ISSN : 1301-5680
e-ISSN : 2149-8156
TURKISH JOURNAL OF
THORACIC AND
CARDIOVASCULAR SURGERY
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery     
Semih BARLAS, Emin TİRELİ, Enver DAYIOĞLU, Cemil BARLAS
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul

Introduction

A) Kalp Adalesi
Kalp, kardiosit veya myosit adı verilen kas hücrelerinden oluşur. Her myosit, sarkolemma denen karmaşık bir zarla çevrilir ve içinde kontraktil yapılar olan myofibriller bulunur[1]. Genel olarak hücre içine sarkoplazm, hücre içi sıvıya ise sitozol denir. Sitozol içinde, lizozom denen enzim dolu ve zarla çevreli yapılar bulunur. Sarkolemmadan hücre içine ve dışına uzanan tübüller mevcuttur (T- tübülleri). Hücrenin hemen tüm genetik bilgisini depolayan nükleus, merkezde yer alır.Bazı myositlerde birden fazla nükleus bulunur. Myofibriller arasında ve sarkolemmanın hemen altında enerji üretiminden sorumlu olan mitokondri bulunur.

Myofibriller, ince ve kalın myofilamentlerden oluşurlar. Bir myofibrin myofilamentleri, tüm bir adale lifini boydan boya kaplamak yerine, sarkomer denen bölümlerden oluşurlar. Sarkomerler birbirlerinden Z çizgileri denen yapılarla ayrılırlar. Bir sarkomerin içinde çeşitli alanlar gözlenir (Şekil 1).

Kalp kasının yapısı

Myofilamentler esas olarak aktin denen proteinden oluşurlar. Her aktin molekülü, bir myozin bağlama noktasına sahiptir. İnce myofilamentler aktin dışında, tropomyozin ve troponin denen ve adale kasılmasında görevli iki protein molekülü daha içerirler. Tropomyozin, kaliks şeklindeki aktini gevşekçe sarar. Troponin ve tropomyozine beraberce; "tropomyozin-troponin kompleksi" denilir (Şekil 2).

Myofilamentlerin ince yapısı

Kalın myofilamentler, ince myofilamantlerin serbest uçlarında üstüste gelip sarkomerin A bandını oluştururlar ve bunları yapan, baş kısımlarına "çapraz köprüler" denir ve "aktin bağlama noktası" ile "ATP bağlama noktası"nı içerirler. Bir adale hücresi gevşek iken tropomyozin-troponin kompleksi, aktin üzerindeki myozin bağlama noktasını örter. Myozin çapraz köprüsü üzerindeki ATP bağlama noktası da işgal edilmiştir. Kalsiyum iyonları, troponin ile birleşir ve tropomyozin-troponin kompleksi yapısal bir değişikliğe uğrayıp harekete geçerek myozin bağlama noktasını serbest hale getirir. Myozin çapraz köprüsü içindeki myozin ATPaz enzimi; ATP+H2O-->ADP+P+H++ enerji reaksiyonunu gerçekleştirir[2]. ATP'nin bu yıkımından ortaya çıkan enerji myozin çapraz köprüsünü aktive eder ve myozin bağlama noktası, aktin bağlama noktası ile kaynaşır. Bu birleşim, myozin çapraz köprüsünde bir değişiklik yaratır. Sonuçta, aktin myofilamenti, myozin filamenti üzerinde kayar (Şekil 3). Kasılmanın sonunda, kalsiyum iyonları ince filamentlerdeki troponinden aktif olarak (ATP yıkımı yoluyla) sitoplazmik retikuluma geri taşınıp depolanır. Myofibril gevşek hale dönüşür.

Myokard adalesinin kasılma mekanizması

Hücre zarından uzanan T-tübülleri, birbirleri ile ağsı bir yapı göstererek bağlantılar yaparlar. Bunlara sarkoplazmik retikulum denir. Sarkoplazmik retikulumun ana görevi, kalsiyum iyonlarının hücre içine girişini düzenlemektir. Böylece; a) kalsiyum hücre içine bırakılıp kasılmanın sağlanması, b) kalsiyumun miyofilamentlerden geri çekilmek yoluyla sitozoldeki kalsiyum konsantrasyonunun azaltılması ve gevşemenin sağlanması mümkün olabilir.

Uzun süre iskemik kalan kalpler, sert ve nonkompliman bir durum alırlar. Buna rigor durumu denir. Oluşumu ile dokudaki ATP,depolarının zayıflaması arasında sıkı bir ilişki vardır. Eğer ortamda sadece az miktarda ATP mevcutsa, çapraz köprüler birleşik durumda donup kalırlar ve hiçbir aktif hareket ortaya çıkmaz, volüm yüklenmesi ile adale uzamaz. Rigor durumu kalsiyumu gerektirmez ve ATP yokluğunda ortaya çıkar[3]. İskemik kontraktür, rigordan farklıdır. Ortak özellikleri, her iki durumda da sarkomerlerin eski hallerine dönememeleridir. İskemik kontraktürü oluşturan nedenler: a) iskemik kalp adalesinde reperfüzyon veya anoksik kalbin reoksijenizasyonunda olduğu gibi, myofibrillerin ve bunları çevreleyen sitolozollerin kalsiyum ile yüklenmesi; b) glikoz ile üretilmesi gereken ATP miktarı azaldığından, sitozolden kalsiyumu uzaklaştıracak aktif transportun çalışamaz hale gelip, kalsiyumun hücre içinde kalması. Ta, kalp ("stone heart'% rigor durumu ve kalsiyum yüklenmesinin biraraya gelmesi ile ortaya çıkar. Kalsiyum yüklenmesi kas aktivitesini aşırı arttıracağından, ATP'nin aşırı yıkımı sözkonusu olur ve sonuçta myokard hücreleri harap olur.

