Özet

Background: In this study Turkey's heart surgery and cardiology centers were identified and the quality of the service they provide was researched.

Methods: Heart surgery and cardiology centers were identified based upon data from the Ministry of Health. A generic questionnaire regarding the services provided was distributed to each center and the feedback data was collated. According to the data obtained, the distribution of the state run, university and private hospitals in Turkey was evaluated and the efficiency of these clinics was investigated. The numbers of cardiovascular surgeons, cardiology specialists, and residents were determined. The number of new specialists expected to be reached in the upcoming years was calculated.

Results: Heart surgery and angiography services are provided in 46 cities in our country. There are 207 centers in total, and there is one center per 350.537 individuals which provides this service. Congenital, heart surgery is being performed in 22 centers across nine cities. Overall 66.105 cardiac operations and 333.000 coronary angiographies were performed, and there were 987 cardiovascular surgery specialists and 474 residents present in these centers between January 2009 and December 2009 who were continuing training. By 2016, the total number of fully trained cardiovascular surgeons is expected to be approximately 1.400.

Conclusion: This study has shown that within the next 15 years, the number of cardiovascular centers and specialists will outweigh the demand. We believe that the Ministry of Health intends to solve these problems regarding the distribution and efficiency of the services provided by the centers by implementing a well-devised plan of action.

Günümüzde kalp-damar hastalıkları orta ve ileri yaş grubunda en önemli mortalite nedeni olup küresel ölümlerin %30'unu teşkil etmektedir.[1] Dünyanın birçok ülkesinde olduğu gibi Türkiye'de de koroner kalp hastalığının prevalansı %4-5, insidansı ise %0.3- 0.4 arasında değişmektedir. Buna göre ülkemizde, her yıl yaklaşık olarak 250-300 bin yeni koroner arter hastasının olması beklenir. Türk Kardiyoloji Derneği tarafından yürütülen Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri (TEKHARF) çalışmasının[2,3] verilerine göre şu anda ülkemizde yaklaşık olarak 3-3.5 milyon koroner arter hastası olduğu tahmin edilmektedir.

16. yy'da dokunulmaz olan kalp, günümüze gelindiğinde bilimsel ve teknolojik çalışmalar öyle bir çığır açmış durumda ki artık basit bir kalp yaralanmasından, kalp nakline kadar her türlü girişimde bulunulabilir durumdadır. 1953'de Gibbon.[4] tarafından ilk defa akciğer-kalp makinesinin kullanılması ile kalp cerrahisindeki yenilikler daha da hız kazanmıştır. Bu uygulama günümüzde modern kalp cerrahisinin gelişmesinde en önemli etkenlerden biri olmuştur. Dünyada kalp cerrahisinde yaşanan bu gelişmeler hızla devam eder iken, Türkiye'de de buna paralel olarak aynı hızda devam etmiştir. Bu çalışmada 2011 yılına gelindiğinde ülkemizdeki kalp damar cerrahisi (KDC) ve invazif kardiyoloji kliniklerinin mevcut durumları, faaliyetleri, uzman doktor sayıları ve çalıştıkları yerlere göre dağılımları ayrıntılı olarak incelenmiştir.

Yöntem

Sağlık Bakanlığı (SB) verilerinden Türkiye'de KDC yapan klinikler tespit edildikten sonra bu kliniklere ayrıntılı hazırlanmış bir form gönderildi. Gelen veriler doğrultusunda; kalp cerrahisi ve anjiyografi hizmeti veren SB ve Üniversite Hastaneleri ile Özel Hastanelerin Türkiye'deki dağılımları ve bu kliniklerin verimliliklerine bakıldı. Kalp cerrahisi kliniğinde yapılan cerrahi girişimlerin morbiditesi, mortalitesi ve bu hastalarda gelişen infeksiyonlar klinik bazında değerlendirildi. Aynı merkezdeki kardiyoloji kliniklerinde yapılan anjiyografi ve kalp cerrahisi kliniğinde yapılan ameliyatların uyumlulukları ve merkez içindeki verimlilikleri, yapılan işlemlerin kaç uzman doktor ile gerçekleştirildiği incelendi. Ülkemizdeki mevcut KDC merkez sayısı dünyanın diğer gelişmiş ülkelerinde bulunan merkez sayısı ile karşılaştırıldı. Mevcut uzman doktorların sayısı ve Türkiyedeki kliniklerdeki dağılımları incelendikten sonra 2016 yılında tahmini uzman doktor sayısı hesaplandı.

