Abstract

During 1986-1996, for a ten year period, 1231 patients had isolated mitral valve replacement with St. Jude medical mechanical heart valve prosthesis in Cardiovascular Surgery Clinic of Türkiye Yüksek İhtisas Hospital. The mean age of the patients were 40±13.67 (Range: 9-76). Hospital (early-operative) mortality was 4.7% (58 patients). A standart-fix dose oral anticoagulant therapy was given to all patients, reagrdless of prothrombine time (PT). The mean PT was 14.14±1.97 seconds, the mean INR level wes 1.4±0.44. The mean follow up period was 2.61±2.25 patient-year (py) (2-126.83 months). Ninety percent of patients were followed up. In the follow-up period, there were 48 thromboembolic events, and estimate of freedom from thrombsoembolic events, at 10 years was 90.03±1.88%. There were 36 oral anticoagulant related hemorrhage, and estimate of freedom from oral anticoagulant related hemorrhage, at 10 years was 93.24±1.50%. There were 4 paravalvular leak, and estimate of freedom from paravalvular leak, at 10 years was 99.42±0.32%. A total of 31 patients were reoperated and estimates of freedom from reoperation, at 10 years was 92.95±1.72%. In the follow-up period there were 33 deaths, and the linearised late mortality rate was 1.08% py. Estimate of actuarial survival at 10 years was 94.44±1.34%. According to Cox statistical analysis, previous operations were statistically significant operative mortality risk factors for mitral valve replacement (p<0.05).

In conclusion, isolated mitral valve replacement with St. Jude medical mechanical valve prosthesis has satisfactory long-term results, even though a standart-fixed dose oral anticoagulant regimen was used.

1960’da Albert Starr tarafından başarılı olarak implante edilen ilk protezden bu yana, kapak cerrahisinde önemli gelişmeler kaydedilmiştir [1].

Çok sayıda biyolojik ve mekanik kapak protezi klinik kullanıma sunulmuş, tüm gelişmelere rağmen kapak bağımlı komplikasyonlar engellenememiştir. 1977’de biliflet St Jude medikal protezi geliştirilmiştir, 1982’de Food & Drug Administration’dan kabul görmüş, sonrasında da mükemmel hemodinamik performansı ve kapağa bağımlı komplikasyonlardaki düşüklük sayesinde dünya üzerinde geniş kullanım sahası bulmuştur [2-6].

1986 yılından itibaren St Jude medikal kapak protezi kliniğimizde kullanılmaya başlanmış olup, bu çalışmada mitral kapak replasmanı yapılan 1231 hastanın erken ve geç dönem sonuçları sunulmaktadır.

Methods

Hasta profili: 1986-96 yılları arasında, Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Kardiyovasküler Cerrahi Kliniği’nde 1231 hastaya St Jude medikal mekanik kapak protezi kullanılarak izole mitral kapak replasmanı (MVR) işlemi uygulanmıştır. Hastaların ortalama yaşı, 40±13.67 idi (9-76). 519 erkek, 712 bayan hasta vardı. Kapak lezyonlarının etiyolojisinde çoğunluğu romatizmal orijinliydi (%67.2). Tablo 1’de hasta profilinin dökümü yapılmıştır. Daha önceden kapak replasmanı yapılmış olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir.

Diagnoz: Polikliğimize başvuran her hasta hikaye, fizik muayene, fonksiyonel kapasite, kan biyokimyası, romatizmal aktivasyon testleri, anteroposterior akciğer grafisi, ekokardiyografi (EKO), elektrokardiyorafi (EKG), klinik ve ekokardiyografik bulgularda herhangi bir çelişki mevcut ise, veya hasta 50 yaş üzerinde ise rutin koroner anjiyografi ve kateter uygulanmaktadır.

Fonksiyonel kapasite: Preoperatif olarak 874 hasta (%70.99) New York Heart Association (NYHA) sınıflamasına göre fonksiyonel kapasiteleri III ve IV idi.

