Abstract

Lower extremity ischemia is a rare complication with high mortality and morbidity in patients with peripherial artery disease undergoing open heart surgery. Internal mammarian artery is an important collateral pathway that supplies the ilio-femoral region in patients with lower extremity ischemia. This pathway should be reserved in patients who will undergo to open heart surgery and peripherial arterial surgery separately. We discussed the findings of a case that result in loss of an extremity although internal mammarian artery was not used as a conduit, with diabetes mellitus, peripherial artery disease and coronary artery disease.

Alt ekstremite iskemisi olan hastaların %28’inde koroner arter hastalığı, %10’unda serebrovasküler hastalık birlikte görülür [r1>]. Yaşla beraber hastalık semptomları da artış gösterir, buna bağlı olarak mortalite oranları da artar. Birden fazla hastalığın eşlik ettiği olgularda tedavi stratejileri ve kondüit seçimleri önem taşır. Aşamalı tedavi planlanan periferik arter ve koroner arter hastası olanlarda iliyo-femoral arterlerin kanlanmasında internal mammaryan arter (İMA) ve epigastrik arter kollateralizasyonu önemli bir rol üstlenir [2-4]. Bu yolun feda edilmesi iyi düşünülmesi gerekli olan bir durumdur.5].

İnternal mammaryan arter epigastrik arter kollateralizasyonunun ortadan kaldırılmasına bağlı akut iskemi gelişmiş olgular bildirilmiştir [2,3]. İnternal mammaryan arter kullanılmadan iskemi gelişme olasılığı genelde karşılaşılmayan bir durumdur. Diyabetik, vaskülopatisi belirgin hale gelmiş bir hastada kardiyopulmoner bypassın enflamatuvar cevabı, operasyon sırasındaki koagülasyon anormalliklerinin kollateral arterlerde oluşturduğu oklüzyonlar iskemiyi oluşturan olası sebeplerden sayılabilir.

Case Presentation

İki yıldan beri eforla gelen göğüs ağrısı şikayeti olan 54 yaşındaki erkek hasta, akut koroner sendrom tanısı ile hastaneye yatırıldı. Hastanın 1 yıl önce aorta-bifemoral arter bypass greft operasyonu geçirdiği öğrenildi. Koroner anjiyografisinde sol ön inen dalın tamamen tıkalı olduğu ve sağ koroner arterden retrograd yolla dolduğu, sirkümfleks ve sağ koroner arterlerinde ciddi stenozlar, sağ femoral arterdeki prostetik greftin nativ damarı doldurduğu ancak sol taraftaki greftin aorta çıkışından itibaren tam tıkalı ve femoral arterlerin kollateral ağ ile de iyi görüntülenemediği tespit edildi (Şekil 1). Hikayesinden 13 yıllık insüline bağımlı diabetes mellitusu ve 25-50 metre yürümekle klaodikasyon intermitant şikayeti olduğu öğrenildi. Olgu bir hafta sonra koroner bypass operasyonuna alındı. Periferik arter hastalığı semptomları solda daha belirgin olduğu için tüm koroner arterlerin greftlemesi sağ bacaktan çıkarılan safen ven kullanılarak yapıldı. Kardiyopulmoner bypasstan sorunsuz çıkıldı. Postoperatif evrede, sol tarafta kutis marmaratus gelişti. Sol bacak gastrokinemius adalesinde sertlik, bacakta soğukluk, solukluk ve renk değişikliği ortaya çıktı. Acil olarak alt ekstremite revaskülarizasyon prosedürü olarak femoro-femoral bypass planlandı. Sol femoral arter eksplorasyonunda ana femoral arterin tamamen fibrotik, yüzeyel ve derin femoral arterlerin de fibrokalsifik olarak devam ettiği ve damar lümeninin intimal kalınlaşma ve fibrozis nedeniyle olmadığı anlaşıldı. Yapılacak bir revaskülarizasyon işleminin yarar sağlamayacağı düşünülerek işlemden vazgeçildi. Kompartman sendromunun bu iskemik koşullarda daha da artacağı öngörülerek bacaktaki her üç kompartmana fasyotomi yapıldı. Postoperatif 20. saatte uyanan hastanın ekstübasyon sonrası sol alt ekstremitede motor ve his kaybı olduğu gözlendi. Dijital substraksiyon anjiyografi sonucunda sol alt ekstremitenin kollateraller ile dahi iliyak arterlerden itibaren görüntülenemediği, zol internal mammaryan arterin iliyak ve femoral bölgeyi beslemediği tespit edildi (Şekil 2). Postoperatif izlemde sol alt ekstremite diz altında, lateral bölgede cilt, cilt-altı ve adale dokusunu içine alan nekrotik doku oluştu. Hemodinamisi stabil seyreden hasta yoğun bakımdan 2. günde servise çıkarıldı. Doku basıncına bakılmaksızın 10 seans, 2 atmosfer basınçta 40 dakika süreyle hiperbarik oksijen tedavisi uygulanmasına karar verilen hastaya 5 seans hiperbarik oksijen tedavisi başka bir merkezde uygulandı. Klinik olarak bir düzelme görülmeyince amputasyon önerildi ve diz üstü amputasyon yapıldı. Servisteki gözlemlerinde bir sorunla karşılaşılmayan hasta 22. gününde taburcu edildi. Altı aylık takiplerinde kardiyak açıdan bir sorunu olmayan hasta ayaktan takip edilmek üzere gerekli önerilerle taburcu edildi.