Bulgular

Türkiye'de Kalp Cerrahisi ve Anjiyografi Yapan Merkezler
Ülkemizde toplam 46 ilde 40 SB Hastanesi, 45 Üniversite Hastanesi, 122 Özel Hastane olmak üzere toplam 207 merkezde KDC hizmeti verilmektedir (Şekil 1). On altı (n=46) ilde SB Hastanesinde kalp cerrahisi yapılmamaktadır. Sekiz (n=46) ilde [Batman, Giresun, Karabük, Muğla, Osmaniye, Sakarya, Tekirdağ (Çorlu), Uşak] SB ve Üniversite Hastanesinde kalp cerrahisi yapılmamaktadır. Bu illerde sadece özel merkezler kalp cerrahisi yapmaktadır. Bolu, Çanakkale, Edirne, Isparta illerinde ise sadece üniversite hastanelerinde kalp cerrahisi yapılmaktadır. Ülkemizde 350.537 kişiye bir merkez düşer iken, dünyanın en gelişmiş ülkelerinden İngiltere'de 1.505.237 kişiye bir merkez düşmektedir (Şekil 2). Klinik tanımı şöyle yapıldı: SB Eğitim Araştırma Hastanelerin (EAH)'deki her bir şeflik bir klinik olarak, Üniversite Hastanesinde bir profesör doktora bir ameliyathane, özel hastaneler için ise üç uzman doktora bir ameliyathane düştüğünde burası bir klinik olarak kabul edildi. Bu doğrultuda incelendiğinde ülkemizde üniversitelerde 71 klinik, SB Hastanelerinde 58 klinik, Özel Hastanelerde 133 klinik olmak üzere açık kalp cerrahisi yapan toplam 262 klinik olduğu sonucuna varıldı.

Daha iyi bir sağlık hizmeti sunulması için T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından Türkiye 29 sağlık bölgesine ayrılmıştır (Şekil 3). Türkiye'deki merkezlerin dağılımına baktığımızda tablo 1 ve şekil 4'de[5] görüldüğü gibi merkezlerin illere dağılımında da bazı dengesizlikler bulunmaktadır. Bazı illerde 802.381 nüfusa bir merkez düşerken bazı illerde ise 280.834 nüfusa bir merkez düşmektedir (Şekil 5).

Şekil 1: Türkiye'deki kalp cerrahisi + invazif kardiyoloji yapan merkezlerin kurumlara göre dağılımı.

Şekil 2: Ülkelere göre merkez başına düşen nüfus.

Şekil 3: Türkiye'deki sağlık bölgeleri.[5]

Şekil 4: Türkiye'de kalp damar cerrahisi + invazif kardiyoloji yapılan iller.

Şekil 5: Türkiye'deki illere göre merkez başına düşen nüfus.

Tablo 1: Türkiye'deki kalp damar cerrahisi merkezlerinin illere göre dağılımı

Türkiye'deki kliniklerden gelen veriler doğrultusunda 1 Ocak 2009 - 31 Aralık 2009 tarihleri arasında toplam 66.105 kardiyak cerrahi yapıldığı belirlenmiştir. Toplam 196.218 koroner kalp hastasına invazif girişim (KABG: Koroner bypass + PCI: Percutaneous coronary intervention) yapılmıştır (Tablo 2).

Tablo 2: 1 Ocak 2009 - 31 Aralık 2009 tarihleri arasında kalp damar cerrahisi ve kardiyoloji kliniklerinde yapılan işlemler

Koroner anjiyografi yapılan hastaların %17.2'sine perkütan translüminal koroner anjiyoplasti (PTCA), %27.1'ine stent yerleştirilmiştir. Koroner anjiyografi yapılan hastalarda PCI oranı %44, KABG oranı ise %14 idi. Ülkelere göre PCI oranları şekil 6'de özetlendi.

Şekil 6: Ülkelere göre yapılan koroner anjiyografilerde PCI oranı.
PCI: Percutaneous coronary intervention.