Cerrahi teknik: Tüm hastalar mediyan sternotomi sonrası, standart kardiyopulmoner bypass tekniği ile opere edildiler. Miyokardial koruma, 28-30ºC hipotermi, topikal soğutma ve soğuk potasyumlu kardiyopleji solüsyonu ile 20 dakika aralıklı perfüzyon kombinasyonu ile yapıldı. Kadiyopleji, hastaya aortik kökten kanül aracılığı ile ile antegrat verildi. Ortalama aortik krossklemp süresi 62 dakika, ortalama perfüzyon süresi 101 dakika olarak bulundu. Protez kapak, prensip olarak, tek tek sütürlerle anulusa implante edildi. Kalsifiye anuluslarda, protez kapak, teflon plejid destekli U sütürlerle implante edildi. Uygun vakalarda mitral posteriyor lifleti korunarak kapak replase edilmiştir (7). 48 hastaya ek işlem olarak koroner bypas uygulandı, toplam distal bypas sayısı 72 idi. Toplam 268 hasta daha önceden kardiyak operasyon geçirmişti. Tablo 2 ve 3’de ek cerrahi işlem ve önceki operasyon bilgileri gösterilmiştir.

Oral antikoagülan tedavi: Tüm hastalara ekstübasyon sonrası 2.5 mg/gün Coumadine başlandı. Göğüs tüplerinin alınması ile Dypridamole 3x75 mg/gün ve aspirin 100/gün tedaviye eklendi. Tüm hastalara kardiyak ritim ve protrombin zamanı göz önüne alınmadan, standart-fiks doz oral antikoagülan tedavisi verildi.

Takip: Tüm hastalar taburcu olduktan sonra 2 aydaki ilk kontrolü sonrasında düzenli olarak altı aylık kontrollere çağırılmaktadır. Kontrollerde tüm hastalar fizik muayene ile birlikte hemogram, hemostaz ve EKG rutin istenmekte olup, gerek duyulduğunda akciğer filmi, EKO veya skopik tetkiklerle birlikte değerlendirilmektedirler.

Tanımlar: Morbidite, mortalite ve komplikasyon tanımlarında “The Guidelines of the Society of Thoracic Surgeons and the American Association for Thoracic Surgery” açıklamalarına bağımlı kalınmıştır [8].

İstatistiki metodlar: Uzun dönem yaşam sonuçları ve morbidite için Kaplan – Meier metodu, preoperatif risk faktörleri ve kapak bağımlı komplikasyonların farkları, multivariate (Cox model) regresyon analizi uygulanarak belirlendi. Erken ve geç mortalite ve uzun dönem yaşam için karşılaştırmalarda log-rank testi kullanıldı. P değeri 0.05’ten küçükse istatistiki anlam olduğu belirlendi (p<0.05).

Results

Erken mortalite: Postoperatif ilk 30 gündeki ölümler erken (hastane) mortalite olarak kabul edilmiştir. St jude medikal kapak protezi takılan 1231 hastada 58 erken ölüm gözlenmiştir. Operatif mortalite %4.7 idi. En sık operatif mortalite nedeni düşük kalp debisi idi.

Takip: Ortalama takip süresi 2.61±2.25 hasta / yılı olarak bulundu (2-126.83 ay). Hastaların 10 yıllı takip oranı ise %91’idi. Toplam takip süresi 3341.7 hy idi.

Tromboemboli:Takip süresinde gözlenen en sık komplikasyon tromboemboli idi (48 olay). Tromboembolik komplikasyonunun linearize hızı, %1.43 hy olarak bulundu. Tromboembolik komplikasyonsuz yaşam oranı 5 ve 10 yıl için, sırasıyla, %92.92±1.16 ve %90.03±1.88 olarak bulundu. Tromboembolik komplikasyonların 11 tanesi kalıcı nörolojik defisite neden olan serebrovasküler olay idi.

