ISSN : 1301-5680
e-ISSN : 2149-8156
TURKISH JOURNAL OF
THORACIC AND
CARDIOVASCULAR SURGERY
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery     
Our Current Views on The Diagnosis and Treatment of Bronchiectasis
Emin TİRELİ, Semih BARLAS, İlhan AKASLAN, Alper TOKER, Musa RAHİMİ, Enver DAYIOĞLU, Cemil BARLAS
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul

Abstract

A total of 163 patients that have been admitted to the Istanbul University, Istanbul Medical Faculty, Thoracic and Cardiovascular Surgery Department with the diagnosis of bronchiectasis have been evaluated. In 49 of these patients, the diagnosis was based on clinical symptoms with chest x-ray, whereas in 114 of these, it was based on computed tomography of he chest. All these patients underwent bronchographic study. When these bronchographies have been evaluated, 71 cystic, 58 cylindirical bronchiectasis were shown in 34 patients, there were no abnormalities in the bronchial tree.

From 129 patients in whom the diagnosis of bronchiectasis was confirmed with bronchography, surgery was indicated in 93. From 114 patients that have undergone computed tomography, in 102 cases cystic or cylindirical bronchiectasis was confirmed but, surgery was indicated only in 79 of those. Clinical symptoms and chest x-ray have shown the some diagnosis in 27 patients, however surgery was indicated in 14 of those.

We have operated 43 of 93 cases with surgical indications. 14 pneumonectomy, 8 upper lobectomy, 15 lower lobectomy and 6 lower bilobectomy have been under taken.

We conclude that although it is generally possible to reach the diagnosis of bronchiectasis with computed tomography, bronchography is still mandatory for indicating surgery in patients with this entity.

Çoğunlukla çocukluk çağı hastalığı olarak kabul edilen bronşektazi ilk kez 1819'da Laënnec tarafından tanımlanmıştır. Çocukluk çağında tekrarlayan enfeksiyonlar, yabancı cisim aspirasyonları, bronşun konjenital anatomik defektleri, immun yetmezlikler ve herediter anomalilerle karşımıza çıkar. Klinikte kistik, varikoz ve silendirik bronşektazi şeklinde sınıflandırılmaktadır[1] Akut pnomonilerden sonra da pseudobronşiektazilere rastlanmaktadır[2]. Cerrahi endikasyonda bronkografi ve toraks bilgisayarı tomografisinden yararlanır.

Bu çalışmamızda son yıllarda spesifikliği daha fazla savunulan bilgisayarlı tomografi ve bronkografi çekilerek bronşektazi tanısı konup, opere edilen vakaları karşılaştırdık.

Methods

1985-1994 yılları arasında Anabilim Dalımıza başvuran 163 vakadan 114'ü bilgisayarlı tomografi, 49'u akciğer grafisi ile bronşektazi ön tanısı konulup hepsine bronkografi çekilmiştir.

Vakaların yaşları 5 ay ile 57 yaş arasında ortalama 9.3 olup, bunların 65'i kadın 98'i erkek idi.

Tüm vakalara ameliyathane şartlarında genel anestezi uygulandı. Akciğer grafisi veya bilgisayarlı tomografi ile bronşektazi saptanan tarafa uygun kateter, entübasyon tübü içinden geçirilerek kontrat madde (Dianosil, Hytrast.) verildi. Bu tarafın grafisi alınarak aspirasyon yapıldı. Sonra diğer tarafa kontrast madde verilerek seri şekilde dört yönlü bronkografi çekildi. Çekim sonrası tüp içi serum fizyolojik verilerek kontrast madde mümkün olduğu kadar geri alınmaya çalışıldı.

Bronkografiler değerlendirilerek sınıflandırıldı.

Results

163 vakanın 71'inde Kistik veya Varikoz bronşektazi tanısı konularak cerrahi operasyon kararı alındı. Silendirik bronşektazi tanısı alan 58 hastanın 22'si kliniği ile değerlendirilerek cerrahi operasyon kararı alınmış olup, toplam cerrahi operasyon kararı alınan hasta sayısı 93'e çıkmıştır. 36 vaka ise medikal takibe alınmıştır. 34 vakanın bronkografisinde ise bronşlarda anormallik tespit edilmemiştir.

Cerrahi operasyon kararı almada, lezyonların irreversibl olması, sık ve tekrarlayan akciğer enfeksiyonları, kaliteli bir bronkografi ile lezyonların tesbit edilmesi, solunum fonksiyonlarında yeterlilik ve rezeke edilmesi planlanan segment sayısının 10'un üzerinde olmaması gibi kriterler gözönünde bulundurulmuştur. Tablo 1'de vakalarımızın bronkografi çekimi sonrası bronşektazi tiplerine göre dağılımı görülmektedir.

Bronkografi çekimi sonrası tüm vakaların sınıflaması

Bronşektazi tanısı kesinleşen Kistik/Varikoz ve Silendirik bronşektazili 129 hastanın Akciğer lokalizasyonuna göre dağılımı Tablo 2'de görülmektedir.

