textbook of cardiovascular medicine, Philadelphia, WB Saunders Company 1992. 4th edition, volume: 1, p.204.

5) Baer FM, Voth E, Theissen P, Schneider CA, Schicha H, Sechtem U: Coronary artery disease: Findings with GRE MR imaging and Tc-99m methoxyisobutyl-isonitril SPECT during simultaneous dobutamine stres. 1994 Radiology 22: 203.

6) Saeed M, Wendland MF, Sakuma H: Coronary artery stenosis: Detection with contrast-enhanced MR imaging in dogs. 1995 Radiology. 146: 79-84.

7) Dulce MC, Duernick AJ, Hartiala J et al: MR imaging of myocardium using nonionic contrast medium: Signal intensity changes in patients with subacute myocardial infarctions. 1993 AJR. 160: 963.

8) Baer FM, Smolarz K, Jungehülsing M et al: Chronic myocardial infarction: Assessment of morphology, function and perfusion by gradient echo magnetic resonance imaging and Tc 99m metoxyisobutyl- isonitrile SPECT. 1992 Am Heart J 123: 636.

9) Atkinson DJ, Burstein D, Edelman RE: Firstpass cardiac perfusion: Evaluation with ultrafast MR imaging. 1990 Radiology 174: 757.

10) Edelman RE: Contrast-enhanced echo-plannar MR imaging of myocardial perfusion: Preliminary study in humans. 1994 Radiology 190: 771.

11) Aufferman W, Wagner S, Holt WW, et al: Noninvasive determination of left ventricular output and wall stress in volume overload and in myocardial disease by cine magnetic resonance imagining. 1991 Am Heart J 121: 1750.

12) Kleinhans E, Altehoefer C, et al: MRI measurements of left ventricular systolic wall thickening compared to regional myocardial perfusion as determined by 201 T1 SPECT in patients with coronary artery disease. 1991 nuclearmedizin; 30: 61 (Abst).

13) Bremerich J, Buser P, Bongartz G, et al: Non-invasive stress testing of myocardial ischemia: Comparison of GRE-MRI perfusion and wall motion analysis to 99m Tc-MIBI-SPECT, relation to coronary angiography. 1997 Eur-Radiol. 7: 990.

14) Chaitman B: Exercise stress testing: Braunwald E; Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine; Philadelphia WB. Saunders Company 1992, 4th edition, Volume: 1. p.161.

15) Kaul S, Boucher CA, Nevel JB: Determination of quantitative thallium imagining variables that optimize detection of coronary artery disease 1986 J Am Cardiol 7: 527.

16) Mahmarian JJ, Boyce TM, Goldberg RK: Quantitative exercise thallium 201 single photon emission computed tomography for the enhanced diagnosis of ischemic heart disease. 1990 J am Coll Cardiol 15: 318.

17) Standford W, Galvin JR, Skorton JD: The evaluation of coronary bypass graft patency: Direct and indirect techniques other than coronary angiography. 1991 AJR. 156: 15.

18) Higgins CB: Magnetic resonance imaging of body, Philadelphia, Lippincutt-Raven. 1997. 3rd edition.

19) Manning WJ, Li W, Boyle NG: Fat supressed breath-hold magnetic resonance coronary angiography. 1993 Circulation. 87: 94.

20) Post JC, von Rassum AC, Hofman MBB: Current limitations of two dimensional breath/endash hold MR angiography in coronary artery disease. 1994 Proc Soc Magn Reson. 508.

21) Pannel DJ, Keeagon J, Firmin DN: Magnetic resonance imaging of coronary arteries; Technique and preliminary results. 1993 Br Heart J. 70: 305.

22) Matsumura K, Nakase E, Haiyama T, et al: Determination of cardiac ejection fraction and left ventricular volume: Contrast enhanced cine MR imagining vs. IV digital substraction ventriculography. 1993 AJR. 160: 979.