Reoperasyon: Toplam 31 hastaya reoperasyon yapıldı. Reoperasyon linearize hızı, %0.92 hy olarak hesaplanmıştır. 5 ve 10 yıllık reoperasyonsuz yaşam oranları sırasıyla, %94.89±1.07 ve %92.95±1.72’idi. Kapak replasmanı ile reoperasyon arasında ortalama postoperatif period 32 ay olarak bulundu. Reoperasyon nedenleri arasında kapak trombozu (38 vaka) ilk sırayı alırken, diğer nedenler, paravalvüler kaçak (4 vaka), aortik stenoz (3 vaka), ve bir vakada da asenden aortada anevrizma idi.

Oral antikoagülana (OAK) bağlı kanama: Takip süresinde 36 hastada gözlenen OAK bağımlı kanamada linearize hızı, %1.07 hy olarak bulunmuştur. OAK kullanımına bağlı kanama olmaksızın yaşam oranları 5 ve 10 yıl için sırasıyla, %94.33±1.05 ve %93.24±1.50 idi. Bu kanamaların 7 tanesi hospitalizasyon gerektirirken, diğerleri minör kanamalar idi.

Paravalvüler kaçak: Takip süresinde toplam 4 hastada gözlenmiş olup, bu komplikasyonun linearize hızı, %0.11 hy idi. Sıklıkla hemoliz ile birlikte gözlenmiştir. Paravalvüler kaçak saptanan 1 hasta yakın medikal takibe alınırken, iki hastada kapak replasmanı, diğerinde ise teflon plejidli (U) sütür ile tamir yapılmıştır. Paravalvüler kaçak olmaksızın yaşam oranları 5 ve 10 yıl için %99.42 ± 0.32 olarak bulunmuştur. Kapak bağımlı komplikasyonlar ve geç mortalite: Takip periyodunda 33 ölüm ile geç mortalite hızı; %0.98 hy idi. 5 ve 10 yıllık aktüel yaşam oranları sırasıyla, %95.95±0.82 ve %94.44±1.34 olarak bulundu.

Toplam 125 hastada geç kapak bağımlı komplikasyon gözlenirken, linearize hız %3.74 hy olarak hesaplandı.

Kapağa bağlı tüm komplikasyonlar olmaksızın 5 ve 10 yıllık yaşam oranları sırasıyla %87.44±1.48 ve %81.07±2.63 olarak bulundu.

Cox analizine göre önceki operasyonlar operatif mortalite faktörü olarak istatistiki anlama sahip bulundu (p<0.05).

Fonksiyonel kapasite: Uzun dönem takibi yapılan hastalar %91 oranında NYHA fonksiyonel kapasite I ve II’de idi. Fonksiyonel kapasitedeki iyileşme belirgin olup, hastaların büyük çoğunluğu profesyonel olarak aktif idi.

Discussion

Kalp kapak cerrahisinde asıl amaç mümkün olduğunca doğal kalp kapakçığını korumaktır. Ancak hastalar genellikle bu kadar şanslı olmazlar ve cerrah hasta için en uygun prrotez kapağı seçmek zorunda kalır. Kliniğimizde 1986 yılından beri üstün hemodinamik performansı, düşük komplikasyon oranları nedeniyle St. Jude medikal mekanik kalp kapak protezi tercih edilmektedir [7-13].

St Jude medikal mekanik kalp kapakları, grafit substrat üzerine tromborezistan prolitik karbon içeren bileaflet protez kapaklardır. Leafletler düzdür ve özel üç akslı radyografik prolitik görüntüde radyoopasite sağlamak için tungsten ile işlemden geçirilmiştir. Bu protezde insitu rotasyon yoktur. İki semi sirküler leaflet 85 derece açılır ve santralde laminere yakın bir akım sağlanır. Dikiş halkası örülmüş (knitted) dacrondan yapılmıştır ve insan dokusuna iyi uygunluk gösterir.