Şekil 1: Anjiyografi ve aorto-bifemoral bypass greftinde sol tarafın bifurkasyondan itibaren oklüde olduğu izlenmektedir.

Şekil 2: DSA incelemesinde iliyo-femeoral bölgenin kanlanmadığı izleniyor.

Discussion

Koroner cerrahisi uygulanacak olan hastalarda greft seçimi alt ekstremite iskemisi olanlarda önem taşır. Bugün için İMA açık kalma oranları ve mortaliteyi önleyici etkileri, reoperasyon oranlarına olan katkıları nedeniyle en çok tercih edilen grefttir. Ancak periferik arter hastalığı olan hastalarda bu tip greft kullanımının ciddi alt ekstremite iskemisi oluşturduğu bilinmektedir [2,3]. İnternal mammaryan arter epigastrik arterler yoluyla aorto iliyak arteriyel hastalığı olanlarda önemli bir kollateral yoludur. Yine visseral ve pariyatel kollateraller de bu grup hastalarda alt ekstremitenin kanlanmasında rol oynayan önemli yollardandır. Özellikle de tek veya her iki hipogastrik arterin, iskemik tarafın kollateral akımını sağlayamadığı durumlarda bu yollar daha da önemlidir [2]. Mammaryan arterin normalden geniş ve tortuos yapıya sahip olduğu hastalarda, alt ekstremite iskemisi de bulunuyorsa kullanmaktan kaçınmak gerekir. Bu tip hastalarda büyük oranda İMA kullanımından sonra ciddi alt ekstremite iskemisi gelişebilecektir. Bu olgularda postoperatif sorun yaşamamak için IMA kollateralizasyon yolu değerlendirilmelidir. Dietzek ve arkadaşları [4] aorto-iliyak oklüziv hastalığı olanlarda inferior epigastrik arterin revers akıma sahip olup olmamasıyla bu kollateral yolu indirek olarak göstermiştir.

Olgumuzda bu tip bir olasılık göz önüne alınarak sadece safen ven ile koroner bypass operasyonu gerçekleştirildi. Ancak buna rağmen bacak iskemisi ve kompartman sendromu gelişti. Kardiyak cerrahi prosedürleri sonrası ekstremiteyi tehdit edici ciddi akut alt ekstremite iskemisi gelişme olasılığı Allen ve arkadaşları [5] tarafından %0.85 olarak bildirilmiştir. Mortalite oranı bu grup hastalarda %46, morbidite oranı %92 olarak tespit edilmiştir. Ekstremite amputasyonu ve mortalite oranı arasında belirgin bir istatistiki ilişki kurulamamıştır. Periferik arter hastalığı olan ve IMA kullanıldığı taraftan çıkartılan safen ven insizyonlarına bağlı olarak kompartman sendromu geliştiği de bildirilmiştir [6]. Ancak altta bir neden olmadan kardiyopulmoner bypassın enflamatuvar etkisine bağlı olarak da kompartman sendromu gelişebilir. Erken devrede yapılabilecek fasiyotomi ile ekstremite kaybını önlemek mümkün olabilecektir. Kompartman basıncının 40 mmHg üzerinde olması veya 30 mmHg üzerinde 4 saat boyunca kalması cerrahi endikasyonu oluşturur. Ancak cerrahi müdahale için kompartman basıncının ölçülmesi her zaman gerekli olmayabilir. Bizim olgumuzda cerrahi revaskülarizasyon prosedürlerinden her hangi birini uygulamak mümkün olmadığından alt ekstremite iskemisini kısmen azaltabilmek, doku perfüzyonunu sağlayabilmek için fasiyotomiyi olabildiğince erken yaptık.

