ISSN : 1301-5680
e-ISSN : 2149-8156
TURKISH JOURNAL OF
THORACIC AND
CARDIOVASCULAR SURGERY
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery     
Comparison of Pre- and Postoperative Staging in Cases With Primary Lung Carcinoma
Tuncay GÖKSEL, Serdar SOYER, Ülkü BAYINDIR, *Ufuk ÇAĞIRICI, **Recep SAVAŞ, ***Ali VERAL
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları,
*Göğüs Cerrahisi,
**Radyoloji,
***Patoloji

Abstract

To compare the concordance of pre- and postoperative pathological diagnosis and stages of the cases with surgically treated primary lung carcinoma.

Thirty-two cases with surgically treated primary lung carcinoma were retrospectively reviewed for their pre- and postoperative pathological diagnoses and stages. In the preoperative assessment, lymph nodes of shortest transverse axis greater than 1 cm on thoracic computed tomography (TCT) were accepted as pathologic.

By preoperative staging 46.9% of the patients were diagnosed with squamous cell carcinoma, while 21.9% were non-small cell lung carcinoma (NSCLC) whose subgroups were not defined. Only one case was diagnosed as adenocarcinoma. After surgical treatment, pathological examination of the specimens revealed squamous cell carcinoma in 40.6% of the cases, and with a marked increase, adenocarcinoma in 37.5%. Nineteen (59.4%) of the patients were found to have the same pre- and postoperative clinical and pathologic stage. The sensitivity and specifity of TCT for mediastinal nodes were 75% and 76.9%, respectively.

The study demonstrated that the incidence of adenocarcinoma would increase if the subgroups of NSCLC were better determined, and also indicated the necessity of invasive staging in guidance of TCT for more accurate staging.

Kansere bağlı ölümlerin en sık nedeni olan akciğer kanserinde olguların dörtte üçü cerrahinin en etkili tedavi seçeneği olduğu küçük hücreli dışı gruptadır [1]. KHDAK’inde hastalığın evresi en önemli prognostik faktör olup, tedavi seçiminde belirleyici rol oynar [2].

Evrelemedeki en önemli problemlerden biri bölgesel lenf bezi metastazlarının saptanmasındaki güçlüktür. İntratorasik evrelemede ve özellikle mediastinal lenf bezlerini görüntülemede en önemli noninvaziv teknik olan TBT’nin duyarlılığı %79, özgüllüğü %78’dir [3]. Mediastinal lenf bezi metastazı kötü prognoz kriteri olup uygulanacak tedavi yöntemini değiştirebilmektedir.

Evre I, II ve bazı IIIA olgularda standart tedavi yöntemi cerrahidir. N2 olgularda neoadjuvan kemoterapi veya kemoradyoterapi sonrası cerrahinin rezektabiliteyi ve sağkalımı arttırdığı gösterilmiştir [2].

Bu çalışmanın amacı primer akciğer kanseri tanısıyla opere edilen olgularda; preoperatif tanı, evre ve lenf bezi değerlendirmelerinin, postoperatif sonuçlarla uyumu karşılaştırımıştır.

Methods

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı’nda tanı alıp Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı’nda opere edilen akciğer kanserli olguların dosyaları Akciğer ve Plevra Maligniteleri Hasta Takip Programı [4] yardımıyla bilgisayardan tarandı. Dosyalar, göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi ve radyoloji uzmanından oluşan bir ekip tarafından tekrar değerlendirildi.

Preoperatif değerlendirmede TBT ile kısa çapı 1 cm’den büyük olarak gözlenen lenf bezleri patolojik kabul edildi. Olguların hiçbirinde preoperatif invaziv evreleme işlemi uygulanmadı. Torakotomi sırasında mediastinal lenf bezi diseksiyonu ile çıkarılan bezlerin patolojik evrelemesi ile preoperatif değerler karşılaştırıldı.

Opere olan 32 olgunun 27’si erkek, 5’i kadın olup, yaş ortalaması 62.2 (39-80) olarak hesaplandı.

