Özet

Background: Complete and accurate information and statistical evaluations are irresistible necessities for future planning of Health Care administration. Most teaching hospitals (teaching hospitals of Universities, Minister of Health and Social Security Organization) and application have been moved to Hospital Automation Systems on computer network for billing and getting healthy data.
Methods: The "Data Entry Forms" for "Thoracic Surgery", "Adult Cardiac Surgery", "Pediatric Cardiac Surgery" and "Vascular Surgery" will have been developed by the study group formed in the Thoracic and Cardiovascular Surgery Association, and data from these forms will have been evaluated by regular intervals and results of statistical analysis will have been taken.
The study group must also determine that the methods which will be used for data entry, statistical analysis and the intervals necessary for the evaluation of results. The centers sending continuous flow of data in this study group informed with the highest priority for evaluation results, and have to be get possibility for research using the developed database.
Conclusions: Databases for the Cardiothoracic and Vascular Surgical cases in developed countries especially in Europe and America have been developed and an effort have been spent for the integration of this data. We think that this study is required in our country for the future planning and integration with European databases.

Ulusal Bilgi Bankası (UBB) amacı, Göğüs Kalp Damar Cerrahisi (GKDC) merkezlerinde yapılan cerrahi girişimlerin verilerinin toplanarak bu bilgiler için standardizasyon ve santralizasyonun sağlanması ve katılımcıları için geniş kapsamlı analizlerin hazırlanmasına yönelik veri tabanı oluşturulmasıdır. Günümüzde sağlık işletmeciliği doğru veriler ve sağlıklı istatistikler ile planlandığında başarılı olmaktadır. Tüm dünyada ve özellikle Avrupa’da yaşanan entegrasyon ve globalleşme, ancak ülkelerin güvenilir verilerinin karşılaştırılması ile başarılabilir.
Avrupa Birliği antlaşmasının 129. Maddesinde kardiyovasküler hastalıkların popülasyon genelinde kontrolünün öneminin altı çizilmiştir ve halk sağlığı açısından majör sağlık felaketlerinin önlenmesi için özellikle "hastalıkların önlenmesi" üzerinde durulmasına değinilmiştir [1]. Bunun üzerine Avrupa Birliği Karar Konseyi (The Council Resolution of European Union) sağlık izleminin genel çatısı altında kardiyovasküler hastalıkların izlem ve gözetimine (monitoring and surveillance) gereksinim olduğunu bildirmiştir [2]. Bütün bunlar göz önünde bulundurulduğunda ulusal bazda kardiyovasküler ve göğüs hastalıkları için UBB oluşturulmasının önemi ortaya çıkmaktadır.
Diğer taraftan, Avrupa Kardiyoloji Birliği’nin (European Society of Cardiology) Avrupa’daki kardiyovasküler mortalite ve morbidite istatistiklerini belirlemek üzere oluşturduğu çalışma grubunun (Task Force) hazırladığı Avrupa’daki kardiyovasküler hastalıkların mortalitesinin ağırlığı adlı raporda kardiyovasküler mortalitenin 74 yaşın altındaki tüm ölüm nedenlerinin %40 civarını oluşturduğu, yaşa bağımlı kardiyovasküler hastalık mortalitesinin Batı Avrupa ülkelerinde azalmasına rağmen kardiyovasküler hastalık nedeniyle yaşamını kaybeden gerçek insan sayısında azalma olmadığı bildirilmiştir [3]. Ayrıca, popülasyonun yaşlanmasına bağlı olarak kronik kardiyovasküler hasta sayısının arttığı, yine günümüzdeki tedavi olanaklarının, örneğin akut miyokard infarktüsünde olduğu gibi, erken mortaliteyi düşürerek reinfarktüslü ve konjestif kalp yetmezliğindeki hasta sayısında artmaya neden olduğu ve tüm bu nedenlerden dolayı Avrupa Birliği ülkelerinde kardiyovasküler hastalıklara bağlı mortalite ağırlığının azalmayacağı, hatta önümüzdeki on yılda artacağı belirtilmiştir [3].
Kardiyovasküler hastalıkların, iskemik kalp hastalığının, serebrovasküler olayların, akciğer ve daha az farklılıkla diğer kanserlerin sağlık içindeki öneminin gelecekte de azalmayacağı, hatta artabileceği görülmektedir.
Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi hastalıklarının genel mortalitedeki ağırlığının ve gelecek üzerindeki etkisinin tam olarak belirlenebilmesi için sadece mortalite değil, morbidite ve hatta risk faktörleri ve tedavi seçenekleri için de bilgiye ihtiyaç bulunmaktadır. Bu bilgiler ise ancak ulusal düzeyde oluşturulan ve ülkemizin bölgesel varyasyonlarını da içeren bilgi bankası sayesinde toplanabilir. GKDC için UBB oluşturulmasının yanında ayrıca Kardiyoloji için de UBB oluşturulmasının gerekliliği açıktır.

