Özet

A good vision of the mitral apparatus affects the success of the surgeon in mitral valve surgery, especially in reoperations and mitral valve repairs. In cases when conventional left atriotomy is not enough for a good vision of the area transseptal or superior septal approaches are commonly used. In this study, operated 95 cases managed via transseptal(60) or superior septal (35) approach are studied retrospectively. In superior septal approach, the ejection fraction values are higher and left atrial diameters are larger. In transseptal group the number of reoperated cases and concomitant tricuspid valvular diseases are higher. In both groups the cross clemp and bypass time are similar. There are no significant differences in mortality, postoperative bleeding and infection incidance, blood transfusion amount, intensive care and internalization durations between the two groups. The ECG findings both in the postoperative first hour and at the externalization, show that the sinus rhythm is more common in the transseptal group than the superior septal group. Temporary pacemaker need is less in the transseptal group. There are no significant differences between the preoperative and externalisation ECG findings in each patient groups with sinus rhythm and atrial fibrillation . In maintaining a good vision of mitral area in mitral valve surgery, especially in the presence of small left atrium, reoperations and mitral valve repairs, transseptal or superior septal approach are good alternatives. Nevertheless, it should be kept in mind that postoperative atrial rhythm problems can be seen especially in cases managed with superior septal approach.

Cerrahi yaklaşımlarda iyi bir cerrahi görünüm anahtar rol oynar. Özellikle reoperasyonlarda ve mitral kapak onarımlarında, cerrahın mitral kapak ve aparatusunu iyi görmesi ameliyat başarısında önemlidir. Mitral kapak cerrahisinin sıklıkla uygulandığı Ülke’mizde kapalı mitral kommissürotomili hastaların reoperasyonları sıktır. Mitral kapak operasyonlarında cerrahi görünümü sağlamada konvansiyonel sol atriotominin yeterli olmadığı durumlarda, literatürde birçok alternatif yaklaşım tarif edilmiştir[1-9]. Günümüzde bunlardan kabul görüp uygulananları transseptal ve süperior septal yaklaşımlardır[4,9-14]. Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi’nde mitral kapağa transseptal ve süperior septal yaklaşımla girişim yapılan hastalar literatür bilgileride incelenerek karşılaştırıldı.

Yöntem

Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi’nde Ağustos 1994-Ocak 1997 yılları arasında transseptal ve süperior septal yaklaşım ile opere edilen 95 hasta retrospektif incelenmiştir. ‹ki grup preoperatif, operatif özellikler ve postoperatif ritim, kanama, transfüzyon miktarı, yoğun bakımda ve hastanede kalış süreleri, gelişen komplikasyonlar, mortalite açısından karşılaştırılmıştır. Klasik sol atriotomiye alternatif olarak, bu vakaların 60’na transseptal, 35’ ine ise süperior septal yaklaşım uygulanmıştır. Her iki gruptaki hastalara, median sternotomiyi takiben assendan aortadan arteryel ve çift venöz kanül ile kanülasyon yapıldı. Vena kava süperior ve inferior dönülerek sinerlerle veya Cooley klempleri ile oklüde edildi. 28ºC sistemik hipotermi, 28 vakada antegrad retrograd kan kardioplejisi, 67 vakada ise antegrad K+ kardioplejisi kullanılarak myokard koruması sağlandı. Transseptal girişim uygulanan vakalarda, sağ atriotomiyi takiben septal insizyon fossa ovalisin posterior kısmına yapılarak inferiora ve müsküler atrial septuma doğru süperiora uzatıldı. Süperior septal girişim uygulanan vakalarda ise atrioventriküler groove’a paralel olarak sağ atriotomi yapılarak insizyon appendikse doğru uzatıldı. Atrial septum fossa ovalisden vertikal olarak açılarak fossa ovalisin inferior kısmına doğru insizyon uzatıldı. Süperior’da ise septal insizyon vertikal olarak sağ atriotomiyle kesişecek şekilde uzatıldı. Mitral cerrahi girişim sonrası septal insizyon 3-0 monoofilament sütürle, sağ atriotomi 4-0 monofilament sütürle kapatıldı. Operasyon sonrası tüm hastaların postoperatif 1.saatte ve hastaneden çıkışlarında 12 konvansiyonel derivasyonda EKG leri çekildi. Hastaların postoperatif ve hastaneden çıkış ritimleri, drenajları(ml), transfüzyon miktarları(ünite), yoğun bakımda ve hastanede kalış süreleri(gün), infeksiyon gelişen hasta sayıları, revizyon sayıları her iki grupta karşılaştırıldı. ‹statistik: Elde edilen sonuçlar ortalama ± standart sapma olarak ifade edilmiştir. ‹ki gruptaki ortalamaların istatistik analizinde student-t testi ve Mann-Whitney Rank Sun testi kullanıldı. p < 0.05 değerler istatiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Bulgular

