Özet

Background: Replacement of the thoracic aorta is associated with high mortality and morbidity rates. We evaluated early results of descending aortic replacement and the factors affecting these results.

Methods: The study included 28 consecutive patients (24 males, 4 females; mean age 55±13 years; range 23 to 76 years) who underwent descending thoracic aortic replacement. The underlying pathologies were acute type B dissection (n=12, 42.9%), degenerative aneurysm (n=11, 39.3%), dissecting aneurysm (n=3, 10.7%), and aortic transsection (n=2, 7.1%). Nineteen patients (67.9%) underwent emergency surgery, while nine patients (32.1%) were operated on electively. Indications for emergent operation were rupture (n=12, 63.1%), persistent pain (n=3, 15.8%), malperfusion (n=2, 10.5%), and aortic transsection (n=2). Left atriofemoral bypass was used in 18 patients (64.3%), and simple aortic clamping was used in 10 patients (35.7%). Cerebrospinal fluid drainage was performed in nine patients (32.1%).

Results: The mean length of hospital stay was 16±9 days. In-hospital mortality occurred in four patients (14.3%). Complications in the remaining patients were prolonged mechanical ventilation (n=3, 12.5%), wound site infection (n=3), pneumonia (n=2, 8.3%), and individually, gastrointestinal system hemorrhage, hoarseness, prolonged air leak, and atrial fibrillation. Revision was required in only one patient with wound site infection. Paraplegia or paraesthesia was detected in three patients (10.7%), of which two were operated on with simple aortic clamping, one with left atriofemoral bypass, and one with cerebrospinal fluid drainage. No significant correlation was found between operative variables and mortality or morbidity. It was noted that, albeit insignificant, the frequency of paraplegia was higher in the absence of cerebrospinal fluid drainage.

Conclusion: Based on our experience, left atriofemoral bypass and cerebrospinal fluid drainage have somewhat favorable effects on mortality and morbidity even though this observation was not favored by statistical strength.

İnen torasik aort cerrahisi, özellikle akut diseksiyonlarda, organ malperfüzyonu ve doku frajilitesinin artmış olması, dejeneratif ve disekan anevrizmada ise patolojinin yaygınlığı ve eşlik eden diğer risk faktörleri nedeniyle yüksek riskli ameliyatlardır.[1-3] Cerrahi komplikasyonların temelinde kros-klemp distalindeki organlarda görülen iskemik hasarlanma yatmaktadır. Günümüze kadar distal organ iskemisinden korunmak için birçok yöntem denenmiştir. Ancak, belirtilen iskemik komplikasyonlardan korunmada tek ve güvenilebilir bir yöntem geliştirilemediği için birden fazla yöntem birlikte kullanılmaktadır. Bu yöntemlerden en önemlileri, hızlı cerrahi, proksimal anastomoz sırasında sol atriyofemoral bypass ve evreli aortik klempaj, segmental arterlerin reimplantasyonu ve beyin omurilik sıvısı (BOS) drenajıdır.[4,5]

Bu çalışmada, inen torasik aort replasmanı ameliyatlarında erken dönem sonuçlar, patolojiye göre kullanılan yöntemler ve bunların sonuçlar üzerine etkileri, özellikle BOS drenajı ve sol atriyofemoral bypass ile distal aort perfüzyonunun mortalite ve spinal kord iskemisi üzerindeki sonuçları değerlendirildi.

Yöntem

Ocak 2000 ile Mayıs 2006 tarihleri arasında kliniğimizde ameliyat edilen ardışık 28 hasta (24 erkek, 4 kadın; ort. yaş 55±13; dağılım 23-76) incelendi. Altta yatan patoloji 12 hastada (%42.9) akut tip B aort diseksiyonu, 11 hastada (%39.3) dejeneratif anevrizma, üç hastada (%10.7) disekan anevrizma, iki hastada (%7.1) aortik transseksiyondu. On dokuz hasta (%67.9) acil, dokuz hasta (%32.1) elektif olarak ameliyat edildi. Acil ameliyat endikasyonları 12 hastada (%63.1) yırtılma, üçünde (%15.8) dirençli ağrı, ikisinde (%10.5) malperfüzyon, ikisinde ise aortik transseksiyondu. Akut tip B diseksiyonlu 12 hastanın yedisi (%58.3) yırtılma, üçü (%25) dirençli ağrı, ikisi (%16.7) malperfüzyon nedeniyle ameliyat edildi. Hastaların ameliyat öncesi verileri Tablo 1'de özetlendi.

Tablo 1: Hastaların demografik ve klinik verileri

Çalışmaya alınan 28 hastanın 18'inde (%64.3), elektif olguların yedisinde (%77.8), acil olguların ise 11'inde (%57.9) sol atriyofemoral bypass uygulandı. On hastada (%35.7) basit klempaj tekniği kullanıldı. Beyin omurilik sıvısı drenajı dokuz hastada (%32.1) yapıldı. Cerrahi işlemlerin patolojinin tipine göre dağılımı Tablo 2'de gösterildi.