23) Semelka RC, Tomei E, Wagner S, et al: Normal left ventricular dimensions and functions: Interstudy reproducibility of measurements with cine MR imagining. 1990 Radiology. 174: 763.

24) Rebergen SA, Chin JGJ, Ottenkamp J, et al: Pulmonary regurjitation in the late postoperative follow-up of tetralogy of Fallot. Volumetric quantitation by nuclear magnetic resonance velocity mapping. 1993 Circulation. 2257: 66.

25) Dulce MC, Mostbeck GH, O’Sullivan M, Cheitlin M, Caputo GR, Higgins CB: Severity of aortic regurgitation: Interstudy reproducibility of measurements with velocity-encoded cine MR imaging. 1992 Radiology. 185: 235.

26) Globits S, Blake L, Bourne M, et al: Assessment of hemodynamic effects of angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in chronic aortic regugitation by using velocity encoded cine magnetic resonance imagining. 1996 am Hear J. 131: 289.

27) Sommer T, Fehske W, Holzknecht N, et al: Aortic dissection: A comparative study of diagnosis with spiral CT, multiplannar transesophagial echocardiography and MR imaging. 1996 Radiology. 199: 347.

28) Mc Cauly TR, Monib A, Dickey KW, et al: Peripheral vascular occlusive disease: accuracy and reliability of time of flight MR angiography. 1994 Radiology. 192: 351.

29) Rees S, somerville J, Ward C, et al: Coarctation of aorta: MR imaging in late postoperative assessment. 1989 Radiology. 173: 499.

30) Moihaddin RH, Kilner PJ, Rees S, Longmore DB: Magnetic resonance volume flow and jet velocity mapping in aortic coarctation. 1993 J Am Coll Cardiol. 22: 1515.

31) Kresting-Sommerhoff BA, Diethelm L, Teitel DF, et al: Magnetic resonance imaging of congenital heart disease: Sensitivity and specificity using receiver operating characteristics curve analysis. 1989 Am Heart J. 118: 155.

32) Kresting-Sommerhoff BA, Diethelm L, Teitel DF, et al: Evaluation of complex congenital ventricular anomalies with magnetic resonance imaging. 1990 Am Hear J. 120: 133.

33) Eichenberger AC, Jenni R, von Schulthess GK: Aortic valve pressure gradients in patients with aortic valve stenosis: Quantification with velocity-encoded cine MR imaging. 1993 AJR. 160: 971.

34) Ecklung K, Hartnell GG, Hughes LA, Stokes KR, Finn JP: MR angiography as the sole method in evaluating abdominal aortic aneurysms: Correlation with conventional techniques and surgery. 1994 Radiology, 192: 345.

35) Stefans JC, Bourne MW, Sakuma H, O’Sullivan M, Higgins CB: Quantification of collateral blood flow in coarctation of aorta by velocity encoded cine magnetic resonance imaging. 1994 Circulation. 90: 937.

36) Kresting-Sommerhoff BA, Seelos KC, Hardy C: Evaluation of surgical procedures for cyanotic congenital heart disease using MR imaging. 1990 AJR; 155: 259.

37) Julsrud PP, Ehman RL, Hagler DJ, et al: Extracardiac vasculature in candidates for Fontan surgery: MR imaging. 1989 Radiology. 173: 503.

38) Axel I, Dougherty L: MR imaging of motion with spatial modulation of magnetization. 1989 Radiology. 71: 841.

39) Guttirrez FR, Shackleford GD, McKnight RL et al: Diagnosis of congenital absence of left pericardium by MR imaging. 1985 J Comput Assist Tomogr. 9: 551.

40) Sechtem U, Tscholakoff D, Higgins CD: MRI of abnormal pericardium. 1986 Am J Roentgenol. 147: 245.

41) Rubin JI, Gomori JM, Grossman RI et al: High field MR imaging of extracranial hematomas. 1987 AJR. 148: 813.

42) Fluster V, Ip JH: Medical aspects of acute aortic dissection. 1991 sem Thorac Cardiovesc surg. 3: 219.