Yöntem

UBB oluşturulması için GKDC Derneği bünyesinde, diğer branş derneklerinin de katkısıyla "Ulusal Bilgi Bankası Çalışma Grubu" belirlenerek çalışmaya başlanması, fikir birliğinin sağlanması açısından önemli görünmektedir. "Göğüs Cerrahisi", "Erişkin Kalp Cerrahisi", "Pediyatrik Kalp Cerrahisi" ve "Damar Cerrahisi" alt gruplarında risk sınıflandırılmasına olanak sağlayacak minimum ve geniş kapsamlı "Bilgi Toplama Formları (BTF)" hazırlanması ve bu formlardan gelen bilgiler ile oluşturulan veri tabanının düzenli aralıklar ile değerlendirilmesi ve istatistik dökümlerinin alınması gereklidir.
Ulusal bilgi bankası oluşturulmasına basamaklı bir şekilde yaklaşacak olursak öncelikle bu proje için bir yöneticinin saptanması, koordinatör ve veri tabanı uzmanının görevlendirilmesi düşünülmelidir (Şekil 1). Erişkin ve pediyatrik göğüs, kalp ve damar cerrahisinde minimum ve geniş kapsamlı bilgi toplama formları oluşturmak için alt komiteler seçilir. Komiteler ülkemiz gereklerine uygun ve aynı zamanda uluslararası karşılaştırmalara uyumlu olacak şekilde bu formları düzenler.
Minimum BTF kolay doldurulabilen, mümkünse tek sayfadan oluşacak ve tanı grupları arasında karşılaştırmaya, temel risk faktörlerinin sınıflandırılmasına olanak sağlayacak şekilde düzenlenmelidir. Minimum BTF bilgi bankasında yer alacak tüm merkezler tarafından her hasta ve girişim için doldurulmalı ve düzenli olarak gönderilmelidir. Erişkin kalp cerrahisi için Avrupa Kardiyotorasik Cerrahi Birliğinin (European Association of the Cardiothoracic Surgery - EACTS) kullandığı minimum BTF’de yer alan parametreler Tablo 1’de özetlenmiştir. Minimum BTF’de merkezlerin sabit kodlarından (3 veya 4 haneli merkez tanımlama numarasından) sonra her hasta için otomatik artan ve farklı bir anahtar numara verilmesi veri tabanındaki farklı merkezlerden gelen verilerin karışmadan doğru değerlendirilmesini sağlayacaktır. Geniş kapsamlı BTF’nin ise ayrıntılı risk sınıflandırmasına olanak tanıyacak, aynı tanı grubundaki farklı faktörlerin etkisi için istatistik karşılaştırmalar yapılacak şekilde olmasına dikkat edilmelidir.
İkinci basamakta ise proje yöneticisi ve ekibi UBB oluşturulması için gereken bilgisayar donanımı, ağ ortamı ve diğer yazılımlarla veri tabanı yazılımını uygun şekilde belirleyerek çalışma grubuna sunar (Şekil 2). Donanım ve yazılımlar seçilirken verilerin güvenliğinin yanında doktor ve hasta haklarının da güven altına alınması sağlanmalı ve 2000’li yıllarda iletişimin internet üzerinden olacağı unutulmamalıdır. İleride, GKDC merkezlerinin UBB’na BTF’leri internet üzerinden ileteceği ve genel değerlendirmeler yanında isteğe bağlı analizler yapabileceği, hasta ile ilgili bilgileri de anında paylaşmak isteyebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
Aynı zamanda çalışma grubu ve proje ekibi ülkemizde bulunan GKDC merkezlerini, bu merkezlerin yöneticilerini, merkez olmadan tek veya ufak ekip olarak çalışan grupları belirleyerek bunların adres bilgileri için veri tabanı hazırlar. Çalışma grubu saptamış olduğu adres bilgilerine göre yazışmalar yaparak cerrahi aktivite, kullanılan kodlama sistemi ve bilgisayar sistemleri hakkında bilgi toplayarak alt komitelere yol göstermesi amacıyla rapor sunar. Ayrıca bu yazışmaların sonunda veri tabanı oluşturulması ile ilgili yazışma yapılacak sorumlu cerrahlar belirlenir. Bu sorumlulara ulusal bilgi bankasının tanıtımı hazırlanır.
Üçüncü aşamada komitelerde hazırlanmış olan minimum ve geniş kapsamlı BTF’lerde uzlaşma sağlandıktan sonra bu projenin başlatılması için katılımcılar belirlenir (Şekil 3). Katılımcıların tercih ve olanaklarına göre veriler basit bir formun doldurularak posta veya faks ile gönderilmesi, ya da bilgisayar veya ağ ortamında hazırlanarak e-mail, modem veya disket şeklinde iletilmesiyle toplanır. Verilerin gelmesi ile veri tabanı işletilmeye başlanır. Çalışma Grubu Proje Ekibi ile birlikte istatistik değerlendirme ve bilgi toplama için hangi yöntemlerin kullanılacağını ve ne sıklıkla sonuçların değerlendirileceğini belirlemelidir. UBB oluşturulurken ülkemizdeki genel mortalitenin bilinmesi ve kardiyovasküler ve göğüs hastalıklarının genel mortalitedeki yerinin ortaya konması, doğru istatistik değerlendirmeler yapılabilmesi için Devlet İstatistik Enstitüsü ile bağlantıya geçilerek işbirliği yapılması uygun görünmektedir.
Veri tabanına gelen BTF’ler ağ ortamında sisteme girilerek analiz edildikten sonra çalışma grubu tarafından değerlendirilerek katılımcıların bilgilendirilmesi ve veri tabanının ulusal düzeye yaygınlaştırılması planlanır. Çalışma Grubu’nda yer alan ve düzenli bilgi akışı sağlayan katılımcılara değerlendirme sonuçları öncelikli olarak bildirilmeli ve bu katılımcıların oluşan bilgi bankasını kullanarak çalışma yapmalarına olanak sağlanmalıdır.

