Discussion

Femoral psödoanevrizmalarda en önemli risk faktörü ana femoral arter yerine eksternal iliyak, yüzeyel femoral arter veya derin femoral arterin ponksiyone edilmesidir. Optimal olan ana femoral arter ponksiyonudur. Çünkü bu düzeyde hem femoral kılıf çepeçevre intakttır, hem de lezyonun arkasında femur başının bulunması kompresyonu kolaylaştırır. Yüzeysel ve derin femoral arterlerin kompresyonunu devam ettirmek zor olduğundan hematom veya psödoanevrizma oluşma ihtimali daha yüksektir. Eksternal iliyak ponksiyonundan özellikle kaçınılmalıdır. Çünkü bu lokalizasyonda retroperitoneal alana ciddi hemoraji riski mevcuttur [2]. Girişimin yapıldığı iğne ya da kateter çekilir çekilmez ponksiyon yerine basınç uygulanmalıdır. Böylece düz kasların kontraksyonu ve trombosit tıkacı oluşması için zaman kazandırılmış olur. Kompresyon elle, çeşitli klemp ya da kompresyon aletleriyle yapılabilir. Ancak önemli olan uygun lokalizasyona yapılmasıdır[2]. Brakiyal arter ponksiyonlarında psödoanevrizma gelişme oranı daha azdır. Ancak bu lokalizasyonda trombüs riski daha fazla olduğundan daha az kullanılmaktadır. Daha nadir görülen üst ekstremite psödoanevrizmaları (lezyonların %2’sinden az) daha ciddi komplikasyon ve sekel potansiyeli taşıdıklarından, hızla teşhis ve müdahale gerektirirler. Aksiller arterin ponksiyonundan kaçınmak da PA oluşma riskini azaltmaktadır [4]. Psödoanevrizma oluşma riski, kateterin boyutu ile de ilgilidir. Anjiyoplasti sırasında daha geniş çaplı kateter kullanıldığından, diyagnostik anjiyografiye oranla vasküler hasar riski daha fazladır. Bu riski Ricci [5] ve arkadaşları %3‘e karşı %1 olarak bildirmişlerdir. Tedavi amaçlı girişimsel işlemlerden sonra, konvansiyonel kateterizasyona göre daha fazla PA görülmektedir (valvuloplasti %2.3, stent %3.2). Bu oran diyagnostik kardiyak kateterizasyonda %0.2, elektrofizyolojide %1.3, perkütan translüminal koroner anjiyoplastide %0.2 olarak bildirilmektedir [2,3]. Psödoanevrizma komplikasyonları rüptür, komşu damar ve sinirlere bası ve periferik damarlara embolizasyondur. Olguların yaklaşık %6’sında rüptür oluştuğu bildirilmektedir. Lezyon aktifken hastanın yakından takip edilmesi, kavite dolma oranının düzenli olarak belirlenmesi önerilmektedir [1]. Psödoanevrizma’nın RDUS’deki tipik görünümü içerisinde sistolde lezyona girip diyastolde lezyondan çıkan türbülan akım bulunan arter komşuluğundaki kitle şeklindedir. Lezyon boynu çoğunlukla gösterilebilir. Cerrahi tedavi öncesi psödoanevrizma orijininin belirlenmesi önemlidir. Komşu damarların kompresyonu ya da deplasmanı genellikle kolayca tespit edilir. Eşlik eden arteriyovenöz fistül olup olmadığının saptanmasına özellikle dikkat edilmelidir [1]. Klasik olarak cerrahi yolla tedavi edilen iyatrojenik femoral psödoanevrizma lar, cerrahi dışı yöntemlerle de tedavi edilebilmektedir. Bu yöntemler US eşliğinde kompresyon, embolizasyon, kaplı stent konulması ve son yıllarda uygulanan direk trombin enjeksiyonudur [2-6]. Literatürede, US eşliğinde yapılan kompresyon tedavisinde, uygulanan basıca bağlı olarak probta meydana gelen herhangi bir problem bildirilmemiştir. Günümüzde iyatrojenik femoral psödoanevrizmalarda cerrahi tedavi, ancak diğer yöntemlerle tedavi edilemeyen sınırlı sayıda olgularda uygulanmaktadır. Kesin cerrahi tedavi endikasyonları aktif hemoraji ve lezyonun büyümesi, şok, kompartman sendromu, femoral sinir kompresyonu, enfeksiyon, embolizasyon, distal iskemi, cilt nekrozu, şiddetli ağrı, diğer yöntemlerle tedavinin başarısız olmasıdır [2]. İyatrojenik arteriyovenöz fistüllerde olduğu gibi, psödoanevrizmalarda da spontan trombozis görülebilmektedir. Kesin cerrahi endikasyon taşımayan iyatrojenik femoral psödoanevrizmalarda spontan trombozis oranı %90 olarak bildirilmiştir [2]. Toursarkissan ve arkadaşları [7] bu oranı ilk 23 gün içerisinde %86, ilk iki ay içerisinde %90 olarak belirlemişlerdir. O’Sullivan ve arkadaşları [8] ise hacmi 6 mL’den büyük olan iyatrojenik psödoanevrizmalarda spontan trombüsün nadir görüldüğünü ve bunların tedavi gerektirdiğini bildirmişlerdir. Ultrasonografi eşliğinde direk trombin enjeksyonu ile tedavi, kompresyon tedavisine göre daha kısa zamanda ve kolay olmakta birlikte [9,10], ülkemizde trombin preperatı bulunmadığından rutinde uygulanamamaktadır. Iyatrojenik psödoanevrizmalar 1991 yılından beri, erken dönemde US eşliğinde, prop ya da mekanik aletlerle komprese edilerek tedavi edilebilmektedirler. Yaygın kullanım alanı bulan bu yöntemle antikoagülan alan hastaların büyük lezyonlarında bile başarılı sonuç alındığı belirtilmektedir [2]. Biz de antikoagülan alan ve hacimleri 0.3- 8.5 mL arasında değişen beş olguda başarılı sonuç aldık. Hastalığa ya da tedaviye sekonder hipokoagülabilite, tedavide başarısızlığın belirgin sebebi olarak bildirilmektedir [1]. Antikoagülan tedavisinin, özellikle heparinle olanın, başarısızlık için önemli bir risk faktörü olduğu bildirilmekte ve tedavinin heparin kesildikten sonra yapılması önerilmektedir [11-14]. Bizim çalışmamızda kompresyon tedavisinin başarısız olduğu iki olgudan biri düşük molekül ağırlıklı heparin, diğeri ise oral antikoagülan alıyordu. Kullanılan bu ilaçlar kompresyon tedavisi öncesinde kesilmedi. Psödoanevrizma oluşumundan tedavisine kadar geçen süre ile tedavinin başarısı arasında negatif korelasyon bildirilmiştir [15]. Bu durum, geç dönemde boyun içinde endotel tabakasının oluşmasına ve böylece oklüzyonun zorlaşmasına bağlanmaktadır. Kompresyon tedavisinin 10-20 dak’lık seanslarla ve zaman zaman trombüs gelişimini izlemek için hafifçe bırakılarak akımın izlenmesi suretiyle yapıldığı bildirilmiştir [2]. Çalışmamızda ilk seans süresi hastanın toleransına göre ve 5 dakikadan az olmayacak şekilde belirlendi. Daha sonraki seansların süreleri hem hasta toleransına, hem de kompresyonu azaltarak yaptığımız kontroller sırasında subjektif olarak kabaca gözlediğimiz tromboze olma hızına göre ayarlandı. Dikkat çeken subjektif bir gözlem de boyunda akım hızı yüksek olan lezyonlarda akımı kesebilmek için çok daha fazla basınç uygulamak gerektiğiydi. Bu da hem hasta hem operatör için güçlük çıkarıyordu. Çalışmamızda kateterizasyon sonucu oluşan femoral ve brakiyal psödoanevrizmaların US eşliğinde kompresyonla tedavisi %90 oranında başarılı oldu.