Results

Cerrahi girişim öncesi ve sonrası dönemde en sık saptanan tip skuamöz hücreli karsinom olarak belirlendi. Postoperatif dönemde adenokarsinom tanısının belirgin şekilde arttığı dikkate çekti (Tablo 1). Tablo 2’de postoperatif adenokarsinom tanısı alan opreoperatif tanıları görülmektedir.

Hastaların operasyon öncesi ve sonrası evreleri Tablo 3’de gösterilmiştir. Ancak 19 olguda (%59.4) klinik ve patolojik evrelerin aynı olduğu izlendi.

Tablo 4’de klinik evreleme sırasında TBT’de saptanan lenf adenomegalilerin (LAM) boyutlarına göre dağılımı; Tablo 5’de ise operasyon sonrası emtastatik olduğu kanıtlanan lenf bezlerinin dökümü özetlenmiştir. Kısa çapı 1 cm’den büyük lenf bezleri patolojik kabul edildiğinde, TBT’nin duyarlılığı %75, özgüllüğü ise %76.9 olarak hesaplanmıştır (Tablo 6).

Olguların pre ve postoperatif histolojik tanıları
Postoperatif adenokarsinom tanısı alan olguların preoperatif anıları
Olguların pre ve postoperatif dönemdeki evrelerine göre dağılım
Lenf bezlerinin preoperatif değerlendirilmesi
Lenf bezlerinin postoperatif (patolojik) değerlendirilmesi
TBT ile lenf bezi değerlendirmesinin istatistik verileri

Discussion

Batı literatüründe genellikle en sık saptanan akciğer karsinomu tipi olan adenokarsinomlar, ülkemiz kaynaklı çalışmalarda geri planda kalmaktadır [1]. bu çalışmada olgu sayısı oldukça kısıtlı olmakla birlikte, cerrahi tedavi sonrası adenokarsinom sıklığının belirgin şekilde bulunması, bronkoskopik biopsi ya da sitoloji örneklerinde alt grubu belirlenemeyen çoğu kanserli olgunun adenokarsinom olabileceği kuşkusunu akla getirmektedir.

Sadece 19 olguda (%59.4) klinik ve patolojik evrelerinin aynı olması klinik evrelemedeki eksiklikler konusunda uyarıcı olup invaziv evrelemenin gerekliliğini ortaya koymaktadır.

TBT ile lenf bezi değerlendirmesinde duyarlılık ve özgüllük, olgu sayısı az olmakla birlikte, 42 çalışmalık bir metaanaliz [3] ile uyumlu bulunmuştur. Metaanalizden daha sonraki yıllarda McLoud ve arkadaşları [5] tarafından yapılan çalışmada, TBT’de kısa çapı 1 cm’den büyük lenf bezleri patolojik kabul edilmiş ve bu değerlendirmenin duyarlılığı %64, özgüllüğü ise %62 olarak bildirilmiştir.

N2 hastalıkta tek başına cerrahi tedavi sonuçlarının iyi olmaması, çoğu klinikte bu olguların inoperabl kabul edilmesine neden olmaktadır. Ancak son yıllarda neoadjuvan kemoterapi ya da kemoradyoterapi ile rezektabilite ve sağkalımda tatmin edici düzelmeler görülmesi, bu evrelerde operatif tedavinin rolünü belirginleştirmiş ve aynı zamanda klinik evrelemenin önemini arttırmıştır [2]. Noninvaziv evreleme yöntemleri arasında, %78 duyarlılık ve %81 özgüllük sağlayan ve günümüzün en başarılı incelemesi kabu edilen positron emission tomography (PET) hala rutine girememiş olup, dünyada sadece birkaç merkezde kullanılmaktadır [6]. Manyetik rezonans görüntüleme yönteminin de mediastinal lenf bezlerinin belirlenmesinde TBT’ye herhangi bir üstünlüğü bulunmamaktadır [7].

Noninvaziv evreleme yöntemlerinde sayılan bu yetersizlikler, invaziv evreleme yöntemlerinin önemini arttırmıştır. Bunlar arasında en önemlisi kabul edilen mediastinoskopinin duyarlılığı %78, özgüllüğü %100’dür [8]. Mediastinoskopi ile ulaşılamayan aortopulmoner, subkarinal, paraözefajial ve inferior pulmoner ligaman içi lenf bezi istasyonlarında anterior mediastinotomi ya da torakoskopi ile değerlendirme gündeme gelmektedir.