Olgumuzun en önemli özelliklerinden biri kan glukoz seviyesinin iyi kontrol edilmediği 13 yıllık diyabet hikayesinin bulunmasıdır. Abdominal aortadaki ülsere plakların diyabetik hastalardaki sıklığı, organ ve kaslardaki ciddi arteriyel tıkayıcı hastalığın bir nedeni olabilir Kardiyopulmoner bypass sırasında abdominal aort veya desanden aortada bulunması çok muhtemel bir ülsere plaktan kalkan ateromatöz embolilerin ekstremite canlılığını sağlayan kollateralleri veya alt ekstremitedeki büyük kas gruplarını besleyen bir kollateral arterde oluşturduğu tıkanma bu olayın sebebi olabilir. Diğer teori ise hiperkoagülasyon teorisidir. Kardiyopulmoner bypassa bağlı ortaya çıkan koagülasyon bozukluklarıyla beraber bu tip bir mekanizma vasküler yatakta oklüzyonlara sebep olarak kollateralleri tıkamış olabilir. Diyabetik hastalar için bu iki teoriden hangisinin daha geçerli olduğunu ortaya koyabilmek oldukça zordur. Bu olguların çoğunluğunda vasküler problemler ileri derecededir ve hiperkoagülasyon veya ateroembolik teorilerin bir arada olduğu karma bir teori bunlarda daha geçerli olabilir. Kardiyopulmoner bypass sırasındaki hipotermi koagülasyon bozuklukları ile beraber bu olayı başlatan bir faktör olabilir. Tıkalı prostetik grefti ve kollateralizasyonu da zayıflamış bir olguda bu tip sebeplerin biri veya birkaçı kolaylıkla iskemiyi ciddi boyutlara ulaştıracaktır.

Ciddi alt ekstremite iskemisi olduğu bilinen koroner cerrahi planlanan hastalarda ekstremite iskemisine neden olabilecek katostrofik komplikasyonları önleyebilmek için greft seçimi önemlidir. İnternal mammaryan arter periferik arter hastalığı olanlarda iliyak ve femoral arterler için önemli bir kollateral yol olabilir. Bu hasta grubunda İMA kullanımından kaçınılmalıdır. Ancak buna rağmen iskemik komplikasyon, özellikle diyabetik vaskülopatisi gelişmiş olan hastalarda gerek kardiyopulmoner bypassın bir yan etkisi, gerekse diyabetik hastaların hiperkoagülasyon durumu ve yaygın aterosklerozuna bağlı kollateral oklüzyonları sonucu da gelişebilir. Cerrahi revaskülarizasyon şansı bulunmayan hastalarda erken fasiyotomi yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.

References

1) Vogt MT, Wolfson SK, Kuller LH. Lower extremity arterial disease and the aging process: A review. J Clin Epidemiol 1992;45:529-42.

2) Hayashida N, Kai E, Enomoto N, Aoyagi S. İnternal thoracic artery as a collateral source to the ischemic lower extremity. Eur J Cardio thorac Surg 2000;18:613-6.

3) Yapıcı F, Tuygun AG, Tarhan IA et al. Limb ischemia due to use of internal thoracic artery in coronary bypass. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2002;10:254-5.

4) Dietzek A, Goldsmith J, Veith F, Sanchez L, Gupta S, Wengerter K. Interruption of critical aortailiac collateral circulation during nonvascular operations: A case of acute limb threatening ischemia. J Vasc Surg 1990;12:645-53.

5) Allen RC, Shneider J, Longenecker L, Kosinski AS, Smith RB III, Lumbsden AB. Scientific papers: Acut lower extremity ischemia after cardiac surgery. Am J Surg 1993;166:124-9.

6) James T, Friedman SG, Scher L, Hall M. Lower extremity compartment syndrome after coronary artery bypass. J Vasc Surg 2002;36:1069-70.