B) Mikrosirkülasyon
Kalbin anastomotik dolaşımı üç sınıfa ayrılabilir[4](Şekil4):

Kalbin anastomotik dolaşımı

I –İntramural Anastomotik Dolaşım:
Küçük arterler ve arterioller, kas demetleri arasında, onlara paralel olarak seyreder ve interstisyel bağ dokusu içinde yer alırlar. Arterioller, adaleye girer girmez çok sayıda kapillere ayrılırlar ve myokard liflerinin yanında ilerlemeye başlarlar. Kapillerler, çok sayıda anastomoz yaparlar ve sonuçta bir kısmı interstisyel boşluğa giren küçük venüller haline gelirken, bir kısmı da direkt olarak kalp boşluklarına açılır.

İntervenöz kollateral kanallar, aynı koroner venin dalları arasındaki bağlantılardır. Epikard yüzeyinde çok sayıdadırlar.

Homokoroner arteryel anastomozlar, aynı koroner arterin dalları arasındaki bağlantılardır. Myokardın derinliklerinde bulunurlar. Sol ventrikül ve ventriküller arası septumda en fazla, sağ ventrikülde daha az ve atriumlarda en seyrek görülürler.

İnterkoroner anastomozlar 40 mikrondan küçüktür. Fakat bazen çapları 40-350 mikron arasında değişir ve bu durumda "fonksiyonel İnterkoroner anastomozlar"dan bahsedilir ve şekilleri “tirbuşon” a benzer. Myokard infarktüsü gibi anoksi nedenlerinin, uzun dönemde bu tip geniş anastomoz sahaları yarattığı ileri sürülmektedir.

II - Kardiak-luminal Anastomotik Dolaşım:
Üç grupturlar; a) Thebesius venleri, b) Arterioluminal yollar, c) Myokardial sinüzoidler.

Thebesius venleri endokarda küçük, yuvarlak veya kesik şeklindeki ağızlar ile açılıp hemen tüm kalp boşlukları içinde yer alırlar. Bu deliklerin sayısı değişken olmakla beraber, septumda, özellikle sağ kalpte ve sol ventrikülün papiller adalelerinde değişmez olarak bulunurlar. Thebesius venleri üç alt yapıya ayrılırlar: a) endokard ve alttaki kasta bulunan Thebesius ven ağacı, b) Thebesius ven ağaçları veya aynı ağacın dalları arasındaki birleştirici dallar, c) Thebesius ven ağacı-koroner venler arasında bulunan ve kalp boşluklarına da açılan dallar.

Arterio-luminal damarlar, koroner arterler ve kalp boşlukları arasındaki kanallardır. Histolojik olarak arteriovenöz anastomoz karakterindedirler ve bu yüzden Thebesius veni olarak da adlandırılabilirler.

Myokardial sinüzoidler, arterio-luminal damarlardan daha çok sayıdadırlar. Koroner arter dalları, arteriol veya kapillerden çıkan düzensiz, ince duvarlı kanallar olup, koroner venlerle birleşirler.

III- Ekstrakardiak Anastomotik Dolaşım:
1932'de Hudson, Moritz ve Wearn, atrial ve koroner dalların perikard yağ dokusuna uzandıklarını, internal mammary arteri ile, ön mediastinal, perikardial, bronşial, superior ve inferior frenik, interkostal, özofajiyel damarların, perikardiofrenik dal verdiklerini göstermişlerdir.

1967'de yapılan bir çalışmada, koroner kan akımının 3/4'ünün standart kapiller-venöz sistemden geçerek sağ atriuma döküldüğü, geri kalanının direkt olarak ventrikül lümenlerine açıldığı gösterilmektedir. Bu iş, sağ kalpte Thebesius venlerince, solda ise myokardial sinüzoidler tarafından gerçekleştirilmektedir (Tablo 1)[5].

Koroner sinüs ve kalb boşluklarına olan koroner akım yüzdeleri

Myokardı drene eden birbiri ile ilişkili iki sistem vardır[6]:

1) Büyük sistem: Kalbe dönen kanın %73'ünden sorumludur ve dökülme yeri sağ atriumdur. Bu drenaj ya koroner sinüs yoluyla veya direkt olarak sağ atriuma dökülen ön kardiak ven tarafından gerçekleştirilir. 2) Küçük sistem: Venöz dönüşün %27'sini oluşturur. Arterio-luminal, arteriosinüzoidal damarlarla Thebesius venleri bunu gerçekleştirir.