9 yıllık aktüel yaşam oranları Czer ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada %41 [15], Arom ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada %57.7 bulunmuştur [16]. Nakano’nun yaptığı çalışmada 12 yıllık yaşam oranı %87.1 bulunmuş [17]. Bizim yaptığımız çalışmada da 5 ve 10 yıllık uzun dönem yaşam beklentisi %95.95 ± 0.82 ve %94.44±1.34 bulunmuştur. Jegaden ve arkadaşları yaptığı çalışmada 5 ve 10 yıllık güncel yaşam oranlarını 5 yıl için %86±4.10 yıl için %73±6 olarak bulmuşlardır (18). Bizim serimizin ortalama yaşı diğer serilerle karşılaştırıldığında oldukça gençtir (40±13.67). Bu sayede koroner kalp hastalığı ve/veya genellikle ileri yaşın problemleri olan diğer kronik hastalıkların (Diabetes mellitus, hipertansiyon, ateroskleroz, vb..) prognoz üzerine kötü yönde etkisi olmamıştır. Bu nedenle de güncel yaşam oranları diğer serilere nazaran daha iyi bulunmuştur.

En sık kapağa bağlı komplikasyonlar; tromboemboli, kapak trombozu ve oral antikoagülasyona bağlı kanamadır. Debatez’e göre en sık komplikasyonlar hemoraji ve tromboembolidir [19]. Komplikasyonlara ilişkin ve oral antikoagülan tedaviye ait çok fazla çalışma vardır [12,13,16,21,22]. Farklı çalışmalarda warfarin ilk dozunun, 72’inci saat veya dördüncü gün verilmesi önerilmektedir [14,16,23,24]. Bu klinik çalışmada warfarin (coumadine), ekstübasyonu takiben 2.5 mg/gün verilmekte ve mediasten ve/veya toraks tübü alındıktan sonra dipiridamol 3x75 mg/gün ve aspirin 100 mg/gün eklenmektedir. Warfarin verilmesinin sonraya ertelendiği veya verilmediği durumlarda (uzamış ekstübasyon), kontrendike olduğu durumlarda (gebelik) heparine geçilmektedir.

Literatürde optimal antikoagülasyon seviyesi protrombin zamanı 1.2 veya 1.5 katı olduğunda gerçekleştiği bildirilmektedir [22,25]. Czer ve arkadaşları oral antikoagülasyon düzeyinin düşürülmesi ile kanama komplikasyonunda önemli oranda azalma elde edilirken tromboembolik komplikasyonlarda minimal bir artma olduğunu öne sürmektedirler [16]. Optimal antikoagülasyon seviyesi için gerçek bir fikir birliği yoktur. Kliniğimizde, tüm hastalarımıza standart-fiks doz oral antikoagülasyon rejimi tercih edilmektedir. Oral antikoagulasyon tedavisi, Coumadine 2.5 mg/gün, Dypridamole 3x75 mg/gün ve Aspirin 100 mg/gün olarak uygulanmaktadır. Hastalarımızın çoğu kırsal kesimden gelmekte olup, sosyo-kültürel ve ekonomik seviyeleir düşük hastalardır. Bu yüzden, oral antikoagulan tedavinin gerektirdiği laboratuvar monitorizasyonu (PTZ, PTınr değerleri) yeterli olmamaktadır. Takip periyodunda ortalama PT 14.14±1.97 sn ve ortalama INR 1.4±0.4 olarak gerçekleşmiştir.

