ISSN : 1301-5680
e-ISSN : 2149-8156
TURKISH JOURNAL OF
THORACIC AND
CARDIOVASCULAR SURGERY
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery     
Upper Extremity Vascular Injuries (The Evaluation of 98 Cases)
Yahya ÜNLÜ, Ünsal VURAL, Ahmet ÖZYAZICIOĞLU, Münacettin CEVİZ, Sami KARAPOLAT, Hikmet KOÇAK
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, ERZURUM

Abstract

The upper limb vascular injuries can cause serious functional disorders and loss of limbs.

In our department, we have operated 98 cases with upper extremity vascular injuries between March 1990 - February 1998. Eighty-two of them were male and 16 were female. The average age was 28 (1.5-70). Ethyologically, 69 (71%), 20 (20%), 9 (9%) of the injuries were the result of penetrating injuries, gunshut wounds and blunt injuries, respectively. Localisation of the injuries were most frequently radial and ulnar arteries with 52 (53%) cases. This is followed by brachial artery in 37 (38%) cases, axillary artery in 5 (5%) cases and subclavian artery in 4 (4%) cases. The average duration of the arrivals of these cases is 6 hours (ranging from 3 to 96 hours).

The most common surgical measures were end-to end anastomosis (44%), venous autograft replacement (36%), primary lateral repair (9%), synthetic graft replecement (4%) and ligation (7%). Fasciotomy was performed in 7 cases and debridement were performed in 3 cases.

Amputation were performed in 3 cases. No operative mortality had occured.

Since wounds related to atherend organs are more frequently observed in subclavian and axillary vascular injuries, rate of functional losses and amputations is higher compared to the rate in distal injuries. Early intervention is very important.

Periferik vasküler yaralanmaların 1/3'ünden fazlasını üst ekstremite yaralanmaları oluşturur. Üst ekstremite yaralanmaları 1. kostanın lateralinde kalan aksüler, brakial, radial ve ulnar arterlerle bunların yandaş yenlerini içermektedir. I. Dünya savaşı sonrası hiç tedavi görmeyen hastalarda amputasyon oranı %80 iken, II. Dünya savaşının sonlarına kadar amputasyon oranı % 36 dolayında bildirilmiştir [1,2,3]. Kore savaşında bu oran %13'e düşmüş ve daha sonra Menzoian ve arkadaşları % 1.5 olarak rapor etmişlerdir [4]. Günümüzde ekstremitenin kurtarılmasındaki bu artış transportta,antibiyotiklerde, kan transfüzyon tekniklerindeki gelişmeler, arteriyografi olanakları ve operasyon tekniğindeki düzelmelerle sağlanmıştır.

Bu çalışmada üst ekstremite vasküler yaralanması olan 98 olguyu gözden geçirerek sunduk.

Methods

Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı'nda Mart 1990 - Şubat 1998 yılları arasında üst ekstremite arter yaralanması nedeniyle başvuran 98 olgu incelendi. Olguların 82' si (%84) erkek, 16'sı (%16) kadın, yaş ortalaması 28 (1.5-70) idi. Olguların hastaneye varış süresi 6 saat (3 - 96 saat) idi. Penetre travmalar 68 (%71) olgu ile ilk sırayı almaktaydı. Olguların yaralanma şekilleri Grafik 1'de, yaralanmaların lokalizasyonu Grafik 2'de gösterilmiştir.

Olguların yaralanma şekilleri

Yaralanma lokalizasyonu

Olgularımızda tanıya fizik muayene bulgularına ilaveten Doppler Ultrasonografi rutin olarak uygulanmıştır. Anjiografi, sadece künt travmalı 6 hastada yapılmıştır. Vakaların çoğunda arteriel yaralanmalara ek olarak yandaş organ yaralanmaları da görülmüş olup, bunlardan tendon yaralanmaları % 33 ile (32 olguda) ilk sırayı oluşturmaktaydı. Yandaş organ yaralanmaları Grafik 3' de gösterilmiştir.

Arter ve yandaş organ yaralanmaları
Cerrahi müdahale 35 olguda (% 36) lokal anestezi altında, 63 olguda (%64) genel anestezi altında yapıldı. Operasyonda hastanın hemodinamik stabilizasyonu sağlandıktan sonra, kanamalı arterin proksimali ve distali askıya alındı. Gerekli durumlarda trombektomi yapıldı. Arterin distaline ve proksimaline % 0,1' lik heparinle irrigasyon yapıldı. Cerrahi tedavide en çok primer (uç-uca) anastomoz uygulandı. Olgulara uygulanan cerrrahi tedavi yöntemleri Tablo 1' de gösterilmiştir. Hastaların hepsine düşük moleküllü dekstran (Rheomakrodeks) 500 cc/gün infüzyonu, kontrendikasyon olmayan hastalarda sistemik heparinizasyon uygulanmıştır.

