ISSN : 1301-5680
e-ISSN : 2149-8156
TURKISH JOURNAL OF
THORACIC AND
CARDIOVASCULAR SURGERY
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery     
CAN EPICARDIAL ELECTROCARDIOGRAM BE USED IN DIAGNOSIS OF REJECTION AFTER HEART TRANSPLANTATION DURING EARLY PERIOD?
Denyan Mansuroğlu, Ercan Eren, Kaan Kırali, Gökhan İpek, Cevat Yakut
Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniği, İstanbul

Abstract

A successful orthotopic cardiac transplantation was performed with classic technique in a twentythree years-old female patient who had familial restrictive cardiomyopathy and internal cardiac defibrilator. Postoperatively electrocardiographic recordings were obtained from the epicardial pacemaker lead. On the postoperative 13th day, rejection had been detected clinically and echocardiographicaly. In the electrocardiographic recordings at the same day a decrease of R wave amplitude was observed. Endomyocardial biopsy was not performed. Clinical and echocardiographic recovery was achieved with a three days steroid therapy and R wave gained the initial amplitude.

Akut rejeksiyon kalp transplantasyonu sonrası ölüm sebeplerinin başında gelmektedir [1]. Rejeksiyon tanısı için endomiyokardiyal biyopsi (EMB) altın standarttır [2]. Ancak son zamanlarda EMB sıklığını azaltmak yönünde fikirler bildirilmekte ve rejeksiyon tanısı için noninvaziv yöntemler (ekokardiyografi, immunolojik testler, IMEG) üzerinde çalışmalar devam etmektedir [3].

Case Presentation

Yirmiüç yaşında kadın hastaya ailesel restriktif kardiyomiyopati tanısıyla kliniğimizde ortotopik kalp transplantasyonu yapıldı. Hastaya klasik üçlü immunsupressif (siklosporin, azatioprin ve steroid) tedavi verildi. Rejeksiyon takipleri ekokardiyografi ve epikardiyal elektrokardiyogram ile gerçekleştirildi, EMB yapılmadı. Siklosporin serum düzeyi 150-200 ng/dl seviyesinde tutuldu. Hastaya intraoperatif yerleştirilen sağ ventriküler epikardiyal pace maker teli üzerinden hergün 25 milisaniyede ve 10 milivoltta (Petaş) elektrokardiyogram kayıtları alındı. Alınan kayıtlarda QRS kompleksinden R amplitüdü değerlendirildi. Hastanın postoperatif 13. günde yapılan ekokardiyografisinde daha önce olmayan mitral yetmezliğinin ortaya çıktığı, 2. dereceden olan triküspid yetmezliğinin ilerlediği görüldü. Deselerasyon zamanı ise 140 milisaniye olarak tespit edildi. Aynı günde hastada halsizlik, hepatomegali ve periferik ödem bulguları saptandı ve akut rejeksiyon olarak kabul edildi. Postoperatif 12. gününe kadar alınan elektrokardiyografi (EKG) kayıtlarında R dalga amplitüdü 30 mm iken (Şekil 1A1B). Hastaya 3 gün 1 g predol tedavisi başlandı. Tedaviden sonra alınan EKG kayıtlarında düzelme saptandı. R dalga amplitüdünün eski haline ulaştığı görüldü (Şekil 1C). Ekokardiyografide ise triküspid yetmezliğinin gerilediği, mitral yetmezliğinin kaybolduğu ve deselerasyon zamanının 160 milisaniyeye yükseldiği görüldü. Hasta postoperatif birinci ayında durumu stabil olarak izlenmektedir.

Şekil 1A. Postoperatif erken dönemde çekilen elektrokardiyogramda 30 mm olan R amplitüdü görülmekte.

Şekil 1B. Rejeksiyon esnasında R amplitüdünün 17 mm düştüğü görülmekte.

Şekil 1C. Steroid tedavisinden sonra R amplitüdünün eski haline ulaştığı gözlendi.

