Özet

Background: Cardiovascular disease remains the most frequent cause of death in patients with end-stage renal disease (ESRD). This study was designed to compare the perioperative and short-term results of conventional coronary artery bypass surgery (CABS) and off-pump CABS in hemodialysis-dependent ESRD patients with coronary artery disease (CAD).

Methods: Twenty-one hemodialysis-dependent ESRD patients underwent CABS for CAD. The off-pump group consisted of 11 patients (8 males, 3 females; mean age 60±11 years; range 45 to 76 years), and the on-pump group consisted of 10 patients (6 males, 4 females; mean age 62±10 years; range 42 to 74 years). The two groups were compared with respect to preoperative, perioperative, and postoperative data.

Results: The two groups did not differ with respect to demographic characteristics, preoperative risk factors, and laboratory findings (p>0.05). The mean number of anastomoses was 1.7±0.7 in the off-pump group compared to 2.1±0.7 in the on-pump group (p>0.05). The only significant perioperative difference was the operation time, which was shorter in the off-pump group (175±17 min vs 277±56 min; p<0.001). Postoperative drainage and length of intubation time were similar in the two groups, whereas the off-pump group exhibited significantly lower amount of transfusion (p<0.001), shorter intensive care unit stay (p=0.020) and hospitalization (p=0.002). Postoperative morbidity was seen in five patients, including atrial fibrillation in one patient in each group. Early mortality occurred in one patient in the on-pump group.

Conclusion: Both methods of CABS can be employed with low morbidity and mortality rates in hemodialysis-dependent ESRD patients with CAD. However, off-pump CABS can be preferred in appropriate patients due to reduced transfusion need and shorter intensive care unit and hospital stays.

Koroner arter hastalığı (KAH), tüm dünya ülkelerinde başta gelen ölüm nedenlerindendir. Koroner arter bypass cerrahisinin (KABC) başarıyla yaygın olarak yapılabilmesi, eşlik eden başka sistemlere ait yüksek risk grubu hastalığı olanlarda da bu ameliyatların yapılmasını gündeme getirmiştir. Günümüzde diyaliz uygulaması ve başarılı böbrek transplantasyonlarının etkisiyle kronik böbrek yetmezliği (KBY) hastalarının yaşam süreleri uzamıştır. Bu durum, normal nüfusa göre KAH sıklığının zaten yüksek olduğu böbrek hastalarında koroner arter sorunlarının artışına neden olmuştur.[1,2] Karbonhidrat ve lipid metabolizmalarının etkilenmesi, kontrol edilemeyen hipertansiyon KBY'li hastalarda KAH'nin daha sık görülmesinin asıl nedenleridir. Üremi ile ilişkili olan hiperparatiroidizm, anormal serum kalsiyum ve fosfor metabolizması, muhtemelen artmış serum ürat ve oksalat düzeyleri de patogenezde rol oynayabilmektedir. Daha yaşlı bir nüfusu oluşturan bu olgularda kardiyovasküler nedenlerle mortalite oranı, genel nüfusa göre 10-20 kat artarak %56 gibi çok önemli bir seviyeye ulaşmıştır.[3,4] Son yıllarda diyaliz ve konservatif tedavi yöntemlerindeki gelişmelere rağmen bu durum değiştirilememiştir. Bu hastalarda, KABC standart bir tedavi işlemi haline gelmiş olmasına rağmen, morbidite ve mortalite %9 gibi yüksek bir oranda görülmektedir.[5,6]

Tek merkezli olarak gerçekleştirilen bu çalışmada, hemodiyalize bağımlı son dönem böbrek yetmezlikli (SDBY) koroner arter hastalarında, en önemli tedavi seçeneklerinden biri olan KABC tiplerinin (konvansiyonel KABC ve atan kalpte KABC) ameliyat sırası verileri ve ameliyat sonrası erken dönem sonuçları karşılaştırıldı. Uygulanan atan kalpte KABC'nin, konvansiyonel yönteme üstünlüğü araştırıldı

Yöntem

Kliniğimizde Nisan 2001 ile Ekim 2006 tarihleri arasında, KAH tanısıyla 1363 hastaya KABC ile revaskülarizasyon uygulandı. Bu hastaların 283'ünde (%20.8) KABC atan kalpte yapıldı. Bu olgular arasından, SDBY nedeniyle düzenli olarak hemodiyaliz tedavisi görmekte olan 21 hasta değerlendirildi. Olguların tamamı, hemodiyaliz sırasında meydana gelen angina tanısı ile nefroloji uzmanları ve kardiyoloji hekimleri tarafından birlikte değerlendirilmiş, tedavi stratejileri anjiyografik değerlendirme sonrası Kardiyoloji Kalp Damar Cerrahisi Ortak Konseyi'nde, ACC/AHA tarafından saptanan KABC revaskülarizasyon endikasyonlarına uygun olarak belirlenmiş hastalardı.