Bronkografi ile bronşektazi tanısı konan vakaların lokalizasyonlarına göre dağılımı

Bilgisayarlı tomografi ile bronşektazi ön tanısı konan 114 vakanın bronkografi çekimi sonrası 65'inde Kistik ve Varikoz bronşektazi saptanmış olup, tümüne cerrahi karar alındı. 37 vakada silendirik bronşektazi saptanmış olup, klinik olarak değerlendirilerek 14’üne cerrahi karar alındı. Böylece bilgisayarlı tomografi ile bronşektazi öntanısı konan vakaların 79 C%69.2)'sine cerrahi operasyon kararı alındı, 35 vaka ise medikal takibe alındı (Tablo 3).

BT ile tanısı konmuş hastaların bronkografi sonrası sayısal karşılaştırılması

Klinik ve akciğer grafisi ile bronşektazi ön tanısı konan 49 vakanın bronkografi çekimi sonrası 6'sında Kistik veya Varikoz bronşektazi saptanmış olup, tümüne cerrahi karar alındı. 21 vakada silendirik bronşektazi saptanmış olup, klinik olarak değerlendirilerek 8'ine cerrahi karar alındı. Böylece Klinik+akciğer grafisi ile bronşektazi öntanısı konan vakaların 14 (%28.4)'üne cerrahi operasyon kararı alındı, 35 vaka ise medikal takibe alındı (Tablo 4).

Klinik+Akc. Grafi ile tanısı konmuş hastaların bronkografi sonrası sayısal karşılaştırılması

Bronkografisini çektiğimiz 163 vakanın 93 (%57)'sine cerrahi operasyon kararı alınmış 43'ü opere edilmiştir. Yapılan rezeksiyonlar Tablo 5'de görülmektedir.

Cerrahi operasyon kararı alınan hastaların rezeksiyon tiplerinin dağılımı

Discussion

Bronşektazi ilk kez 1819'da Laënnec tarafındann klinik olarak tanımlanmıştır. Bu konudaki ilk başarılı rezeksiyonlar 1930'larda gerçekleştirilmiştir [78].

Bronkografinin bronş anomalilerini ve özellikle bronşektazinin varlığını, sınıflamasını ve yayılımını ortaya koyma yolundaki çalışmalar 1906'da başlamış ve ilk başarılı bronkografi 1922'de Sicard ve Forestier tarafından gerçekleştirilmiştir[3,7]. Temel olan bu yöntem doğrultusunda yıllarca teşhis yöntemi olarak kullanılmıştır. Fiberoptik bronkoskopinin kullanılmasıyla bronkoskopiyi takiben şüphe edilen bölgeye selektif olarak bronkografi yapılmasına rağmen, kontrast maddeye karşı allerji, yabancı cisim reaksiyonu, solunum fonksiyonlarında azalma, bronkografi sonrası oluşabilecek geç komplikasyonlar gibi nedenlerle ile invaziv bir yöntem olarak tanımlanmıştır[9].

Konvansiyonel Akciğer grafileri bronşektazi tanısını koymada ipucu verirler, ancak bronşektazinin anatomik dağılımını vermede güvenli değildir.

Normal Rezolüsyon ile çekilmiş Bilgisayarlı Tomografi'lerde, kalın duvarlı olması gereken bronşektazi nadiren rastlanan incelmiş duvarlar amfizem görünümü verebilmektedir. Solunum ve kardiak hareketler yalancı bronşektazik bronş gölgeleri oluşturabilmektedir. (Pseudobronchiestasis due to respiratory and cardiac motion artifact). Uygun olmayan elektronik pencerelerdeki çekimlerde yalancı bronş duvarı kalınlaşması tanısı konabilmektedir (Pseudothickening of bronchial wall due to inappropriate electronic windowing)[5].

Son yıllarda radyologlar Bilgisayarlı Tomografi'nin, invaziv bir uygulama olarak tanımladıkları bronkografinin yerini aldığını ve yalnızca Bilgisayarlı Tomografi ile cerrahi karar alınabileceğini iddia etmektedirler[3,4,6].

Bronşektazide cerrahi operasyon kararı alınır iken lezyonun İrreversibl olan Kistik/Varikoz im yoksa, reversibl olan Silendirik tipte mi olduğunun bilinmesi ve lezyonların anatomik dağılımının iyi bir şekilde bilinmesi gerektiği kanısındayız.

Bizim çalışmamızda Normal Rezolüsyon ile çekilmiş Bilgisayarlı Tomografi ile Bronkografi karşılaştırmasında Bilgisayarlı Tomografi ile cerrahi operasyon kararı alınabilme oranını %69.2 olduğunu saptadık. Böylece radyologların yalnız Bilgasayarlı Tomografi ile cerrahi operasyon kararı alınabilir savı çok iddialı görünmektedir.

Son yıllarda High Rezolüsyon ile çekilmiş Bilgisayarlı Tomografilerde (HRCT) yanılgıların minimale indirildiği daha net görüntüler alındığı belirtilmektedir. 44 hastalık bir çalışmada bronşektazi tanısını koymada HRCT ve bronkografi uyumunun %93 olduğu belirtilmektedir[4]. Biz HRCT tekniği ile çekilmiş az sayıdaki hastayı çalışmaya dahil etmedik.

HRCT tekniği ile çekimlerin artması ve bu konuda radyologların deneyimi arttıkça oranın yükseleceğine inanmaktayız.