ISSN : 1301-5680
e-ISSN : 2149-8156
TURKISH JOURNAL OF
THORACIC AND
CARDIOVASCULAR SURGERY
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery     
L. ÖKTEN, A. GÜNGÖR
Ankara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Ankara

Abstract

Twenty-nine patients, 18 male 11 female, with esophagus superior end, hypopharynx and invasive larynx carcinoma were operated between September 1990 - May 1994. Median age was 51 years (from 27 to 71). The localization of the tumor was esophagus superior end and hypopharynx in 26 patients, larynx in 2 patients and tracheal stoma in l patient. All the lesions were located between 14 and 19 cms from upper teeth archs. Transhiatal approach was used in 20 patients, thoracotomy and laparotomy and cervical approach in 9 patients. Bilateral cervical lymph dissection was performed in 23 patients. A mediastinal lymph dissection plus bilateral cervical dissection was performed in 9 (31%) patients. Gasrric transposition was used for reconstruction in 27 patients. Oropharyngocologastrostomy was performed for one patient who previously underwent intrathoracic anastomosis. Free vascularized jejunal graft was performed for one patient. All the patients had epidermoid cell carcinoma. Minimal anastomotic leakage developed in 7 (24.13%) patients that healed later spontaneously. The cause of perioperarive mortality was postoperative mediastinitis in the first patient, cerebral infarct in the second patient and myocardial infarction in the other two patients. Three patients died because of tumor recurrence 2, 3 and 6 months after the operation. There are 22 patients that we could be able to follow up. We have not detected any recurrence of metastasis of the tumor in the surviving group although our longest follow up period was 44 months.

Uzun yıllardan beri inrezektabl kabul edilen Özofagus üst uç ve hipofarenks karsinomlannda ancak radioterapi ve palyatif amaçlı küçük cerrahi girişimlerle çözüm sağlanmaya çalışılmıştır. Bu lokalizasyondaki tümörlerde Ozofagus karsinomlanmn genel semptomları yanında hızla gelişen üst hava yolu obstrüktsiyonu, trakeoözofageal fistül ve gıda aspirasyonu hastanın yaşadığı süre içinde hayat standardını düşüren önemli etkenlerdir. Diğer taraftan tanı konulduktan sonra cerrahi tedavi uygulanmayan Özofagus karsinomlu olguların en fazla %20'si hipofarenks karsinomlarında ise en fazla %40'ının 1 yıl yaşama şansı bildirilmiştir[1]. Bu nedenle bu lokalizasyonda lezyonu olan olgularda cerrahi tedavi, iyi bir palyasyon ve kürabilite olasılığı sağlayabilen tek yöntem olarak öngörülmektedir.

Methods

Eylül 1990 - Mayıs 1994 arasında Özofagus üst uç, hipofarenks ve özofageal invazyon yapılmış, larenks karsinomalı 29 olguya cerrahi girişim uygulandı. Olgular yaş, cinsiyet, lezyon kaynağı ve seviyesi, cerrahi girişim yöntemi, rekonstrüksiyon yöntemi, evrelendirme, postoperatif komplikasyonlar ve survive açısından değerlendirildi. Olgu sayısının kısıtlı olması nedeniyle istatistiksel çalışma uygulanmadı. Evrelendirmede Mannel'in 1982'de yaptığı sınıflandırma kullanıldı.

Sonuçlar

Toplam 29 olgunun 18 (%62)'i erkek, 11 (%38)'i kadındı. Ortalama yaş 51 (en genç 27, en yaşlı 71) olarak saptandı. Lezyon l (%3.4) olguda (larenjektomili) trakeal stomada, 2 olgu (%6.8)'da larenks,diğer 26 olgu (%89.6)'da ise özofagus üst uç ve hipofarenks orijinli idi. Lezyon seviyesi üst diş kavsinden itibaren 14 ile 19 cm'ler arasında başlamaktaydı.

Olguların 20 (%68)'sine transhiatal, 9 (%32}'ine sağ torakotomi, laparatomi ve servikal insizyonla girişimde bulunuldu. Eksplorasyon bulgusuna göre 10 (%34.48) olguda total tiroidektomi, 19 (%65.51) olguda ise hemitiroidektomi uygulandı. Altı olguda (%20.68) unilateral, 23 olguda (%79.31) ise bilateral servikal lenf diseksiyonu uygulandı. Bu 23 olgunun 9'u sağ torakotomi ile torasik özofagus diseksiyonu ve mediastinal lenf diseksiyonu uygulanan olgulardı. Rekonstrüksiyon için 27 olguda mide transpozisyonu, daha önce intratorasik anastomoz uygulanmış l olguda sol kolon transpozisyonu, sınırlı segment tutulumu olan bir diğer olguya ise serbest vaskülarize jejunal greft uygulandı.