Tablo 2: Patoloji tipine göre uygulanan cerrahi işlemler

Cerrahi teknik. Proksimal basınç takibi için sağ radial arter kanülasyonu yapıldı. Tüm hastalar çift lümenli endotrakeal tüp ile entübe edildi. Beyin omurilik sıvısı drenajı yapılacak hastalarda anestezi indüksiyonunu takiben L4-L5 aralığından intratekal sahaya spinal kateter (Spinocath G22 spinal kateter/ G27 spinal iğne) yerleştirildi. Hastaya uygun pozisyon verildi. Sol femoral bölge, sol atriyofemoral bypass uygulanacak hastalarda kanülasyon için hazırlandı. Sol subklavyan arterin hemen distaline yapılacak girişimlerde dördüncü veya beşinci, daha distalde yapılacak girişimlerde altıncı veya yedinci interkostal aralıktan lateral torakotomi yapıldı. Yaygın aortik patolojilerde tek insizyondan iki ayrı torakotomi yapılarak altıncı kot çıkarıldı. Basit klemp tekniği kullanılan hastalara sistemik düşük doz heparin (1 mg/kg) uygulandı. Ototransfüzyon “cell saver” sistemi rutin olarak hazırlandı. Sol atriyofemoral bypass için sol atriyal apendiks (32 no açılı kanül) ve sol femoral arter kanüle edildi. Sentrifugal pompa ile kapalı bir sistem oluşturularak ACT 200-250 sn arasında olacak şekilde heparinizasyon sağlandı. Sol atriyofemoral bypass sırasında proksimal basınç ≥80 mmHg'de tutulmaya çalışıldı. Distal anastomoz uygun olgularda sol atriyofemoral bypass devam ederken, diyaframa yakın distale uzanım gösteren yaygın patolojilerde sol atriyofemoral bypass sonlandırılıp açık teknik kullanılarak yapıldı. T4-L1 arası segmenter arterlerden gelişmiş ve retrograd akımı zayıf olanlarda greft ada şeklinde implante edildi. Diğer interkostal arterler ligatüre edildi. Beyin omurilik sıvısı drenajı yapılan hastalarda ameliyat süresince ve ameliyat sonrası üç gün boyunca intratekal basınç 10 mmHg'nin altında tutuldu. Beyin omurilik sıvısı drenajı yavaş ve sınırsız olarak yapıldı.

İstatistiksel değerlendirme. Hasta bilgileri hastane kayıtları incelenerek toplandı. İstatistiksel analizler, SPSS 11.0.1 programı kullanılarak yapıldı. Veriler, ortalama ± standart sapma şeklinde ifade edildi. P<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Verilerin değerlendirilmesinde Pearson ki-kare testi ve nonparametrik alternatifi olan Fischer exact testi kullanıldı. Ameliyat mortalitesi ve ameliyat sonrası spinal kord iskemik komplikasyonlarının değişkenler ile olan ilişkisi bağımsız grup oranlarının karşılaştırılması prensibine dayanan Fisher exact test ve odds oranları (OR) hesaplanarak irdelendi.

Bulgular

Hastaların ortalama hastanede kalış süresi 16±9 gün olarak bulundu. Hastane mortalitesi dört olguda (%14.3) görüldü. Bunların üçü akut tip B diseksiyon nedeniyle acil olarak, ikisi de hipovolemik şok tablosunda ameliyata alınmıştı. İki hasta ameliyat sırasında kaybedilirken, diğer hasta retrograd diseksiyon nedeniyle ameliyat sonrası yedinci saatte kaybedildi. Dördüncü hastada dejeneratif anevrizma vardı ve yırtılma nedeniyle acilen ameliyata alınmıştı. Bu olgu, bir hafta önce akut koroner sendrom nedeniyle uygulanan stentin akut tıkanması sonucu akut sol kalp yetmezliği ile kaybedildi.

Sağkalan 24 hastanın üçünde (%12.5) uzamış mekanik ventilasyon, üçünde yara yeri enfeksiyonu, ikisinde (%8.3) pnömoni, birer hastada (%4.2) gastrointestinal sistem kanaması, ses kısıklığı, uzamış hava kaçağı, atriyal fibrilasyon görüldü. Yara yeri enfeksiyonu gelişen hastaların sadece birinde revizyona gerek duyuldu.