Yirmi bir hastanın 11'ine (grup 1; %52.4) atan kalpte, 10'una (grup 2; %47.6) konvansiyonel yöntem ile KABC uygulandı. Birinci grupta 8 erkek, 3 kadın (ort. yaş 60±11; dağılım 45-76), ikinci grupta 6 erkek, 4 kadın (ort. yaş 62±10; dağılım 42-74) vardı. Hastaların demografik, klinik ve laboratuvar verileri Tablo 1'de gösterildi.

Tablo 1: Hastaların ameliyat öncesi demografik, klinik ve laboratuvar verileri

Evre 1 ile 5 arasında bulunup, SDBY tanısı konmuş (GFR>10 ml/dk/1.73 m²) olan hastalar, akut böbrek yetmezliği gelişen hastalar ve ameliyat sonrası dönemde böbrek yetmezliği ortaya çıkan hastalar çalışmaya alınmadı.

Hastalar, serviste yattıkları süre boyunca diyalize girmeleri gereken günlerde hemodiyalize alındı. Cerrahi işlem sırasında uygun sıvı-elektrolit denge ve üre-kreatinin değerlerini sağlamak için, tüm hastalara ameliyattan 12-24 saat önce ek olarak hemodiyaliz uygulandı.

Tüm hastalara ameliyattan 12 saat önce 5-10 mg oral diazepam verildi; ameliyattan 30 dakika önce ameliyathaneye gelmeden 0.3 mgkg-¹ midazolam ve 0.5 mg atropin sülfat i.m. uygulanarak premedikasyon yapıldı. Anestezi indüksiyonu standardize edilerek, tüm hastalarda 2 µgrkg-1 fentanil, 3-5 mgkg-¹ penthotal sodyum ve nöromusküler blokaj amacıyla böbrekten bağımsız, Hoffman eliminasyonu ile metabolize olan atrakurium 0.5 mgkg-¹ kullanıldı. Entübasyon sonrası anestezi idamesinde %50 O₂-hava karışımı içinde %1 sevofluran, analjezi amacıyla düşük doz fentanil ve kas gevşetici olarak 30 dakikalık periyodlarla 10 mg atrakurium kullanıldı. Konvansiyonel yöntemle revaskülarize edilen hastalarda, anestezi idamesinde analjezi amacıyla yüksek doz fentanil ve kas gevşetici olarak 30 dakikalık periyodlarla 10 mg atrakurium uygulandı. Atan kalpteki hastaların bazılarında kalp hızı beta-bloker (Beloc amp.) veya kalsiyum kanal blokeri (Diltizem 25 mg amp.) kullanımı ile kontrol altına alındı.

Her iki grupta arteriyel greft olarak sadece sol internal torasik arter, venöz greft olarak da sadece büyük safen ven kullanıldı. Atan kalpte cerrahi revaskülarizasyon uygulanan hastalar, ACT (activated clotting time) 250 saniyenin üzerinde olacak şekilde heparinize edildi (100-200 İU/kg). Konvansiyonel cerrahi uygulanan hastalar, ACT 450 saniyenin üzerinde olacak şekilde heparinize edildi (300-400 İU/kg). Cerrahi teknik. Grup 1: Tüm hastaların hedef damar revaskülarizasyonuna sol ventrikülü besleyen sistemlere öncelik verilerek başlandı. Sol sistemden önce sol ön inen koroner arter (LAD), daha sonra hastalıklı ise diagonal arter revaskülarize edildi. Sol sistemin revaskülarizasyonunu takiben dominant koroner arter sistemine öncelik verildi. Dominant koroner arter sisteminin revaskülarizasyonu sırasında hedef damarın zaman kaybetmeden kanlanmasını sağlamak amacıyla, distal anastomozun bitiminden hemen sonra greftin kullanılması amaçlandı. Bu nedenle, serbest greft tercih edildiğinde, önce proksimal anastomoz, ardından distal anastomoz yapıldı.

Atan kalpte anastomozu en uygun hale getirmek için miyokardiyal stabilizasyon amacıyla doku stabilizatör- Octopus 4 (Medtronic; Minneapolis, USA) kullanıldı.

Posterior duvardaki sirkumfleks arter ve marjinal dallarının anastomozunda ise, apekse vakum klempi- Starfish (Medtronic, Minneapolis, MN, ABD) konarak kalbin asılı kalması sağlandı. Posterior duvardaki sirkumfleks ve marjinal dallarının bu şekilde görüntülenmesi sağlandıktan sonra, hedef damarlar Octopus 4 yardımıyla sabitlenerek anastomozlar yapıldı. Hiçbir hastada intrakoroner şant kullanılmadı.