Yapılan açık kalp cerrahisi olguların 39.578'i (%60) Ankara, İstanbul, İzmir, Adana'daki toplam 74 (%35) merkezdeki 87 klinikte yapılmıştır. Ankara'da bir, Adana'da iki, İstanbul'daki iki merkez olmak üzere toplam beş merkezde 13.001 (%20) olgu ameliyatı yapılmıştır. Sağlık bakanlığı hastanelerinde klinik başına ortalama 489 olgu yapılır iken, özel merkezlerin olgu sayıları totalde yüksek görünmesine rağmen bu merkezlerde klinik başına ortalama 318 olgu düşmektedir.

Bir klinikte yıllık 100 olgu kriteri esas alındığında; 2009 yılında, SB'ye ait 15 klinik (%26), Üniversitelere ait 18 klinik (%25), özel sektöre ait 31 klinikte (%23.3) verimlilik oranı %20'nin altında seyretmiştir (Tablo 3).

Tablo 3: Kliniklerin verimlilik sayıları

Bir KDC merkezi bünyesinde; iki uzman hekimin ameliyat hizmetlerini, birinin de poliklinik ve yoğun bakım hizmetlerini yürütmesi gerekliliğinden hareketle, kalp damar cerrahisi yapılan bir merkezde asgari üç KDC uzman hekimin istihdam edilmesi öngörüldüğünde; Yıllık %100 performans ile çalışan bir uzman hekimin yılda en az 150 olgu yapması gerektiği varsayılmaktadır. Ancak yıllık 30 olgunun altına düşmesi beklenemez. Buna göre 2009 yılında; toplam 180 merkezden 52'sinde (%29) 262 uzman tabip (16'sı SB, 16'sı Üniversite, 14'ü özel) %20 verimlilik altında (30 olgu Ø/yıl/hekim) çalışmıştır. Yüz otuz altı kliniğin mortalite oranları analiz edildiğinde 2009'da 69 merkez %5 mortalitenin altında, 43 merkez %5-10 mortalite ile, 24 merkez de %10 ve üstü mortalite ile çalışmıştır. Yedi merkezin ise %10'un üstünde mortalite ve %20-50 arasında verimlilik ile çalıştığı tespit edilmiştir. Bu mortalite incelemesi yapılır iken, hastaları EUROSCORE veya öngörülen başka bir morbidite ve mortalite skorlaması ile değerlendirmek daha doğru olacaktır.

Ülkemizde dokuz ilde; altı SB Hastanesi, dokuz Üniversite, yedi Özel Hastane olmak üzere 22 merkezde toplam 1.043 kompleks doğuştan kalp cerrahisi yapılmıştır. Avrupa Konjenital Kalp Hastalıkları Komitesinin verilerine göre yenidoğan bebeklerin %0.4'ünde girişim gerektiren doğuştan kalp hastalığı (GGDKH) olması öngörülmüştür.[6] Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK), Merkezi Nüfus İdaresi (MERNİS) ve SB verilerine göre kabaca doğum hızımız binde 17.8'dir. Ülkemizdeki beklenen doğum sayısı 1.285.079'dur. Bu verilere göre ülkemiz genelinde beklenen GGDKH sayısı 1.285.079 x 0.4 = 5.140'dır. Gerçekte de 2009 yılında ülkemizde yapılan doğuştan kalp cerrahisi sayısı 5.328'dir. Bu sayılar Avrupa Konjenital Kalp Hastalıkları Komitesinin kriterlerine göre, beklenen rakamlara yakındır.

Kalp Damar Cerrahisi ve Kardiyoloji Uzman Doktor Durumu
Ülkemizde 495'i SB Hastanelerinde olmak üzere toplam 987 KDC uzman doktoru mevcuttur (31 Mart 2010'a kadar). 73717 (Nüfus: 72 milyon 561 bin 312) kişiye bir KDC uzmanı düşmektedir. Uzman doktorların çalıştıkları kurumlara göre dağılımları şekil 7'de verilmiştir. 2010 yılında 987 olan doktor sayısının 2016 yılında 1461'e ulaşması beklenmektedir. Yıllara göre uzman doktor artışı şekil 8'de verilmiştir. Yüz kırk sekizi EAH'de, 326'sı üniversite hastanelerinde olmak üzere toplam 474 KDC asistanı eğitim almaktadır. Altı yıl sonra asistanların eğitimi tamamlandığı düşünüldüğünde 2016'daki tahmini KDC uzman sayısı 1400 civarında olması beklenmektedir. Ayrıca ülkemizde 689'u SB Hastanelerinde olmak üzere toplam 1677 kardiyoloji uzman doktorun mevcut olduğu ve 787 asistan doktorun kardiyoloji uzmanlık eğitimi almakta olduğu tespit edilmiştir (31 Mart 2010'a kadar).