Cerrahi tedavi yöntemleri

Results

Olguların hastanede kalış süreleri ortalama 10.2 gün (3-15)'dür. Olguların 35'ine (%36) safen ven greft, 4'üne (%4) sentetik greft interpozisyonu uygulanırken, 43'üne (%44) primer anastomoz yapılmıştır. Radial veya ulnar arterden birisinin sağlam olduğu 7 olguda (%7) arter ligatüre edilmiştir. Erken postoperatif komplikasyon olarak 6 olguda (%6) lokal yara enfeksiyonu görüldü. Bu olguların 4'ünde yara kültüründe Stafilokokus aureus, 2'sinde Pseudomonas aeroginosa üredi. Yara debridmanı ve uygun antibiyoterapi uygulanan 2 olguda trombektomi gerekti ve müdahale ile açıklık sağlandı. 1 olguda yaygın doku hasarı nedeni ile gelişen enfeksiyon ve ödem nedeniyle greft obstrüksiyonu meydana geldi. Bu hastaya dirsek üstü amputasyon uygulandı. Geç müracaat eden (3. günde) 2 olguda cerrahi müdahale ile başarı elde edilemedi ve parmak amputasyonu uygulandı. Mortalite hiçbir olguda görülmedi.

Discussion

Damar yaralanmalarında başarılı sonuç için erken ve doğru tanı yanında resüsitasyon ve revaskülarizasyonda gerekli prensiplere uyulması önemlidir. Eğer yaralanma önceden tedavi edilmemişse tromboz, uzamış kanama, a-v fistül ve yalancı anevrizma gibi vasküler travma komplikasyonları kaçınılmazdır. Bu komplikasyonların tedavisi daha zor olacaktır [5,6,7,8].

Birçok çalışmada vakalardaki yumuşak doku hasarı ile amputasyon oranı doğru orantı göstermektedir [1].

Vasküler yaralanmalarda ilk yardım şu şekilde olmalıdır.
- Hava yolunun açık tutulması,
- Kanamanın durdurulması,
- Diğer sistemlerin değerlendirilmesi,
- Kan / volüm açığının replasmanı,
- Vasküler tedaviye karar verilerek hastanın operasyon odasına alınması,
- Gerekli operasyonun yapılması,
- Gerekli olgularda antikoagulan tedavi uygulanması gerekir.

Günümüzde üst ekstremite penetran yaralanmalarına bağlı arteriel yaralanmalar, diğer arteriel yaralanmalarda olduğu gibi öncelikle kesici-delici aletler, daha az sıklıkla da ateşli silahlara bağlı olmaktadır. Damar yaralanmaları çoğunlukla genç yaştaki erkek nüfusta görülmektedir [9,10,11,12,13]. Bizim serimizde de tüm hastaların yaş ortalamaları 28 ve % 82'si erkek idi.

Tanıda, Doppler Ultrasonografi yanında anjiografi değerli sonuçlar verebilir. Biz de 6 olguda anjiografi ile tanıya gittik.

Üst ekstremitelerde kollateral dolaşım iyi olduğu için bazen iskemik bulgular görülmeyebilir. Wohasker ve arkadaşları %74 olguda iskemik belirtiler tespit etmişlerdir. Periferik arter yaralanmalarında cerrahi tedavideki ilk seçenek primer tamir olmalıdır [4,9,14]. Komplet veya inkomplet kesilerde vasküler segmentteki defekt 2 cm'den az ise primer anastomoz yapılarak tamir edilmelidir. Bizim olgularımızda da primer tamir % 53 oranında uygulanmıştır. Primer tamir olanağı olmayan olgularda otojen ven greftleri kullanılmalıdır. Bunun için safen ven en uygunudur. Otojen venin olmadığı veya yetersiz olduğu koşullarda sentetik greftler kullanılabilir [9,15]. Olgularımızın % 36'sında safen ven grefti, sadece %4'ünde sentetik greft ile rekonstrüksiyon uyguladık.

Aksiller ve subklavian bölgedeki venlerin ligasyonu ile nadiren iskemi gelişir. Fakat tamir tercih edilmelidir. Şayet ligasyon yapılmışsa postoperatif dönemde ödemi azaltmak için ekstremitenin elevasyonu şarttır. Brakial ven çift olduğundan gerekli durumlarda travmalı bir venin ligasyonu uygundur. Şayet tamiri kolay olacaksa travmalı tek venin tamiri tercih edilir. Olgularımızın % 28'inde muhtelif seviyelerde ven yaralanması, yandaş arter yaralanmasına eşlik etmekteydi. Bu olguların 13'ünde ven tamiri yapılmıştır.