Kateterizasyondan sonra gelişen femoral arter kaynaklı psödoanevrizmalarda bu tedavinin başarı oranını Chatterjee ve arkadaşları [3] %90, Hajarizadeh ve arkadaşları [12] %95, Kumins ve arkadaşları [13] %87, Paulson ve arkadaşları [14] %77, Oerlich ve arkadaşları [16] %82, Perkins ve arkadaşları [17] %77 olarak bildirmektedirler. Çalışmamızda femoral arter kaynaklı psödoanevrizmalarda başarı oranı %88.2 olarak belirlendi. Kompresyon tedavisinde komplikasyon nadirdir [2-9,12-18]. Bunlar arteriyel trombüs, derin ven trombozu, distal emboli, rüptür, femoral sinir kompresyonu ve nükstür [2]. Olgularımızın hiçbirinde komplikasyon gelişmedi. Halen devam etmekte olan çalışmamızın bu aşamasında incelenen niteliksel faktörlerden hiçbirinin tedavi sonucuna anlamlı etkisi olmadığı sonucuna vardık. Ancak antikoagülan kullanımı ile sonuç arasındaki ilişkinin, istatistiksel olarak anlamlılık sınırına diğer parametrelere göre daha yakın olduğunu gözlemledik. Anlamlı farklılık çıkmamasının olgu sayısının az olmasına bağlı olduğunu, olgu sayısı arttırılıp istatistiksel analizler tekrarlandığında sonucun, literatürle uyumlu olarak, anlamlı bulunabileceğini düşündük.