Takip periyodunda tromboembolizm majör bir komplikasyondur. Bu çalışmada tromboemboli linearize oranı %1.43 hy bulundu. Kratz ve arkadaşlarının serisinde %2.9 hy [26], Czer ve arkadaşlarını serisinde %1.6, Arom ve arkadaşlarını serisinde %1.8 hastayılıdır [17].Daenen ve arkadaşları Medtronic-Hall valve protez için tromboemboli linearize oranını %3.8 hy, tilting-disc protez için %3.5 hy ve porcine protez için %3.6 hy bildirmişler [27]. Yayınlanmış serilerde reoperasyon linearize hızı %0-2 hy arasında değişmektedir [13,16,17,24]. Bizim reoperasyon linearize hızımız %0.92 hy’dır. 10 yıllık takip süresinde kapak trombozunda dahil, 48 hastada tromboembolik olaya rastlanmıştır. Kapak trombozu yüksek mortaliteye sahip ciddi bir tromboembolik komplikasyon olup, serimizde 38 hastada reoperasyon nedeni olmuştur. 5 ve 10 yıllık reoperasyonsuz yaşam oranları %94.89±1.07 ve %92.95±1.72 bulunmuştur. Oral antikoagülana bağlı kanama komplikasyonu insidansı literatürde %0.8 –3.5 / hy arasında değişmektedir[11,12,14,17,26]. Bizim serimizde oral antikoagülanlara bağlı kanamanın linearize oranı %1.07 hy olarak gerçekleşti. Hasta profilimiz gözönüne alındığında, bu rakam oldukça tatminkardır. Jegaden ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada %0.89 bulundu [19]. Oral antikoagülana bağlı kanama olmaksızın 5 ve 10 yıllık yaşam oranları %94.33±1.05 ve %93.24±1.80 olarak bulundu. Disesa ve arkadaşları 48 ay için antikoagülana bağlı kanamasız yaşam oranını %98 olarak bulmuşlardır [21].

Paravalvüler kaçak, literatürde belirtildiği üzere, protez tipine bağlı bir komplikasyon olmayıp, insidansı %0.2-0.9 / hy arasındadır [12,14,17]. Bizim serimizde linearize oran %0.11 hy olarak bulunmuştur. Kliniğimizde, kalp kapak replasmanı ameliyatlarında tek tek sütür tekniği kullanılmakta olup, kalsifiye anulus var ise teflon pleid destekli (U) sütürlar tercih edilmektedir. Hemoliz, St jude medikal mekanik kapak takılan hastalarda nadirdir [16,17]. Bu çalışmada da, hemoliz, paravalvüler kaçak vakalarıyla beraber görülmüştür. Hemolitik anemi ve sistolik üfürüm nedeniyle şüphe duyulan hastalara ekokardiyografi ile kontrol yapılmıştır. Okita ve arkadaşları paravalvüler kaçağın neden olduğu tedavisi güçlük çıkaran hemolizli 9 hasta rapor etmişlerdir [28]. Jegaden ve arkadaşları yalnız bir vakada paravalvüler kaçak görmüşlerdir [19].

Operatif mortalite kapak performansından ziyade hastaların preoperatif karakteristiğinden belirgin olarak etkilenir. Bizim operatif mortalite oranımız %4.7 idi. Kratz ve arkadaşları [26] %3.5, Arom ve arkadaşları [17] %9.9, Czer ve arkadaşları da [16] %11.9 buulmuşlardır. Porcine protez kullanılan diğer seriler arasında, operatif mortalitedeki bu fark üzerinde, bizim serimizdeki hastaların hiçbirinin daha önceden kapak replasmanı geçirmemiş olmasının ve genç yaş ortalaması dolayısıyla eşlik eden hastalıkların az olmasının etkisi olduğunu düşünmekteyiz. Bizim yaptığımız çalışmada, en sık erken mortalite nedeni düşük kalp debisi olarak gözlenmiştir.

Kliniğimiz tarafından gerçekleştirilmiş olan mitral kapak replasmanı sırasında posteriyor lifletin korunması ile ilgili olarak erken ve geç dönem olmak üzere iki çalışma mevcuttur. Bu çalışmalardaki tecrübelerimiz göstermiştir ki, mitral kapak replasmanı sırasında posteriyor lifletin korunması erken mortalite riskini azaltır, erken dönem sol ventrikül fonksiyonlarının korunmasında etkin olur ve hastalara ek komplikasyon yaratmaz. Bu tekniğin kısa dönemde faydaları olmasına rağmen ventrikül fonksiyonu bozuk olan ve / veya kapak bozukluğu olan hastalarda uzun dönem yaşamı iyileştirmediği görülmüştür. Ayrıca posteriyor lifletin korunması St. Jude medikal mekanik kapak protezi ile MVR yapılan olgularda kapak trombozu açısından bir risk faktörü olarak bulunmamıştır 7,31].

