Özet

Methods: Five operations were carried out via left anterior minithoracotomy, making it a typical axillocoronary bypass procedure. The axillocoronary bypass grafting was performed on patients with significant coronary artery disease who exhibited a severely atherosclerotic ascending aorta, severe chronic obstructive pulmonary disease, serious walk (orthopedic) disorder and low cardiac ejection fraction.

Results: Axillocoronary bypass grafting was carefully performed and no technical problems were encountered intraoperatively in all patients. The mean postoperative stay in the intensive care unit was 22.75±0.95 hours, and mean hospital stay was 7.3±1.0 days. No cases of brachial plexus injury, neurologic deficit or wound infection occurred. No cases needed vasopressors or intraaortic balloon pump. There was one mortality. Graft patency since surgery was 24.0±9.4 months and the mean two-year survival rate was 60%.

Conclusion: Although our series is small, low graft patency results at mid-term make this surgical method look not too promising for use.

Aksillokoroner bypass, aksiller arterden koroner artere bypass işlemidir. Bu işlem için önerilen kısaltmalar ise AXCOR, SAXCAB ve LAXLAD şeklindedir.[4,5] Çeşitli olgu sunumlarında minimal invaziv aksillokoroner arter bypass işleminden, zorlu tekrar ameliyat durumlarında, dokunulmaz aortlarda, minimal invaziv koroner bypass uygulanacak olgularda işleme uygunsuz internal mammarian arterde ya da mini torakotomi yolu ile sol ön inen arter ve diyagonal dalların revaskülarizasyonunda söz edilmektedir. Küçük klinik çalışmalar yeni bir ekstra anatomik bypass greft çeşidinin kısa dönem ameliyat sonrası fonksiyon sağlamada uygulanabilirliğini aksiller arter kullanarak göstermişlerdir.[6,7]

Bu çalışmanın amacı, atan kalpte minimal invaziv aksillokoroner bypass greft işlemindeki orta dönem sonuçlarımızı sunmaktır.

Yöntem

Anestezi
İşlemler tek-lümenli endotrakeal tüp ile genel anestezi altında yapıldı. İki kanallı elektrokardiyografi ile (EKG) ritm ve ST-segment değişiklikleri için sürekli monitörize edildi. Bütün olgularda vücut ağırlığına göre 100 IU/kg intravenöz (iv.) heparin aktive edilmiş koagülasyon zamanı 250 saniyeden büyük olacak şekilde uyguladı. İntravenöz esmolol ile koroner arter anastomoz süresince, kalp atımlarının 40-60 atım/dak. olması sağlandı. Anastomoz tamamlandıktan sonra heparin yarısı kadar miktarda protaminle nötralize edildi.

Cerrahi teknik
Olgular aynı cerrahi ekip tarafından ameliyat edildi. Hastaya sol omzu yaklaşık 30º yüksekte olacak şekilde sırtüstü pozisyonu verildi. Tüm olgulara tipik aksillokoroner bypass işlemi uygulanarak, sol anteriyor minitorakotomi (6-8 cm) yolu ile gerçekleştirildi. Bu ameliyat tekniği Coulson[8] ve Bonatti ve ark.[2,9] tarafından yayınlanmıştır. Aksiller arter, pektoralis majör ve deltoid kasın arasından distal pektoralis minör kasına doğru oblik infraklaviküler 4-5 cm deri insizyonu ile ortaya konuldu. Safen ven açık teknikle çıkarıldı. Yan dalları hemoklip ile oklüde edildi. Vasküler klemp ile akım durdurulduktan sonra aksiller arter açıldı. En az 35 cm uzunluğundaki safen ven grefti 6/0 polipropilen sütür materyali ile aksiller artere uç-yan anastomoz edildi. Aksiller anastomoza bitişik bölgeden iki parmak geçecek şekilde parmak yardımıyla ikinci interkostal aralıktan plevra açıldı. Ven greftin distali oklüde edilerek greft kan ile dolduruldu. Greft interkostal aralıktan çekilerek transplevral yol ile perikard boşluğuna getirildi. Sonrasında safen ven sol ön inen artere uç-yan sürekli sütür tekniğiyle 7/0 polipropilen sütür materyali ile anastomoz edildi. Sol ön inen koroner arterdeki akım 4/0 polipropilen sütür materyalinin siner şeklinde kullanımı ile durduruldu. Bu sütür materyali eş zamanlı olarak sol ön inen koroner arterin stabilizasyonuna da yardımcı oldu. Hiçbir olguda prekondition uygulanmadı.