Her iki gruptaki hastaların preoperatif özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Hastalara uygulanan cerrahi girişimler Tablo 2’de gösterilmiştir. Hastaların operatif ve postoperatif özellikleri ise Tablo 3 ve Tablo 4’de gösterilmiştir. Tablo 5’de preoperatif sinüs ritminde ve preoperatif atrial fibrilasyonda olan hastaların cerrahi girişim sonrası hastaneden çıkış ritimlerinin karşılaştırılması gösterilmiştir. Her iki grup arasında preoperatif olarak ejeksiyon fraksiyonu, mitral kapak hastalığına eşlik eden triküspid kapak hastalığı, redo vakalar ile sol atrium çaplarında istatistiki olarak anlamlı fark bulundu. Süperior septal grubunda ejeksiyon fraksiyonu daha yüksek ve sol atrium çapları daha geniş bulunurken, redo vakalar ve triküspid kapak hastalığı olan hasta sayısı transeptal grubunda daha fazlaydı. Preoperatif atrial ritim açısından her iki grup arasında istatistiki anlamlı fark yoktu. Operasyona ait özelliklerde transseptal grupta triküspid kapak girişimi anlamlı olarak daha fazla yapılmıştı. Kros klemp ve bypass süreleri arasında anlamlı fark bulunmadı. Postoperatif özelliklerde ise postoperatif 1.saat ritimiyle, hastaneden çıkış ritimleri dışında anlamlı fark bulunmadı. Postoperatif 1.saatte çekilen EKG’lerde transseptal grupta süperior septal gruba göre sinüs ritimi daha yüksek oranda görülürken, atrial fibrilasyon süperior septal grupta daha fazla görüldü. Postoperatif geçici pace ihtiyacına transseptal grupta daha az rastlandı. Hastaneden çıkış ritimlerinde transseptal grupta sinüs ritimi daha yüksek oranda görülürken, süperior septal grupta atrial fibrilasyon daha fazlaydı. Transeptal yolla MVR+Triküspid De Vega annüloplastisi yapılan bir hastaya atrioventriküler tam blok nedeniyle kalıcı pace takılmak zorunda kalındı. Preoperatif sinüs ritiminde ve preoperatif atrial fibrilasyonda olan hastalar ayrı ayrı değerlendirildiğinde, hastaneden çıkış ritimleri arasında istatistiki anlamlı fark bulunmadı. Preoperatif sinüs ritiminde olan hastaların transseptal grupta %72.22’si sinüs ritiminde kalırken, süperior septal grupta ise %42.85’i sinüs ritiminde kalmıştır. Preoperatif sinüs ritimindeki hastaların sayısının azlığı nedeniyle her iki grup arasındaki fark istatistiki olarak anlamlı bulunamamıştır. ‹ki grup arasında mortalite, postoperatif kanama, infeksiyon, kan transfüzyonu miktarı, yoğun bakımda ve hastanede kalış süreleri arasında anlamlı fark bulunamadı.