Üç hastada (%10.7) parapleji/paraparezi görüldü. Paraparezi görülen iki hastanın (%7.1) biri dejeneratif anevrizma nedeniyle elektif ameliyat edilirken, diğeri yırtılmış tip B diseksiyon nedeniyle acil ameliyat edilmişti. Bu hastaların ikisinde de ameliyatta sol atriyofemoral bypass kullanılmazken, BOS drenajı birine uygulanmıştı. Paraplejiye acil olarak ameliyat edilen akut tip B diseksiyonlu bir hastada (%3.6) rastlandı. Ameliyatta sol atriyofemoral bypass yöntemi kullanılmış; ancak, BOS drenajı yapılmamıştı. Parapareziler ameliyat sonrası dönemde geçici seyir izlediklerinden, BOS drenajı yapılan hastalarda kalıcı nörolojik sekele rastlanmadı.

Ameliyat değişkenleri ile mortalite ve morbidite arasında anlamlı ilişki saptanmadı. Parapleji görülme sıklığına hiçbir parametrenin anlamlı etkisi olmadığı görüldü. Ancak, BOS drenajı uygulanmayan olgularda, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, daha yüksek oranda paraplejiye rastlandı (p=0.273, odds ratio=1.063, %95 CI: 0.0843'te özetlendi.

Tablo 3: Parapleji ve mortalitenin ameliyat değişkenlerine göre dağılımı

Tartışma

Torasik aort cerrahisinde halen tartışmaların odak noktası, ameliyat sırasında başta spinal kord olmak üzere vital organların iskemi-reperfüzyon hasarıdır. Svensson ve ark.[6] hipotermik arrestin bu hasarı azalttığını savunmuşlardır. Kouchoukos ve ark.[7] ise derin hipotermi ve sirkulatuvar arrest tekniğinin elektif olarak tüm olgularda uygulanabileceğini belirtmişlerdir. Çalışmamızda, uygun olgularda subklavyan arter distaline, uygun olmayanlarda ise sol subklavyan arter ile sol ana karotis arter arasına aortik kros-klemp konulabildiği için derin hipotermi ve sirkulatuvar arrest yöntemi kullanılmadı.

İnen torasik aort ameliyatlarında kullanılan diğer yöntemler distal perfüzyon ve basit klemp tekniğidir. Basit klemp tekniğinde, ilk kez Crawford ve Rubio[8] tarafından başarılı sonuçlar bildirilmiştir; günümüzde de bu teknik birçok yazar tarafından savunulmaktadır.[9-11] Çalışmamızda 10 olguda (%35.7) basit klemp tekniği kullanıldı. Bu teknikte kros klemp süresinin bağımsız olarak parapleji riskini artırdığı unutulmamalıdır. Buradaki kritik iskemi süresinin 40 dakikanın altında olduğu bildirilmiştir.[5,10]

Günümüzde kullanılan distal perfüzyon teknikleri sol atriyofemoral bypass ve femorofemoral bypasstır. Atriyofemoral bypassın avantajları oksijenatör kullanımına gerek olmaması ve düşük doz heparinizasyon ile yapılabilmesi, dolayısıyla daha az kanama sorunu ile karşılaşılmasıdır. Femorofemoral bypassın en önemli avantajı ise gerektiğinde hipotermik sirkülatuvar arreste kolaylıkla geçilebilmesidir.[12-15] Olgularımızın çoğunda (n=18, %64.3) sol atriyofemoral bypass yöntemini kullandık. Uygun olgularda femoral arter yerine distal aort kullanılabilir.

İnen torasik aort replasmanı yapılmış olguların incelendiği geniş çalışmalarda bildirilen parapleji/paraparezi oranları %2.4 ile %11.4 arasında değişmektedir.[6,12,16,17] Spinal kord hasarının önlenmesinde, özellikle T8-L1 arası segmental arterlerin reimplantasyonunun önemi birçok çalışmada vurgulanmaktadır.[5] Ayrıca, distal aortik perfüzyonun spinal kord hasarını azalttığı iyi bilinmektedir. Beyin omurilik sıvısı drenajının da inen torasik aort ameliyatlarında parapleji komplikasyonunu ciddi oranda azalttığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, Crawford ve ark.nın[18] torakoabdominal anevrizmalı hastalarda yaptıkları bir çalışmada BOS basıncı 10 mm/ Hg'nin altında tutulmuş ve bu yöntemin spinal kord üzerine koruyucu etkisi gösterilememiştir. Ancak, bu çalışmada aortik klempaj sırasında 50 ml BOS drenajı yapılması ve ameliyat sonrası dönemde drenaja devam edilmemesi dikkat çekicidir. Birçok yazar tarafından iki yöntemin kombinasyonu kullanılmakta ve bunun etkin bir koruma sağladığına inanılmaktadır.[5,12,13,18] Tüm bu çabalara rağmen paraplejiyi tamamen engellemek mümkün olmamıştır. Yöntemlerin en büyük eksikliği, ameliyat sırasında spinal iskemi hakkında bilgi alınamamasıdır. Bu nedenle, somatosensör uyarılmış potansiyel (SSEP) ve motor uyarılmış potansiyel (MEP) ölçümleri ile spinal iskemiyi izleme teknikleri geliştirilmiştir. Somatosensör uyarılmış potansiyel izlemi ile paraplejilerin önlenemediği görülmüştür. Çünkü, SSEP posterior kolondaki sensöriyal ileti hakkında bilgi sağlamaktadır. Motonöral sistemin, kanlanması farklı olan anterolateral bölümde bulunması nedeniyle, motor uyarılmış potansiyel izleminin nörolojik komplikasyonları azaltılacağı ileri sürülmüştür.[19,20]