Uzun dönem takipden hastaların %91’i NYHA fonksiyonel kapasite (FK) 1 ve 2 grupta idiler. Kratz ve arkadaşları 8 yıllık takipte hastalarının %78’inin NYHA FK 1 ve 2 de olduklarını tespit etti (26). St. Jude medikal mekanik kalp kapak protezi ile operasyon sonrasında iyileşme belirgin olup, hastaların büyük çoğunluğu profosyonel olarak aktif durumdadırlar.

Kliniğimizde kapak cerrahisi yapılan hasta populasyonu genelde kırsal kesimden olup full-doz oral antikoagulasyon tedavisinin gerektirdiği laboratuvar monitorizasyon kontrolü mümkün olamamaktadır. Hasta profilimiz ve laboratuvar monitorizasyon kontrolündeki imkansızlıklar nedeniyle, kliniğimiz tüm hastalar standart-fiks doz oral antikoagulasyon tedavisi uygulamaktadır. Elde ettiğimiz tecrübeler sonucu, standart-fiks doz oral antikoagulasyon tedavisi ve St. Jude medikal mekanik kapak protezi ile yapılan mitral kapak replasmanı, literatürdeki full-doz oral antikoagulan tedavilere kıyasla, tromboemboli ve oral antikoagulana bağımlı kanama linearize hızlarında, kabul edilebilir ve tatminkar sonuçlara sahiptir.

References

1) Starr A, Edwards ML. Mitral replacement: clinical experience with a ball-valve prosthesis. Ann Surg 1961; 154: 726-740.

2) Antunes MJ. Clinical performance of St. jude and Metronic Hall prosthesis. A randomised comperative study. Ann Thorac Surg 1990; 50: 743-747.

3) Czer LSC, Chaux A, Matloff JM, et al. Ten-year experience with the St. Jude Medical valve for primary valve replacement. J Thorac Cardio- vasc Surg 1990; 100:167-174.

4) Jaffe WM, Coverdale HA, Roche AHG, Whitlock RML, Neutce JM and Barrat-Boyes BG. Rest and exercise hemodynamics of 20 to 23 mm allograft, Medtronic intact (porcine) and St. jude medical valves in aortic position. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100:44-55.

5) Kinsley RH, Antunes MJ, Colsen PR. St. Jude medical valve replacement. An evaluation of valve performance. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 343-360.

6) Mattila SP, Mattila EJ, Harjula AL, Mattila KT and Luosta LV. Long-term follow-up of St. jude medical valve. Scan J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 24:121-123.

7) Katırcıoğlu F, Yamak B, Battaloğlu B, et al. Long term Results of Mitral Valve Replacement with Preservation of the Posterior Leaflet. J Heart Valve Dis 1996; 5: 302-306.

8) Edmunds LH, Clark RE, Cohn LH, Miller DC, Weisel RD. Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96: 351-353.

9) Yamak B, Karagöz HY, Zorlutuna Y, Eralp A, Taşdemir O and Bayazıt K. Low-dose anti- coagulant management of patients with St. jude medical mechanical valve prosthesis. Thorac Cardiovasc Surgeon 1993; 41: 38-42.

10) Baudet EM, Oca CC, Rouges XF, et al. A 5 1/2 year experience with the St. Jude medical cardiac valve prosthesis. Early and late results of 737 valve replacement in 671 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90:137-144.

11) Czer LSC, Matloff JM, Chaux A, DeRobertis M, et al. A six-year experience with the St. Jude Medical valve: Hemodynamic performance, surgical results, biocompatibility and follow-up. J Am Coll Cardiol 1985; 6: 904-912.

12) Duncan J M, Cooley D A, Reul G J, et al. Durability and low thrombogenity of the St. Jude medical valve at 5 year follow up. Ann Throrac Surg. 1986; 42: 500-505.