Üst ekstremitelerde özellikle aksiller ve subklavian arter yaralanmalarında zengin kollateral dolaşım ağından dolayı distal nabazanlar korunmuş olabilir. Radial ve ulnar arterden herhangi birinin yaralanması diğer arterin distalindeki nabazanları koruyabilir. Bu durumda değerlendirme dikkatli yapılmalıdır. Radial ve ulnar arterlerden birinin yaralanmasında diğer arter sağlamsa ligasyon yapılabilir [1,2,16].

Kompartman sendromu gelişen olgularda doku basıncı 30 mmHg'yı geçen durumlarda fasiotomi yapılması önerilmektedir [4]. Biz 7 olguda fasiotomi uyguladık.

Üst ekstremite damar yaralanmalarına bağlı ekstremîte kaybı oranı damar tutulumuna, yaralanma şekline ve tedavi durumuna göre %0-40 arasında değişmektedir [17]. Bizim serimizde 3 (%3) vakaya değişik seviyelerde amputasyon yapılmıştır.

Sonuç olarak; aseptik şartların korunarak erken hemostazın sağlanması, operasyon düşünülen hastaların hızla ameliyathaneye alınması, uygun cerrahi tekniğe karar verildikten sonra iyi sütür ve greft materyalinin kullanımı, peroperatuar ve postoperatif dönemde hastaların monitörizasyonunun sağlanması, yeterli dozda verilen antikoagülan ve profilaktik antibiyotiğin morbidite ve mortaliteyi düşüreceği kanaatindeyiz.

References

1) Ceviz M, Yekeler İ, Ateş A, ve ark. Periferik arter yaralanmalarında cerrahi tedavi: 175 vakanın değerlendirilmesi. Damar Cerrahisi Dergisi. 1996 (2); 66-72.

2) Robert B. Rutherford. Vascular Surgery. W.B. Saunders Company: Philadelphia / London. p. 713-733,1995.

3) Bozer AY, Böke ME. Kalp ve Damar Yaralanmaları. Hacettepe Üniversitesi Yayınları. Hacettepe Üniversitesi Basımevi p. 147-160,1983.

4) Menzoian JO, Doyle JE, Cantelmo NL, et al. A comprehensive approach to extremity vascular trauma. Arch Surg 1985; 120: 801.

5) Bole PV, Munda R, Purdy RT, et al. Traumatic pseudotaneurysms: A review of 32 cases. J Trauma 1976; 16: 63.

6) Escobar G A, Escobar SC, Marquez L, et al. Vascular trauma: Latesequelae and treatment. J Cardiovasc Surg 1980; 27: 35.

7) Fomon JJ, VVarren WD. Late complicatons of peripheral arterial injuries. Arch Surg 1965; 91: 610.

8) Kollmeyer KR, Hunt JL, Ellman BA, et al. Acute and chronic traumatic arteriovenous fistulae in civilians. Arch Surg 1981; 116: 697.

9) Sulak H, Yeniterzi M, Yüksel T, et al. injuries of the peripheral arteries and their surgical treatment. Thorac Cardiovasc Surgeon. 1990; 38: 96-98.

10) Fabian TC, Turkleson ML, Cannely TL, et al. Injury to the popliteal artery. Am J Surg. 1982; 143: 225-228.

11) Taşdemir K, Oğuzkaya F, Kahraman C, ve ark. Üst ekstremite arter yaralanmaları (106 olgu nedeniyle). GKDC Dergisi 1997; 5: 218-222.

12) Tünerir B, Beşoğul Y, Yavuz T, ve ark. Periferik arteriyel yaralanmalar ve tedavi sonuçları. GKDC Dergisi 1998; 6: 151-154.

13) Posacıoğlu H, Yağdı T, Çalkavur T, ve ark. Sııbklaviyan arter yaralanmalarında cerrahi yaklaşım: On yıllık deneyimimiz. GKDC Dergisi 1998; 6: 45-52.

14) Lee RE, Obeid FN, Horst HM, et al. Acute penetrating arterial injuries of the forearm. Am Surgeon. 1985; 5: 318.

15) Thomas JH, Pierce GE, Miopoulos JL, Hermrech AS. Vascular graft selection. Surgical Clİnics of North America, 1988; 68 (4): 865-874.

16) Fitridge RA, Kapris S, Miller JH, et al. Upper ekstremity arterial injuries. Experience at the Royal Adelaide Hospital, 1969 to 1991. J Vasc Surg 1994; 20: 941-946.

17) Borman KR, Snyder WH III, Weigelt JA. Civilian arterial trauma of the upper extremity: An 11 year experience in 267 patients. Am J Surg, 1984; 148:796.