Grup 2: Miyokard korumasında orta derece hipotermi (28-30 derece), intermitan antegrad ve retrograd ılık kan kardiyoplejisi tekniği kullanıldı. Kardiyopulmoner bypass döneminde, 28-30 dereceye kadar hipotermi sağlandıktan sonra aortik kros klemp konularak, antegrad ve takiben devamlı retrograd ılık kan kardiyoplejisi yoluyla kardiyak arrest sağlandı. Kros klemp süresince devamlı retrograd kan kardiyoplejisi sürdürüldü. İdame kardiyopleji solüsyonlarındaki K+ miktarı yarıya indirildi. Distal anastomozlar sonrası aortik kros klemp kaldırıldı ve proksimal anastomozlar yan klemp eşliğinde yapıldı. Dolaşımın son evresinde, kardiyopulmoner bypass (KPB) devresine eklenen hemokonsantrasyon filtresi ile her hastadan ortalama 1100 ml sıvı çekildi.

İstatistiksel değerlendirme. Hastalarla ilgili ameliyat öncesi, sırası ve sonrası veriler bir veritabanında toplandı. Bulguların istatistiksel incelemesi SPSS 10.0 for Windows programı kullanılarak yapıldı. Verilerin değerlendirilmesinde, nonparametrik değerler için Mann-Whitney U-testi, gruplardaki cinsiyet, risk faktörü, morbidite-mortalite v.b için ki-kare testi kullanıldı. Tanımlayıcı istatistiksel veriler ortalama ± standart sapma olarak verildi; tüm sonuçlar %95 güven aralığında, anlamlılık ise p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

Bulgular

Grup 1 ve grup 2'de yer alan hastaların demografik verileri arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05; Tablo 1). Her iki grupta da en sık saptanan risk faktörü hipertansiyon idi; bunu sırasıyla anemi, geçirilmiş miyokard infarktüsü ve diğer risk faktörleri izlemekteydi. Atan kalpte revaskülarizasyon yapılan hastaların ejeksiyon fraksiyonları %25 ile %60 arasında, konvansiyonel yöntem uygulanan hastaların ejeksiyon fraksiyonları %30 ile %60 arasında değişmekteydi (Tablo 1). Ameliyat öncesi laboratuvar verileri açısından gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05; Tablo 1).

Her iki grupta da tüm hastalarda LAD'ye bypass uygulandı. Bypass uygulanan damarlarda, ikinci sırada sağ koroner arter (RCA) yer aldı. Atan kalpte revaskülarizasyon uygulanan grupta biri hariç tüm hastalarda sol internal mammaryan arter (LİMA) grefti kullanıldı ve bu greft LAD revaskülarizasyonu için tercih edildi. Bir hastada tıkanıklık nedeniyle LİMA'dan greft alınamadığından, LAD revaskülarizasyonu için safen ven grefti tercih edildi.

Konvansiyonel yöntem ile revaskülarizasyon yapılan hastalarda da LAD revaskülarizasyonu için LİMA kullanılırken, bu grupta periferik arter hastalığı (sol alt ekstremitede) nedeniyle iki hastada LİMA grefti kullanılmadı.

İkinci grupta bir hastada, koroner arter anastomozları yapıldıktan ve KPB'den çıkıldıktan sonra oluşan ve farmakolojik destek tedavisine yanıt vermeyen hipotansiyon ve bradikardi nedeniyle intraaortik balon pompası desteğine başvuruldu. Ameliyat sırasında kaydedilen veriler karşılaştırıldığında, iki grup arasında sadece ameliyat süreleri açısından anlamlı farklılık saptandı (p<0.001; Tablo 2).

Tablo 2: Hastaların ameliyat sırasındaki verileri

Ameliyat sonrası toplam drenaj miktarı ve entübasyon süreleri açısından iki grup arasında anlamlı farklılık saptanmaz iken, atan kalpte revaskülarizasyon uygulanan hastalarda ameliyat sonrası kan transfüzyon miktarı (p<0.001), ameliyat sonrası yoğun bakım kalış süresi (p=0.020) ve hastanede kalış süresi (p=0.002) konvansiyonel yöntemle revaskülarizasyon uygulanan hastalara göre anlamlı derecede düşük bulundu (Tablo 3).

Tablo 3: Hastaların ameliyat sonrasındaki verileri, morbidite ve mortalite

Ameliyat sonrasında morbidite beş hastada görüldü (Tablo 3). En sık rastlanan morbidite atriyal fibrilasyon idi. Atriyal fibrilasyona giren hastaların tamamı farmakolojik tedavi ile sinüs ritmine döndü. Nörolojik sistem ile ilgili komplikasyona, enfeksiyon ve miyokard infarktüsüne rastlanmadı. Bir olguda erken mortalite görüldü. Konvansiyonel yöntemle revaskülarizasyon uygulanan bu hastada ameliyat öncesi solunum fonksiyon testleri ileri derecede tıkayıcı akciğer hastalığı belirtisi gösteriyordu. Bu hasta, ameliyat sonrası beşinci günde solunum yetersizliği (ARDS) nedeniyle kaybedildi (Tablo 3).

İki grup arasında ameliyat sonrası laboratuvar verileri açısından anlamlı fark yoktu (p>0.05; Tablo 3).