ISSN : 1301-5680
e-ISSN : 2149-8156
TURKISH JOURNAL OF
THORACIC AND
CARDIOVASCULAR SURGERY
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery     
Stapling in Pulmonary Surgery
Cemal Asım KUTLU, Atilla GÜRSES, Aysun DOĞAN, Orhan TAŞÇI
Yedikule Göğüs Cerrahi Merkezi, İstanbul

Abstract

We reviewed 50 pulmonary resections that consist of pneumonectomy (W), lobectomy (18), segmentectomy (1) and wedge resections (21) with surgical staplers. 45 cases were male, 5 cases were female, median age was 43,2 ± 0,2. We experienced eight complications postoperatively. One of them was related to stapler usage. We conclude that pulmonary resections are made easier and faster with surgical stapler and complications which are related to stapler are negligible.

Başlangıçta, mide-barsak rezeksiyonlarıda uygulama alanı bulan cerrahi stapler'ler, son yıllarda artan sayıda endikasyon bularak pulmoner rezeksiyonlarda kullanılmaktadır[1,2]. Özellikle, ameliyat süresini kısaltması, teknik olarak kolaylaştırması ve ameliyat sonrası komplikasyonları azaltması önemli uygun nedenlerdendir [1,3.4].

Çalışmamızda, stapler kullanarak yaptığımız akciğer rezeksiyonlarının sonuçlarını sunmakta ve ilgili literatürü gözden geçirmekteyiz.

Methods

Kliniğimizde, temmuz 1988 - nisan 1991 arasında stapler kullanılarak akciğer rezeksiyonu yapılan, 45'i erkek, 5'i kadın 50 olgu çalışmaya alınmıştır. En büyük 68, en küçük 11 yaşında olan hastalarımızda, yaş ortalaması 43,2 ± 0,2 idi.

Rezeksiyona endikasyon oluşturan akciğer hastalıkları Tablo 1'de görülmektedir. Bu olgulara yapılan rezeksiyonlar Tablo II'de görülmektedir. Olgu başına kullanılan stapler sayısı 1,18 adet olmuştur. Bilateral büllöz akciğer nedeniyle median sternotomi yoluyla bilateral apikal rezeksiyon yapılan bir olguda toplam dört adet stapler kullanılmıştır. Rezeksiyon yapılan olguların hiçbirinde vasküler stapler kullanılmamıştır.


Rezeksiyonda kullanılan staplerlerin teknik özellikleri Tablo: III'de görülmektedir. Pnömonektomi yapılan üç olgu, lobektomi yapılan üç olgu ve wedge rezeksiyon yapılan iki olguda "Premium" tip stapler, diğer olgularda, iki kenarın paralel kapandığı "Bilateral jaw stapler"ler kullanımıştır.

Olgular cerrahi komplikasyonlar yönünden incelemeye alınmışlardır. Olgularımız, 3 hafta ile 33 ay arasında (Ort. 11 ± 0,9 ay) izlenmiştir.

Results

Stapler kullanılarak akciğer rezeksiyonu yapılan 50 olguda karşılaşılan postoperatif komplikasyonlar Tablo: IV'te görülmektedir. Uzun süre hava kaçağı devam eden hastalardan bi rinde stapler zımbalarının aşırı amfizemli akciğer dokusuna iyi yerleşmediği farkedilerek takviye dikişleri konulmuştur. Bu hastada hava kaçağı 9. gün kesilmiş ve dreni alınmıştır. Hava kaçaklı diğer hastada, dren 8. günde alınabilmiştir. Bu hasta sol alt lobektomilidir.

Plevral efüzyonlu iki olguda, tbc nedeniyle sol üst lobektomi yapılmış, 9, ve 14. günde drenaj yöntemi ile tedavi yeterli olmuştur.

Median sternotomi ile bileteral apikal rezeksiyon yapılan hasta, postoperatif 16. günde solunum yetmezliğinden kaybedilmiştir. Solunum fonksiyonları kısıtlı olarak, sol alt lobektomiye alınan bir hastamıza uzun süre respiratör desteği gerekmiş, ancak 22. günde şifa ile taburcu edilmiştir. Kaybedilen diğer hasta, kardiyopulmoner rezervleri kısıtlı olan bir hastamızdır. Postoperatif 4. günde kardiyak arrest ile kaybedilmiştir.

Stapler kullanılarak, çeşitli genişlikte akciğer rezeksiyonu yaptığımız bu çalışmada, morbidite %16 (8/50), motalite %4 (2/50) bulunmuştur. Wedge rezeksiyon sırasında zımbaların iyi yerleştirilemediği olgu dışında, stapler kullanımından kaynaklanan bir komplikasyon görülmemiştir.

Discussion

Klinik uygulamada Rus yapısı (I. jenerasyon) staplerler ilk kullanılmasına rağmen, Ravitch'in 1960'lı yıllarda tıp dünyasına tanıttığı, II. jenerasyon staplerler, gittikçe geliştirilerek, günümüzde sıkça kullanım alanı bulmaktadır [1] Akciğerde kullanılan staplerler iki gruba ayrılırlar: 1. tek taraflı, çift sıra zımba ile sutur hattı oluşturan ve daha çok bronş güdüğü kapatılırken, bazen de wedge rezeksiyonda kullanılan staplerler (Resim 1). 2. İki taraflı, çift sıra zımba ile sutur hattı oluşturan ve dokuyu otomatik olarak kesen staplerler. (wedge rezeksiyonda, inkomplet fissür ayrılmasında kullanılırlar Resim 2).