Histopatolojik incelemede tüm olgularda yassı hücreli karsinoma saptandı.

Postoperatif 7 (%24.13) olguda minimal anastomotik kaçak oluştu ve tümü 3-17 gün arasında spontan olarak iyileşti. Bir olgumuz preoperatif mediastinite, bir diğer olgumuz trakeal rüptür sonucu oluşan serebral hemorajik infarkta, iki olgumuz ise miyokardîyal infarkta bağlı nedenlerle postoperatif 5., 7., 8. ve 11. gün exituş oldu.

Bir olgumuz postoperatif 3. ayda nasofarenks ve serebral metastaz, bir diğer olgu 3 ayda serebrel metastaz, orofaringokologastrostomi uygulanan olgu ise intratorasik rezidiv tümöre nedeniyle postoperatif 6.5 ay sonra exitus oldu. Mayıs 1994 tarihinde en uzun survive 44 ay olup, diğer olgularımızda metastaz, nüks ve rezidiv saptanmadı.

Discussion

Özofagus üst uç ve hipofarenks karsinomalarında yapılacak cerrahi girişimin cerrahi onkoloji kurallarına uyması için kesinlikle laringoözofageal alanın rezeksiyonu gereklidir. Parsiyel ve/veya kısıtlı yapılan rezeksiyonlarda tümör nüksü yanında cerrahi girişim nedeniyle bozulan innervasyon sonucu massif gıda aspirasyonu, organik veya fonksiyonel hava yolu obstrüksiyon ve komplikasyonları kaçınılmazdır.

Laringofaringoözofageal alanda yapılan rezeksiyon sonrası rekonstrüksiyon için 4 ana uygulama vardır:
• serbest deri greftleri,
• lokal veya bölgesel deri, deri adele greftleri,
• gastrointestinal sistemin distal organlarından birinin transpozisyonu ve
• serbest jejunum ve kolon greftleridir[2].

Faringolarinjektomi sonrası rezeksiyon amacıyla ilk uygulanan teknik olan serbest deri greftleri, yalnızca sınırlı rezeksiyon gerektiren olgularda uygulanabilirliği, multipl uygulamalar, uzun hospitalizasyon süresi %70-90 oranına ulaşan morbiditesi, %7-16 oranındaki mortalitesi ve postoperatif disfonksiyon nedeniyle öngörülmeyen bir yöntemdir[3,4].

Lokal ya da bölgesel deri greftleri, özellikle deri adale greftleri sınırlı rezeksiyon sonrasında yüksek kürabilite ve sürvi oranı sağlamasına karşın anastomotik yetmezlik ve postoperatif disfonksiyon nedeniyle daha çok nüks revizyonlarında öngörülmektedir.

Son iki yöntem olan mide ve kolon transpozisyonu ile kolon jejunum serbest greftlerinin birbirine olan üstünlükleri hâlâ tartışılmaktadır. Transpozisyonda her ne kadar kolon interpozisyonunun avantajlarını bildiren yayınlar olsa da gastrik transpozisyon için uygun olan olgularda en azından anastomoz fazlalığı, steril çalışma zorluğu ve anastomotik kaçak oranı yüksekliği gibi dezavantajları nedeniyle daha kısıtlı bir kullanım alanı mevcuttur. Serbest vaskülarize kolon greftlerinde de benzer dezavantajlar sözkonusudur. En iyi operatif başarı, düşük postoperatif morbidite ve mortalite oranı, yüksek anastomotik fonksiyon, yüksek sürvi ve kürabilite oranı nedeniyle gastrik transpozisyon ve serbest vaskülarize jejunal greft en çok öngörülen ve uygulanan yöntemdir. Serbest vaskülarize jejunal greftin sınırlı bir rezeksiyon sonrası uygulanabilmesi ve bu nedenle postoperatif nüks olasılığını artırması, vasküler ve intestinal ek anastomozlar nedeniyle yüksek morbidite ve operasyon süresi en önemli dezavantajlarıdır[5]. Gastrik transpozisyon güvenli vaskülarizasyonu, yeterli uzunluğu nedeniyle sütür gerilimi yapmaması, tek anastomoz ve ameliyat gerektirmesi ve rezidüel tümör kalma olasılığının minimal olması gibi avantajları nedeniyle birçok otör tarafından tercih edilen yöntemdir [6,7].