Discussion

Akut rejeksiyon tanısında EMB altın standart olarak güvenirliliğini korumaktadır. Ancak işlem invaziv olup, ilk altı ayda 12 sefer yapılması gereken pahalı bir işlemdir. Bu nedenle noninvaziv teknikler üzerinde çalışmalar sürmektedir. Siklosporinin keşfinden önce standart EKG, rejeksiyon tanısında faydalı bir şekilde kullanılmıştır. Elektrokardiyografi kayıtlarında voltaj düşüklüğü miyokardiyal ödem ve lenfosit infiltrasyonu ile korele bulunmuştur [4]. Aynı çalışma prensibine sahip, ancak çok daha geliştirilmiş intramiyokardiyal elektrokardiyogram (IMEG) kullanıma girmiş ve EMB olmaksızın güvenle kullanılmaya başlanmıştır [5]. Biz bu bilgiler ışığında daha basit, ucuz bilgisayar veya telefon ortamı gerektirmeyen ve temel prensibi aynı olan epikardiyal pace maker teli üzerinden EKG kaydı alarak rejeksiyon takibi yapmayı amaçladık. Postoperatif ilk ay içinde hergün aldığımız kayıtlarla bir rejeksiyon atağı esnasında belirgin R dalga amplitüdünde azalma tespit ettik. İntramiyokardiyal elektrokardiyogram ile yapılan çalışmalarda üç unipolar ve üç bipolar elektrot ile her iki ventrikül ve apeksten kayıtlar hergün seri bir şekilde alınmakta ve QRS kompleksinin ortalama voltajı software bir program ile hesaplanmaktadır. Gece gelen imputlar bir modem aracılığıyla hastaneye iletilmekte ve sabah print edilip değerlendirilmektedir. Eğer ard arda üç gün gelen sonuçlarda %8'lik bir voltaj azalması durumunda rejeksiyon lehine yorumlanmaktadır [5-8]. Aynı klinikte EMB ile korele olarak yapılan çalışmalarda akut rejeksiyon için IMEG’nin sensivitesi %100, spesifitesi ise %97 olarak bulunmuştur [8]. İntramiyokardiyal elekrokardiyogram’nın ekokardiyografi ile desteklenmesi durumunda, özellikle humoral rejeksiyonda, biyopsiden daha üstün olacağını savunulmaktadırlar [8]. Ancak özellikle pediyatrik yaş grubunda EMB yapma zorluğu herkes tarafından bilinmekte ve takipte problem oluşmaktadır. Bu hastalarda IMEG ile beraber özellikle tecrübeli elemanlarla yapılan detaylı ekokardiyografinin güvenle kullanılabileceği savunulmaktadır [7]. Bu ay içerisinde gerçekleştirdiğimiz transplantasyon vakasını da aynı yöntemle izledik. Bu kez hem amplitüd kayıtları, hem de trashold ölçümlerini yaptık. İlk 15 günde ne voltaj, ne de trashold ölçümlerinde azalma tespit etmedik. Ancak epikardiyal EKG’nin skar dokusu nedeniyle trashold artması sonucunda sınırlı bir dönemde (1ay) kullanılabilir. Daha uzun sürelerde ise yalancı pozitif sonuçlar verebilir. Bir diğer handikap ise kayıtlar sadece sağ ventrikül üzerinden alınması ve rejeksiyon reaksiyonununda fokal olabileceği düşünüldüğünde yalancı negatif sonuç verebilir olmasıdır. Ancak epikardiyal pace telinin sağ, sol ventrikül ve apekse konarak bu sorunun aşılacağı ve daha güvenli ve daha homojen sonuçlar alınacağını düşünmekteyiz.

References

1) Schüetz A, Kemkes BM, Kugler C, et al. The influence of rejection episodes on development of coronary artery dissease after heart transplantation. Eur J Cardiothoracic Surg 1990;4:300-8.

2) Baughman KL. Monitoring of allograft rejection. In Baumgartner WA, Reitz BA, Achuff SC, eds. Heart and Heart-Lung Transplantation. Philadelphia: WB Saunders CO, 1990:86.

3) Mansuroğlu D, Kırali K, Güler M ve ark. Kalp tansplantasyonlarında red fenomeninin sitoimminolojik monitörizasyon yöntemi ile izlenmesi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 1998;6:369-78.

4) Rosenbloom M, Laschinger JC, Saffitz JE, Cox JL, Bolman III RM, Branham BH. Noninvasive detection of cardiac allograft rejection by analisis of the unipolar peak-to-peak amplitud of intramyocardial electrograms. Ann Thorac Surg 1989;47:407-11.

5) Warnecke H, Schuler S, Goetze HJ, et al. Noninvasive monitoring of cardiac allograft rejection by intramyocardial electrogram recordings. Circulation 1986;74:72-6.

6) Warnecke H, Müller J, Cohnert T, et al. Clinical heart transplantation without routine endomyocardial biopsy. J Heart Lung Trasplant 1992;11:1093-102.

7) Müller J, Warnecke H, Spiegelsberger S, Hummel M, Cohnert T, Hetzer R. Reliable noninvasive monitoring rejection diagnosis after heart transplatation childhood. J Heart Lung Trasplant 1993;12:189-98.

8) Hetzer R, Patapov EV, Müller J, et al. Daily noninvasive monitoring improves long-term survival in pediatric heart transplantation. Ann Thorac Surg 1998;66:1343-9.

Keywords : Cardiac transplantation, rejection, epicardial electrocardiography

Viewed : 0
Downloaded : 0