Şekil 7: Kalp damar cerrahisi uzman doktorlarının kurumlara göre dağılımları.
KDC: kalp damar cerrahisi.

Şekil 8: Kalp damar cerrahisi uzman doktor sayılarının yıllara göre dağılımları.

Tartışma

Sağlığın teşviki ve geliştirilmesi faaliyetlerine T.C. Sağlık Bakanlığı'nın 2009-2013 yıllarını içeren 2. Beş Yıllık Eylem Planı'nda “Daha iyi bir gelecek için sağlığın geliştirilmesi ve sağlıklı hayat programlarına tüm halkımızın erişimini sağlamak” hedefine geniş yer verilmiştir. Elde edilen veriler göstermektedir ki ülkemizde KDC ve anjiyografi hizmeti veren merkez sayısı totalde ihtiyaçtan daha fazladır. Ancak bu klinikler ülkenin coğrafik durumuna göre düzenli dağılımgöstermemektedir, bu nedenle KDC hizmetinin daha sağlıklı bir şekilde sunulabilmesi için ulusal bir plan ve stratejiye gereksinim vardır. Bunun için; Türk Kalp Damar Cerrahisi Derneği, Türk Kardiyoloji Derneği, ülkemizin önde gelen kalp damar cerrahisi kliniklerinin konusunda uzman ve deneyimli öğretim görevlileri, ulusal ve uluslararası sağlık ve sivil toplum örgütlerinin düşünceleri alınarak ve bu örgütlerle işbirliği yapılarak, toplanan bu veriler SB tarafından incelenecek ve değerlendirilecektir. Bunun sonucunda SB tarafından ülkemizin 2023 ve daha sonrası için gereksinim duyulan KDC kliniklerinin ve sağlık personelinin sayısı, dağılımları ve kalitesi ile ilgili standartlar oluşturulacaktır. Bunun için stratejik eylem planları hazırlanacaktır. Böylece gelecekte daha kaliteli, yüksek verimli klinikler oluşturulacaktır. Bu yüksek verimlilikli kliniklerden daha donanımlı ve kalifiye sağlık personeli yetiştirilecektir. Tüm bunların ışığında halkımıza kendilerine en yakınyerde ve kolay ulaşabileceği daha kaliteli sağlık hizmeti sunulacaktır.

Teşekkür
Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri'nin tüm çalışanlarına, Sağlık Bakanlığı KDC Bilim Komisyonu Üyeleri, TUİK, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Türk Kalp Damar Cerrahisi Derneği'ne, Türk Kardiyoloji Derneği'ne değerli görüşlerini bizimle paylaştığı ve Türkiye'nin gelecekteki KDC Hizmetlerinin planlamasındaki katkılarından dolayı teşekkür ederiz. Op.Dr. Çağatay Tuncel ve Op.Dr. Anıl Özen'e desteklerinden dolayı teşekkür ederiz.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1) European Cardiovascular Disease Statistics - British Heart Foundation and European Heart Network - 2010. Available from http://www.bhf.org.uk/publications/view-publication. aspx?ps=1001546

2) Onat A, Can G, Hergenç G, Küçükdurmaz Z, Uğur M, Yüksel H. High absolute coronary disease risk among Turks: involvement of risk factors additional to conventional ones. Cardiology 2010;115:297-306.

3) Onat A, Sarı İ, Tuncer M, Karabulut A, Yazıcı M, Türkmen S ve ark. TEKHARF çalışması takibinde gözlemlenen toplam ve koroner mortalitenin analizi. Türk Kardiyol Dern Arş 2004;32:611-7

4) Gibbon JH Jr. The development of the heart-lung apparatus. Am J Surg 1978;135:608-19.

5) Available from: http://tedavi.saglik.gov.tr/2010harita.swf.

6) Daenen W, Lacour-Gayet F, Aberg T, Comas JV, Daebritz SH, Di Donato R, et al. Optimal structure of a congenital heart surgery department in Europe. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:343-51.