TBT’de en önemli problem yalancı pozitiflik ve negatifliktir. Bizim çalışmamızda gözlenen %23.1 yalancı pozitiflik ve %25 yalancı negatiflik metaanaliz [3] sonuçlarına yakın olmakla birlikte hafifçe daha yüksektir.

Mediastinal lenf bezi metastazlarını göstermede çok daha üstün olan mediastinoskopi rutin olarak her olguda uygulanmalı mıdır? Tartışmaya açık olan bu konu günümüzde hala sonuçlandırılmış değildir. Canadian Lung Oncology Group’un yaptığı 685 olguluk randomize çalışmada [9], operabl KHDAK’li hastalara ya doğrudan ya da sadece TBT’de kısa çapı 1 cm’den büyük lenf bezi saptanan olgulara mediastinoskopi yapılan olgularda gereksiz torakotomi oranı, rutin mediastinoskopi yapılan gruba göre aynı ya da daha az bulunmuştur. TBT’de saptanmayan patolojik lenf bezleri torakotomi sırasında metastazik olsa bile rezeksiyon başarısı yüksek olmaktadır. Bu çalışma, 1997 yılında yayınlanan American Thoracic society ile European Respiratory Society’nin orta raporunda [10] ve American Society of Clinical Oncology algoritmasında [11] temel kabul edilmiş ve mediastinoskopinin TBT’de kısa çapı bir cm’den büyük lenf bezi saptanan olgularda yapılması önerilmiştir.

Sonuç olarak bu çalışma ile KHDAK’lerin alt grupları daha iyi belirlendiğinde adenokanser sıklığının artacağı, daha doğru bir evreleme için TBT rehberliğinde invaziv evrelemenin gerekli olduğu sonucuna varılabilir.

References

1) Göksel T, Çok G, Taşbakan S, Ateş M: Akciğer tümörlerinin retrospektif değerlendirilmesi (son 5 yıllık). XXI. Ulusal Türk Tüberküloz ve Göğüs Hastalıkları Kongresi (Kongre Kitabı) 1996, 411-5.

2) Nesbitt JC, Lee JS, Komaki R, Roth JA: Cancer of the lung. In: Holland JF, Frei E, Bast RC, et al (eds). Cancer Medicine. Baltimora: Williams & Wilkins, 1997: 3337-71.

3) Dales RE, Stark RM, Raman S. Computed tomography to stage lung cancer. Approaching a controversy using meta-analysis. Am Rev Rispir Dis 1990; 141: 1096-101.

4) Sözbilen M, Göksel T, Akkoçlu A: Akciğer ve Plevra Maligniteleri Hasta Takip Programı (Kullanım Kitabı), İzmir, Toraks Derneği İzmir Şubesi Yayını 1997.

5) Mc Loud TC, Bourgoin PM, Greenberg RW et al: Bronchogenic carcinoma: analysis of staging in the mediastinum with CT by correlative lymph node mapping and sampling. Radiology 1992; 182: 319-23.

6) Chin R, Ward R, Keys JW, et al. Mediastinal staging of non-small cell lung cancer with positron emission tomography. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 2090-6.

7) Webb WR, Gatsonis C, Zerhouni E, et al. CT and MR imaging in staging non-small cell bronchogenic carcinoma: Report of the Radiologic Diagnostic Oncology Group. Radiology 1991; 178: 705-13.

8) Patterson GA, Ginsberb RJ, Poon PY, et al. a prospective evaluation of magnetic resonance imaging, computed tomography and mediastinoscopy in the preoperative assessment of mediastinal node status in bronchogenic carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 679-84.

9) The Canadian Lung Oncology Group: Investigation for mediastinal disease in patients with apparently operable lung cancer. Ann Thorac Surg 1995; 60: 1382-9.

10) American Thoracic society (ATS) / European Respiratory society (ERS): Pretreatment evaluation of non-small cell lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 156: 320-332, 1997.

11) American Society of Clinical Oncology (ASCO): Clinical practice guidelines for the treatment of unresectable non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 15(8): 2996-3018, 1997.