13) Kopf GS, Hammond GL, Geha AS, Eleftereides J, Hashim SW. Long-term performance of the St.Jude medical valve: Low incidence of thromboembolism and hemorrhagic complica- tions with modest doses of Warfarine. Circula- tion 1987; 76 (Suppl-111): 132-136.

14) Fernandez J, Laub GW, Akins MS, et al. Early and late-phase events after valve replacement with the St. Jude Medical prosthesis in 1200 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 394-407.

15) Armenti F, Stephenson LW, Edmunds LH. Simultaneous implantation of St. jude medical aortic and mitral prosthesis. J Thorac Cardio- vasc Surg 1987; 94: 733-739.

16) Czer LSC, Chaux A, Matloff JM, et al. Ten-year experience with the St. Jude Medical valve for primary valve replacement. J Thorac Cardio- vasc Surg 1990; 100:167-174. 17. Arom KV, Nicoloff DM, Kersten TE, Northup WF III, Lindsay WG, Emery RW. Ten years' experience with the St. Jude Medikal valve prosthesis. Ann Thorac Surg 1989; 47: 831-7.

18) Nakano K, Koyanagi H, Hashimoto A, et al. Twelve years' experience vvith the St. Jude medical valve prosthesis. Ann Thorac Surg 1994; 57: 697-703.

19) Jegaden O, Eker A, Delahaye F, et al. Throm- boembolic Risk and Late Survival After Mitral Valve Replacement With the St. Jude Medical Valve. Ann Thorac Surg 1994; 58:1721-8.

20) Debetaz LF, Ruchat P, Hurni M, et al. St. Jude medical valve prosthesis: an analysis of long- term outcome and prognostic factors. J Thorac Cardivasc Surg 1997; 133:134-148.

21) DiSesa VJ, Collins JJ Jr, Cohn LH. Hemato- logical complication with the St. Jude valve and reduced-dose Coumadin. Ann Thorac Surg 1989; 48: 280-3.

22) Hirsh J, Deykin D, Poller L. 'Therapeutic range' for oral antikoagülant therapy. Cest 1986; 89: 11S-5S.

23) Burchard D, Striebel D, Vogt S, et al. Heart valve replacement with St. Jude medical valve prosthesis: long-term experience in 743 patients in Switzerland. Circulation 1988; 78 (Suppl:1): 18-24.

24) Akins C W. Mechanical cardiac valvular pros- thesis. Ann Thorac Surg 1991; 52:161-172.

25) Hirsh J, Levine MN. The optimal intensity of oral anticoagulant therapy. JAMA 1987; 258: 2723-6.

26) Kratz JM., Crawford FA Jr, Sade RM, Crumbley AJ and Stroud MR. St Jude Prosthesis for Aortic and Mitral Valve Replacement: A Ten - Year Experience. Ann Throrac Surg 1993; 56: 462-8.

27) Daenen W, Nevelsteen A, van Cauvvelaert P, de Maesschalk E, VVillems J, Stalpaert G. Nine years' experience with the Björk Shiley prothetic valve: early and late results of 932 valve replacements. Ann Thorac Surg 1983; 35: 651-63.

28) Okita Y, Miki S, Kusuhara K, et al. Intractable hemolysis caused by perivalvular leakage following mitral valve replacement with St. Jude Medikal prothesis. Ann Thorac Surg 1988; 46: 89-92.

29) Louagie Y, Noirhomme P, Aranguis E, Schoe- vaerdts JR, Chalant CH. Use of the Carpentier- Edwards porcine bioprosthesis: assessment of a patient selection policy. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:1013-24.

30) Jones El, Weintraub WS, Craver JM, et al. Ten- year experience vvith the porcine bioprosthetic valve: interrelationship of valve survival and patient in 1,050 valve replacement. Ann Thorac Surg 1990; 49: 370-84.

31) Taşdemir O, Katırcıoğlu FK, Çatav Z, et al. Cinical results of mitral valve replacement with or without preservation of the posterior mitral valve leaflet and subvalvular apparatus. J Cardiovasc Surg 1991; 32: 509-515.