Bütün olgulara ameliyat sonrası dönemde hastalığa özgü olarak kullanılan antiagregan tedavi, b-Bloker ve antilipidemik ajan verildi.

Bulgular

Tablo 1: Olguların demografik özellikleri

Bütün olgulara aksillokoroner bypass greft işlemi dikkatlice uygulandı ve ameliyat sırasında hiç bir teknik sorun yaşanmadı. Ameliyat sonrası ortalama yoğun bakım ünitesi (YBÜ)’nde kalış süresi 22.8±1.0 saat (22-24) ve ortalama hastanede kalış süresi 7.3±1.0 gün (6-8) idi. Hiçbir olguda brakiyal pleksus yaralanması, nörolojik hasar ya da yara infeksiyonu oluşmadı. Hiçbir olguya vazopresör ya da intraaortik balon pompa kullanılmadı. Hastanede ölen bir olgunun ölüm nedeni YBܒde 4. saate oluşan erken greft tıkanmasına bağlı ventriküler fibrilasyon idi. Ameliyat sırası ve sonrası sonuçlar Tablo 2’de listelenmiştir.

Tablo 2: Ameliyat sırası ve sonrası bulgular

Ameliyattan itibaren greft açıklığı 24.0±9.4 ay (dağılım 12-35 ay) idi. Dört aksillokoroner ven grefti renkli Doppler ultrasonografi ya da çok kesitli bilgisayarlı tomografi ile değerlendirildi (Şekil 1). Greft tıkanması bir olguda 12. ayda, diğer bir olguda ise 25. ayda görüldü (Şekil 2) ve diğer ikisinin açıklığı, ortalama 24 ay olarak gözlendi (Şekil 1, 3). Hastaların %60’ının ortalama sağkalım süresi iki yıl idi. Greft açıklığı sonuçları Tablo 3’de görülmektedir.

Şekil 1: Renkli Doppler ultrasonografide aksillokoroner safen ven greftte 35 ay sonra diyastolik pulsatil akım (Olgu 1).

Şekil 2: Yüz yirmi sekiz ölçekli çokkesitli bilgisayarlı tomografi anjiyografide 25 ay sonra aksillokoroner safen ven. Greftin tıkalı olduğu görülmekte (sağ kenarda görülen hemoklipler; Olgu 4).

Şekil 3: Yüz yirmi sekiz ölçekli çokkesitli bilgisayarlı tomografi anjiyografide 24 ay sonra aksillokoroner safen ven. Greftin sol ikinci interkostal aralıktan geçişi görülmekte (Sağ kenar, aksillokoroner bypass ven greft açık; Olgu 5).

Tablo 3: Ameliyat endikasyonları ve takip sonuçları

Tartışma

Son yıllar içinde, bazı araştırmacılar MIDKAB işlemi sırasında uygunsuz ya da hasara uğramış internal mammarian artere sahip yüksek riskli hastalarda, zorlu tekrar ameliyat durumlarında ve dokunulmaz aort durumlarında sol ön inen arter ve/veya diyagonal dalların revaskülarizasyonunda alternatif teknikler kullanmaya başlamışlardır.[2,3,6,7] Aksillokoroner bypass greft ile ilgili ilk bildiriler 1990’ların sonunda yayınlanmaya başlamıştır. Bonatti ve ark.[9] bu sürede kadavralar üzerinde teknik uygunluk çalışma sonuçlarını bildirmişlerdir. Sonrasında ciddi aterosklerotik çıkan aorta olgusuna uyguladıkları bu tekniği yayınlamışlardır.[2] Daha sonra aynı grup ve diğer araştırmacılar tarafından küçük çalışmalar bildirilmiştir.

Bonatti ve ark.[12] kendilerinin subklaviyan/aksiller arterden koroner artere bypass yapılmasına ilişkin üç merkez deneyimlerini ve sonuçlarını yayınlamışlardır. Bu makalede, Bonatti ve ark.[13] safen venin açık kalma oranlarının radial arter kadar iyi olduğunu, kullanılabileceğini ve kabul görür olabildiğini onaylamışlardır. Takibinde yayınladıkları hayvan modeli çalışmalarında; karşılaştırmalı olarak değerlendirdikleri, minitorakotomi yoluyla yapılan aksillokoroner bypass greftlemede de aortokoroner bypass kadar iyi bir akım elde edildiğini bildirmişlerdir. Bununla birlikte aksillokoroner ven bypass’ında ven greftin toraks giriş bölgesinde erken dejeneratif değişikliklerin grefte anlamlı etki etmediğini belirtmişlerdir.