Ameliyat öncesi dönemde, acil olgular dışında hastaların tümüne koroner anjiyografi yapıldı. Koroner damarlarda kritik darlık saptanan hastalarda, darlık sol sistem koroner arterlerde ise ve koroner anatomi atan kalpte bypass yapmaya elverişliyse, inen torasik aort replasmanı ile koroner arterlere aynı anda müdahale edilebileceğini düşünüyoruz. Diğer durumlarda ise, ilk müdahalenin hastanın kliniğine hakim olan patolojiye yönelmesi gerektiğine inanıyoruz.

Edindiğimiz deneyimler, hastayı spinal kord hasarından korumada, uygun olan hastalarda sol atriyofemoral bypass tekniğinin kullanılması, mümkün olan tüm olgularda ameliyat öncesinde başlayıp üç gün süreyle BOS drenajı yapılmasının önemli olduğunu göstermektedir. İnen torasik aort replasmanı uygulanan tüm patolojilerde distal aortik perfüzyon ve evreli klempajın, sınırlı lezyon olan uygun olgularda ise basit klemp ve hızlı cerrahinin yeterli olacağını düşünüyoruz. Diyafram seviyesine kadar uzanım gösteren patolojilerde, distal tamir için kros klemp ve frenotomiye ihtiyaç duyulmayan açık distal teknik kullanılması cerrahi kolaylık sağlamaktadır. Ayrıca, son yıllarda giderek gelişen endovasküler greft uygulamaları özellikle erken dönem sonuçları ile umut vermektedir. Ancak, müdahalenin cerrahi mi yoksa endovasküler mi yapılması konusunda karar verilirken, ilerleyen teknoloji ve kazanılan deneyimlerle birlikte randomize ve prospektif çalışmaların da aydınlatıcı olacağını düşünüyoruz.[21,22]

Kaynaklar

1) Coady MA, Rizzo JA, Hammond GL, Kopf GS, Elefteriades JA. Surgical intervention criteria for thoracic aortic aneurysms: a study of growth rates and complications. Ann Thorac Surg 1999;67:1922-6.

2) Griepp RB, Ergin MA, Galla JD, Lansman SL, McCullough JN, Nguyen KH, et al. Natural history of descending thoracic and thoracoabdominal aneurysms. Ann Thorac Surg 1999;67:1927-30.

3) Yokoyama H, Ohmi M, Sadahiro M, Shoji Y, Tabayashi K, Moizumi Y. Spontaneous rupture of the thoracic aorta. Ann Thorac Surg 2000;70:683-9.

4) Svensson LG. An approach to spinal cord protection during descending or thoracoabdominal aortic repairs. Ann Thorac Surg 1999;67:1935-6.

5) Safi HJ, Miller CC 3rd. Spinal cord protection in descending thoracic and thoracoabdominal aortic repair. Ann Thorac Surg 1999;67:1937-9.

6) Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, Coselli JS, Raskin S, Shenaq SA, et al. Deep hypothermia with circulatory arrest. Determinants of stroke and early mortality in 656 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:19-28.

7) Kouchoukos NT, Masetti P, Rokkas CK, Murphy SF. Hypothermic cardiopulmonary bypass and circulatory arrest for operations on the descending thoracic and thoracoabdominal aorta. Ann Thorac Surg 2002;74:S1885-7.

8) Crawford ES, Rubio PA. Reappraisal of adjuncts to avoid ischemia in the treatment of aneurysms of descending thoracic aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1973;66:693-704.

9) DeBakey ME, McCollum CH, Graham JM. Surgical treatment of aneurysms of the descending aorta. J Cardiovasc Surg 1978;19:57-6.

10) Livesay JJ, Cooley DA, Ventemiglia RA, Montero CG, Warrian RK, Brown DM, et al. Surgical experience in descending thoracic aneurysmectomy with and without adjuncts to avoid ischemia. Ann Thorac Surg 1985;39:37-46.

11) Cooley DA. Surgical management of aortic dissection. Tex Heart Inst J 1990;17:289-301.

12) Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, Coselli JS, Safi HJ.