Eylül 1990 ile Mayıs 1994 arasında özofagus üst uç ve yüksek servikal lokalizasyonlu toplam 29 olguya cerrahi girişim uygulandı. Girişim yöntemi seçiminde lezyon lokalizasyonu ve uzunluğu yanında preoperatif trakeobronkoskopi, mediastinal bilgisayarlı tomografi ve daha önce yapılan uygulamalar en önemli etkenlerdi. Torasik girişe kadar uzanan lezyonlarda veya patolojik boyutta mediastinal lenf nodu saptanan olgularda (9 olgu) girişim sağ torakotomi, laparotomi ve servikal insizyon şeklinde uygulandı. Diğer olgulara (20 olgu) transhiatal girişim uygulandı. Transtorasik girişim uygulanan 9 olgu ve trans hiatal girişim uygulanan olgulardan 14'üne bilateral servikal lenf diseksiyonu uygulandı. Son yıllarda bildirilen çalışmalarda geniş lenf diseksiyonunun survive üzerindeki pozitif etkisi ile kendi olgularımızdan çıkartılan ve patolojik görünümde olmayan çok sayıda lenf nodunun histopatolojik inceleme sonucunda tümör içerdiği saptanması nedeniyle son olgularımızda bilateral lenf diseksiyonunun uygulamaktayız[3}. Tiroid glandın tümör tarafından invazyonunun ölçüsüne bağlı olarak 10 olguda total tiroidektomi, 19 olguda ise hemitiroidektomi uygulandı. Total tiroidektomi uygulanan olgularda, paratiroid glandlar diseke edilerek subkütan inoküle edildi.

Daha önce başka bir merkezde uygulanan parsiyel özofagogastrektomi sonrası proksimal anastomoz lokalizasyonunda çevre invazyonu gösteren intra torasik rezidiv tümör saptanan ve çok sınırlı segment tutulumu olan iki olgu dışındaki tüm olgularımıza gastrik transpozisyon uygulandı. Özofagogastrektomili olguda preoperatif endoskopik boyamada saptanan uzun proksimal invazyon nedeniyle rezeksiyon sonrası kolan transpozisyonu uygulandı.

Mide transpozisyonu sırasında rutin piloroplasti uygulanmadı.
Rezidiv tümörü olan olgu evre IV, dışındaki tüm olgularımız evre III'de yer almaktaydı.

Preoperatif dönemde akut hava yolu obstrüksiyonu nedeniyle uygulanan acil trakeostomi sonucunda gelişen mediastinite yönelik mediastinal drenaj planlandığında primer lezyona da girişim uygulandı. Bu olgumuz postoperatif 5. gün sepsis nedeniyle exitus oldu. Bir diğer olgumuz da ameliyatta endotrakeal tüp kafının hiperinflasyonu sonucu oluşan trakeal rüptüre bağlı serebral infarktın postoperatif 7. gün hemorajik infarkta dönüşmesi ve serebral herniasyon nedeniyle eksitus oldu. iki olgumuz ise postoperatif 8. ve 11. gün miyokard yal infarkt nedeniyle eksitus oldu. Yedi olgumuz da minimal anastomotik kaçak oldu. Bu olguların tümü kaçağın saptanmasından sonraki 3-17 gün içinde spontan olarak iyileşti. Gastrik transpozisyon uygulanan olgularda antireflü valv nedeniyle hiçbirinde postoperatif reflü saptanmadı. Preoperatif radyoterapi gören olgu dışında tüm olgulara postoperatif ortalama 50 Gy servikal veya mediastinal radyoterapi uygulandı.

Postoperatif takipte, preoperatif radyoterapi sonrası rezeksiyon uygulanan olgu ve diğer bir olguda postoperatif 2. ve 3. ay sonunda nasofarenks ve beyinde metastaz saptandı ve 15 gün içinde exitus oldu. Kolon transpozisyonu uygulanan olgu postoperatif 6. ayda multipl metastazlar nedeniyle exitus oldu. Diğer 22 olgu yaşamakta. Şu anda nüks ve rezidiv saptanmadı.

Operatif mortalite olmadan postoperatif iki olgu ekstrem sayılabilecek nedenlerle kaybedildi. Toplam postoperatif hastane mortalite oranı %13.79 (4 olgu), anastomotik sızıntı %24.13 (7 olgu), rölaps %6.89 (2 olgu). Yaşayan 22 olgu Mayıs 1994 tarihinde en yüksek 44, en kısa 3 aylık sürvi (17.86 ay) ile devam etmektedir.

Uzun yıllar irrezektabl olarak kabul edilen ven ancak radyoterapi ile palyasyon önerilen özofagus üst uç, hipofarenks ve özofageal invazyon gösteren larinks karsinomalarında bu tedavi gerçek palyasyon ve prognostik ilerleme sağlamada yetersiz kalmıştır. Sonuç olarak; bu olgularda cerrahi tedavinin, iyi bir palyasyon, survi ve kürabilite şansı taşıyan tek yöntem olduğuna inanıyoruz. Radyoterapi ve/veya kemoterapi ancak cerrahi tedavi ile birlikte adjuvan veya neoadjuvan tedavi olarak yararlıdır.