Tartışma

İyi bir cerahi görünüm çoğu ameliyatta anahtar rol oynar. Günümüzde gittikçe daha sıklıkla yapılan mitral kapak tamirleri ve reoperasyonlarda iyi cerrahi görünüm önemlidir. Mitral kapağın cerrahi sırasında görülmesi sol atriumun arkada yerleşiminden dolayı zordur. Miral kapağın görünümünün zor olduğu durumlar: 1) Küçük sol atrium, 2) İlk operasyon sonrası sıkı yapışıklıkların oluştuğu redo vakalar; 3) Rijid aort protezi olan vakalar, 4) Kalp ve toraksın konjenital anomalileri, 5) Atrial kalsifikasyon, 6) Geniş organize trombüs[11]. Posterior interatrial groove’dan (Waterston’s groove) yapılan sağ lateral sol atriotomi en sık kullanılan yoldur. Ancak bu yaklaşımla mitral kapak yeterli görülemeyebilir. Bu nedenle alternatif mitral kapak yaklaşım yolları geliştirilmiştir. Bunlar içinde günümüzde kabul görenleri transseptal ve süperior septal yaklaşımlardır[4,9-14]. Bu yaklaşımlarla özellikle mitral kapak tamirlerinde, mitral kapağın anatomik pozisyonunda traksiyona gerek duyulmadan görülmesi sağlanarak, tamirin başarılı olma şansı artırılabilir. Bizim vakalarımızda transseptal grupta %50’ si, süperior septal grupta ise %20’si redo vakaydı. Transseptal ve süperior septal yaklaşımlar disritmilere neden olabilir. Transseptal yaklaşımda atrioventriküler ileti sistemi zarar görerek atrioventriküler dissosiasyon oluşabilir[15-16]. Ancak transseptal girişimle ileti sisteminin güvenliği Mc Growth ve arkadaşlarınca gösterilmiştir[4]. Bizim olgularımızda transseptal yaklaşım ile MVR+Triküspid De Vega annüloplastisi uygulanan redo bir vakaya atrioventriküler tam blok nedeniyle kalıcı pace takıldı. Süperior septal yaklaşımda sinüs nod arterinin divize edilmesi ve interatrial ileti yollarının kesilmesi atrial disritmilere neden olabilir[11]. Atrioventriküler nodal disfonksiyon septal insizyonun topografik yerinin atrioventriküler noddan uzak olması nedeniyle görülmez. Süperior septal girişim uygulanan vakaların hiçbirinde atrioventriküler dissosiasyon görülmemiştir. Sinüs nod disfonksiyonu cerrahi yaralanma, kanama, lokal ödem, sinüs nodun geçici iskemisi sonrası reperfüzyonu sonucu gelişir. Bazı çalışmalar postoperatif sinüs nod disfonksiyonunun aortik kros klemp süresi ile ilişkili olduğunu göstermiştir[17]. Sinüs nod arterinin kanlanması değişkendir. Genellikle atrial arterlerden birinden veya nadiren aortadan orijin alır. %55 oranında sağ koroner arterden çıkar[18]. Koroner arter sisteminin dominansına göre variasyonlar görülebilir[19]. Bazen 2 sinüs nod arteri olabilir. Sinüs nodun normal fonksiyonu için sinüs nod arterinden gelen kan şart değildir. Deneysel sinüs nod izolasyonu, kardiak transplantasyon sırasında alıcının kalbinin sinüs ritiminde kalması, Wolff-Parkinson White sendromunda, sağ koroner fossanın disseksiyonu, mitral kapağa süperior yaklaşım bu fikri doğrulamaktadır [20-21]. Hayvan deneylerinde sinüs nod arterinin oklüzyonu zıt sonuçlar vermiştir [11]. James ve arkadaşları, sinüs nod arterinin bağlanmasıyla önemli değişiklik bulamamışlar, fakat Billette ve arkadaşları sinüs, nodun yavaşladığını göstermişlerdir [20,21]. Hastane’mizde süperior septal yaklaşım uygulanan vakalarda transseptal yaklaşım uygulanan guruba göre daha az oranda postoperatif sinüs ritimine rastlanmıştır. Aynı zamanda bu grupta geçici pace ihtiyacı da daha fazla olmuştur. Her iki gruptaki hastalarımızın hiçbirinde atrial septal şanta rastlanmadı. Majör kanaması olan 12 hasta revizyona alındı. Ancak bunların hiçbirinde sağ atriotomi insizyonundan kanama tesbit edilmedi. Süperior septal girişim uygulanan bir vakada sol atrium tavanı aşırı gerginlik nedeniyle kapatılamadı ve goretex yama ile onarıldı.