Ameliyat süresini kısaltması, kolaylaştırması ve ameliyat sonrası komplikasyonları azaltması, Stapler tercih nedenlerindendir.[1,3,4,5]

Rezeksiyon sonrası en önemli komplikasyonlardan birisi, fistül oluşumudur. Fistül nedenleri aşağıdaki gibi sıralanabilir. 1. Enfeksiyonlar[6], 2. Güdüğün uzun bırakılması[7], 3. sütür hattında rezidü yada rekürren kanser olması veya postoperatif radyoterapi etkisi [8], 4. Tümörün lenfatik yayılım derecesi.

Stapler dikiş yönteminin teknik üstünlükleri şu şekilde sıralanabilir: 1. Daha kısa sürede ve daha az inflamatuar reaksiyon geliştiği gösterilmiştir. Bu gelişmeyle ters orantılı olarak, güdükte, daha hızlı ve fazla oranda kolajen sentezi gerçekleşir [9]. 2. Stapler uygulamasında kolajen sutur hattı distalinde dolaşımın devam ettiği gösterilmiştir [10]. 3. Yüksek basınca dayanıklılık araştırılmış, stapler olgularında daha yüksek basınçla kaçak oluşturulabildiği, otopsi çalışmaları ile gösterilmiştir [11]. 4. Stapler ile, sütür hattında her zımbaya eşit yük binmekte, sabit gerginlik olmaktadır. Bu durum eşit oranda beslenmeyi, sutur'un senkronize iyileşmesini sağlayacaktır[3]. 5. Stapler uygulamasında, bronş lümeni açılmadığından, kontaminasyon minimal olacaktır. Ayrıca, geçici ventilasyon bozulması da görülmeyecektir. 6. Aynı cerrahi işlem, daha küçük toraks insizyonu gerektirdiğinden, ameliyat süresi kısalacaktır. Böylece, operabilitesi sınırlı olgularda, cerrahi tedavi sözkonusu olabilecektir.

Stapler tercihi önerilmeyen durumlar şunlardır[3,12].

1. Bronkoplastik işlemler sırasında,
2. Kısa bronş güdüğü bırakılması gerektiği durumlarda,
3. Bronş lümeninin kontrol edilmesi gerektiği durumlarda,
4. Bronşta, ödem, inifiltrasyon, infiltre lenf bezi bulunduğu hallerde stapler kullanılmamalıdır.

Çeşitli yazarlar, stapler ve normal sutur tekniği ile yaptıkları pnömonektomilerde, fistül oranını araştırmışlardır. [8,13,14]

Tablodan görüldüğü gibi, stapler'de ortalama fistül oranı %4,02 iken, normal sutur tekniği ile bu ortalama %6,66'dır. Forrester-Wood'un çalışmasında, geç fistül olasılığı, stapler uygulamasında daha düşük bulunmuştur[8]. Bizim çalışmamızda hiç fistüle rastlanılmamıştır. Uzun süren hava kaçakları cerrahi düzeltme gerektirmemiştir.

Premium tip stapler ile yapılan pnömonektomilerde yüksek fistül oranı bildirilmiştir[8,13]. Çalışmamızda 8 olguda premium tip stapler kullanmamıza rağmen, hiç bronş fistülüne rastlanılmamıştır.

Sol pnömonektomide, aortik pencerede ana bronşa stapler yerleştirmesi sorun olduğunda, rotikülatör staplerle rezeksiyon mümkündür. Bizde, serimizde üç olguda rotikülatör stapler kullanarak iyi sonuçlar aldık.

References

1) Ravitch M.: Historical Perspective and Personal Viewpoint. in Current Practice of Surgical Stapling. Philadelphia, Lea Febriger, 1991, pp. 3

2) Steichen F M, Ravitch M.: Mechanical Sutures in Surgery Brit J Surg 1973, 60:191.

3) Takaro T.: Use of Stapler in Pulmonary Surgery. Surg Clin North Am 1984,64:461.

4) Hood R M.: Stapling Techniques Involving Lung Parenchyma. Surg Clin North Am 1984, 64: 469.

5) Fry W A.: Techniques of Open Lung Biopsy. Ann Clin Lab Sci. 1973, 3:132.

6) Betts R H.: Usc of Lung Stapler for Pulmonary Resection. Ann Thorac Surg. 1965, 1:197.

7) Williams N S, Lewis C K.: Bronchopleural Fistula. A Review of Eighty-six Cases. Brit J Surg 1976, 63:520,.

8) Forrester-Wood C P.: Bronchopleural Fistula Follow ing Pneumonectomy for Carcinoma of the Bronchus. J Thorac Cardıovasc Surg 1980, 80: 406.

9) Scott R N, Faroci R P, Goodman D C, Militano T C, et al.: Bornchial Stump Closure Techiques Fallowing Pneumonectomy. Ann Surg 1976,184: 205.

10) Goldman A.: An Evaluation of Automatic Suture With UKL-60 and UKL-40 Devices by Pulmonary Resection. Dıs Chest 1964, 65:29.

11) Poppe K L.: Bronchus Stapler Counteracts Hazards of Modern Technology in Treating Lung Cancer. Northwest Med 1966, 72: 398.

12) Keszler P.: Stapling in Pulmonary Surgery. in Current Practice of Surgical Stapling. Philadelphia, Lea Fesriger, 1991.

13) Lawrence H G. Ristroph R, Wood S A Starr A.:Methods for Avoiding a Dire Surgical Complication: Broncho Pleural Fistula After Pulmonary Resection. Am J Surg. 1982, 144: 958.

14) Gamondes S P, Devolfe C, Girard C, Ducerf C, Elkırat A M.: Sutures Mechanique et Manuelle Des Moignons Bronchiques Dans La Pneumonectomie. Ann Chir 1983, 37:130.