Aksillokoroner bypass greft kolaylıkla uygulanabilen bir işlemdir. Ameliyat sırası ya da sonrası dönemde anlamlı sorunlar oluşmaz. Ancak iyi klinik geri dönüşlere ve kabul edilebilir orta dönem sonuçlara karşın yalnızca erken dönem greft açıklık oranları yeterlidir.[1,3,7,12] Aksine orta dönem greft açıklığı netleşmemiştir. Bizim çalışmamızda, hastane mortalitesi bir olguda, bir yıl içinde kısa dönemde tıkanma bir olguda ve orta dönem greft açıklığı iki olguda görüldü.

Sonuç olarak, çalışma grubumuz her ne kadar sınırlı sayıda olsa da, orta dönem greft açıklık oranlarının düşük olmasından dolayı bu yöntemin yüz güldürücü olmadığı kanaatindeyiz. Bu nedenle aksillokoroner bypass greftin sadece MİDKAB sırasında çıkan aorttan kaçınılan ve uygunsuz ya da hasarlı internal mammarian arteri olan olgularda tercih edilmesi gereken alternatif bir cerrahi teknik olduğunu düşünmekteyiz.

Kaynaklar

1) Holzhey DM, Jacobs S, Mochalski M, Walther T, Thiele H, Mohr FW, et al. Seven-year follow-up after minimally invasive direct coronary artery bypass: experience with more than 1300 patients. Ann Thorac Surg 2007;83:108-14.

2) Bonatti J, Hangler H, Antretter H, Müller LC. Axillocoronary bypass for severely atherosclerotic aorta in coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:956-7.

3) Talwalkar NG, Cooley DA, Ott DA, Livesay JJ. Limitedaccess coronary artery bypass grafting. The Texas Heart Institute experience. Tex Heart Inst J 1998;25:175-80.

4) Coulson AS, Glasgow EF, Bonatti J. Minimally invasive subclavian/axillary artery to coronary artery bypass (SAXCAB): review and classification. Heart Surg Forum 2001;4:13-25.

5) Bonatti J, Hangler H, Müller L, Oturanlar D, Posch L, Krismer A, et al. The axillocoronary bypass-an exotic but useful conduit in coronary surgery. Eur Surg 2007;39:91-5.

6) Bonatti J, Hangler H, Oturanlar D, Posch L, Müller LC, Voelckel W, et al. Beating heart axillocoronary bypass for management of the untouchable ascending aorta in coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 1999;16 Suppl 2:S18-23.

7) Magovern JA, Hunter TJ, Yoon PD. Clinical results with left axillary to left anterior descending coronary artery bypass. Ann Thorac Surg 2001;71:561-4.

8) Coulson AS, Bakhshay SA. Clinical concepts: subclavian artery origin for a coronary bypass graft. Contemp Surg 1997;50:65-6.

9) Bonatti J, Ladurner R, Hangler H, Katzgraber F. Anatomical studies concerning technical feasibility of minimally invasive axillocoronary bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 1998;14 Suppl 1:S71-5.

10) Kettering K. Minimally invasive direct coronary artery bypass grafting: a meta-analysis. J Cardiovasc Surg (Torino) 2008;49:793-800.

11) Liu JF, Lin CH, Chua CH, Chiang SS, Hung HF, Lu MJ, et al. Outcome of off-pump coronary artery bypass in renal dialysis patients. Thorac Cardiovasc Surg 2008;56:412-7.

12) Bonatti J, Coulson AS, Bakhshay SA, Posch L, Sloan TJ. The subclavian and axillary arteries as inflow vessels for coronary artery bypass grafts-combined experience from three cardiac surgery centers. Heart Surg Forum 2000; 3:307-11.

13) Bonatti J, Hangler H, Oturanlar D, Posch L, Sieb M, Salvador S, et al. The axillocoronary bypass. Blood flow and shortterm graft histology in a porcine model. J Cardiovasc Surg (Torino) 2002;43:625-31.