Sonuçlar

Mitral kapağın cerrahi görünümünün zor olabileceği küçük sol atriumlarda, reoperasyonlarda konvansiyonel sol atriotomiye alternatif olarak transseptal ve süperior septal yaklaşımlar kullanılabilir. Transseptal ve süperior septal yaklaşımlar iyi bir cerrahi görünüm sağladıkları için küçük sol atriumlarda, reoperasyonlarda ve mitral kapak tamiri yapılacak primer vakalarda güvenle uygulanabilir. Ancak özellikle süperior septal yaklaşımda postoperatif atrial ritim problemleri oluşabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Kaynaklar

1) Pezzella AT, Effler DB, Levy IE: Operative approaches to the left atrium and mitral valve apparatus. Tex.Heart Inst.J. 1983;10: 119-23.

2) Brawley RK: Improved exposure of the mitral valve in patients with a small left atrium. Ann. Thorac. Surg 1980;29:179-81.

3) Pifarre R, Balderman S, Sullivan HJ, et al: Technique to facilitate mitral valve exposure. Ann Thorac. Surg. 1982; 33:92-3.

4) Mc Grath LB, Levett JM, Gonzalez-Lavin L: Safety of the right atrial approach for combined mitral and tricuspid valve procedures. J Thorac Cardiovasc Surg. 1988;96:756-9

5) Kyger ERIII, Coselli M, Kalchoff W P: A method for improved exposure of the mitral valve: cannulation of innominate vein and division of superior vena cava for extended left atriotomy in mitral valve operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: 143-5.

6) Zocharias A: Alternative method to improve exposure for difficult mitral valve procedures. Ann Thorac Surg 1986; 42: 336-7.

7) Barner HB: Combined superior and right lateral left atriotomy with division of the superior vena cava for exposure of the mitrai valve. Ann Thorac Surg.1985; 40: 365-7

8) Balasundaram SG, Duran C: Surgical approaches to the mitral valve. J Cardiac Surg 1990;5:163-9.

9) Guiraudan GM, Ofiesh JG, Kaushik R: Extended vertical transatrial septal approaches to the mitral valve. Ann Thorac Surg 1991;52:1058-62.

10) Kawada S, Yozu R, Koide S, et al: Exposure of the mitral valve. Jpn Ann Thorac Surg 1992; 12:329-36.

11) Smith CR: Septal superior exposure of the mitral valve: The transplant approach. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:623-8.

12) Konn ND, Tucker WY, Mills SA, et al: Mitral valve operation via an extended transseptal approach. Ann Thorac Surg 1993;55:1413-7.

13) Berreklouw E, Ercan H, Schönberger JP: Combined superior transseptal approach to the left atrium. Ann. Thorac Surg 1991;51:293-5.

14) Alfieri O, Sandrelli L, Pardini A, et al: Optimal exposure of the mitral valve through an extended vertical transseptal approach. Eur J Cardiothorac Surg. 1991;5:294-9.

15) Kirklin JW, Barrat-Boyes BG: Alternative surgical approaches to the mitral valve. Starek PJK, ed. Cardiac Surgery. New York: John Wiley, 1986; 364-5.

16) Starek PJK: Technical aspects of uncomplicated valve replacement. Heart valve replacement and reconstruction. Chicago:Year Book Medical Publishers, 1987; 61-79.

17) Drago F, Turchetta A, Calzolari A, et al: Early identification of patients at risk for sinus node dysfunction after Mustard operation. Int J Cardiol 1992; 35:27-32.

18) Busquet J, Fontan F, Anderson RH, et al: The surgical significance of the atrial branches of the coronary arteries. Int J Cardiol 1984;6:223-34.

19) Kyriakidis M, Vyssoulis G, Barbetseas J, et al: clinical angiographic study of the arterial blood supply to the sinus node. Chest 1988;94:1054-7.

20) James TN, Hershey EA: Experimental studies on the pathogenesis of atrial arrythmias in myocardial infarction. Am Heart J 1962;63:196-211.

21) Billette J, Elharrar V, Porlier G, et al: Sinus slowing produced by experimental ischemia of the sinus node in dogs. Am J Cardiol 1973;31:331-5.