Sonuç olarak; kateterizasyon sonucu gelişmiş psödoanevrizmaların RDUS eşliğinde kompresyonla tedavisinin güvenli ve etkili bir tedavi yöntemi olduğu, daha kolay ve daha noninvaziv olduğu için cerrahi müdahale gereksinimini azaltabileceği kanaatine vardık.

References

1) Landwehr P. Extremity arteries. In: Wolf KJ, Fobbe F, eds. Color Duplex Sonography Principles and Clinical Applications. New York: Thieme, 1995:86.

2) Schwartz LB, Clarck ET, Gewertz BL. Anastomic and other pseudoaneurysms. In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. Philadelphia: W.B. Saunders, 2000:752-60.

3) Chattterjee T, Do DD, Kaufmann U, Mahler F, Meier B. Ultrasound-guided compression repair for treatment of femoral artery pseudoaneurysm: Acute and follow-up results. Cathet Cardiovasc Diagn 1996;38:335-40.

4) Szendro G, Golcman L, Klimov A, et al. Arterial false aneurysms and their modern management. Isr Med Assoc J 2001;3:5-8.

5) Ricci MA, Trevisani GT, Pilcher DB. Vascular complications of cardiac catheterization. Am J Surg 1994;167:375-8.

6) Paricio-Carrion S, Collignon L. Nonsurgical treatment of post-catheterization femoral pseudoaneurysm. Rev Med Liege 2002;57:155-60.

7) Toursarkissian B, Allen BT, Petrinec D, et al. Spontaneous closure of selected iatrogenic pseudoaneurysms and arteriovenous fistulae. J Vasc Surg 1997;25:803-8.

8) O’Sullivan GJ, Ray SA, Lewis JS, et al. A review of alternative approaches in the managment of iatrogenic femoral pseudoaneurysms. Ann R Coll Engl 2000;82:364.

9) Jaff MR. Pseudoaneurysms. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2002;4:239-45.

10) Szendro G, Klimov A, Lennox A, et al. Femoral arter pseudo-aneurysms-changes in treatment, report of seven years. Harefuah 2000;139:187-90.

11) Lewis DR, Davies AH, Irvine CD, et al. Compression ultrasonography for false femoral artery aneurysms: Hypocoagulability is a cause of failure. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;16:427-8.

12) Hajarizadeh H, La Rosa CR, Cardullo P, Rohrer MJ, Cutler BS. Ultrasound-guided compression of iatrogenic femoral pseudoaneurysm failure, recurrence, and long-term results. J Vasc Surg 1995;22:425-30.

13) Kumins NH, Landau DS, Montalvo J, et al. Expanded indications for the treatment of postcatheterization femoral pseudoaneurysms with ultrasound-guided compression. Am J Surg 1998;172:131-6.

14) Paulson EK, Kliewer MA, Hertzberg BS, et al. Ultrasonographically guided manual compression of femoral artery injuries. J Ultrasound Med 1995;14:653-9.

15) Ugurluoglu A, Katzenschlager R, Ahmadi R, et al. Ultrasound guided compression therapy in 134 patients with iatrojenic pseudo-aneurysms: Advantage of routine duplex ultrasound control of puncture site following transfemoral catheterization.Vasa 1997;26:110-6.

16) Oelerich M, Lentschig MG, Vestring T, Peters PE. The color Doppler-guided compression therapy of pseudoaneurysms. The authors’ own experiences and a review of the literature. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neven Bildgeb Verfahr 1996;165:484-90.

17) Perkins JM, Gordon AC, Magee TR, Hands LJ. Duplex guided compression of femoral artery false aneurysms reduces the need for surgery. Ann R Coll Surg Engl 1996;78:473-5.

18) Steinkamp HJ, Werk M, Felix R. Treatment of postinterventional pseudoaneurysms by ultrasound-guided compression. Invest Radiol 2000;35:186-91.