Tartışma

Hasta kayıt sistemleri, veri tabanları ve bilgi bankalarının tarihine baktığımızda ilk defa 1983’te Amerika’da Göğüs Cerrahları Birliği’nin (Society of Thoracic Surgeons - STS) ulusal veri bankasının gerekliliğini ortaya attığını görmekteyiz [4]. Daha sonra 1989’da STS Summit Medical Systems firması ile anlaşarak deneme çalışmalarını başlatmıştır [4]. 1990’da ise STS erişkin kalp cerrahisi verilerinin girilmesiyle ulusal çapta veri tabanı oluşturmuştur. Kısa sürede ülke geneline yayılan bu sistem otomatik risk sınıflandırması yaparak her cerrahın kendi verilerini ülke genelindeki benzer popülasyon ile karşılaştırmasına ve benzer durumlar için daha uygun girişimler yapılmasına olanak tanımıştır.
Aynı şekilde ‹ngiltere’de de 1989’da Kardiyotorasik Cerrahlar Birliği’ne bağlı Ulusal kalp kapak kayıtları (UK Heart Valve Registry) kullanılmaktadır [5]. Risk sınıflandırması ve güçlü istatistik analizler yapabilmek amacıyla 1991’de Ulusal kalp kapak kayıtlarını hasta analiz ve yakalama sistemi adı verilen bilgisayar ortamındaki PATS (Patient Analysers and Tracking System) sistemine geçirmiş ve risk sınıflandırması için "Parsonnet Score" puanlamasını kullanmaya başlamışlardır [5].
STS’nin Ulusal Konjenital Kalp Cerrahisi Veri tabanı Komitesi (National Congenital Cardiac Surgery Database Committee) hazırladıkları veri tabanına katılan 24 merkezden gelen ve 1994-1997 tarihlerini kapsayan raporunu 1999’da yayınlamıştır [6]. Yine STS’nin Summit Medical Systems ile başladığı ulusal veri tabanı oluşturulması çalışmaları yaygınlık kazanarak Amerika ve Avrupa’da çok sayıda destek ve uygulama merkezleri oluşmasına neden olmuş ve 1990’ların sonuna doğru ulusal sınırlardan uluslararası sınırlara taşınmıştır.
Avrupa Kardiyotorasik Cerrahi Birliği, Avrupa’daki çok sayıdaki kalp cerrahisi merkezlerinden gelen kalp cerrahisi bilgilerinin santralizasyonunu, katılımcıları için geniş kapsamlı analizleri sağlamak ve halihazırda bulunan az sayıdaki ulusal veri tabanını birleştirmek için 1994’den beri yürüttüğü çalışmalar sonucunda Avrupa Kalp Cerrahisi Kayıt Sistemi (European Cardiac Surgical Registry - ECSUR) projesini Ekim 1997’de başlatmıştır [7]. Erişkin kalp, pediyatrik kalp ve göğüs cerrahisinde hasta bazında birebir bilgi toplanmasını amaçlayan ECSUR projesi üç branş için minimum ve geniş kapsamlı BTF standardını oluşturmak için STS ve diğer bazı ulusal veri tabanı sorumluları ile bir araya gelerek 1998’de erişkin kalp cerrahisi, 1999’da da pediyatrik kalp cerrahisi ve göğüs cerrahisi için standart BTF oluşturmuştur [7]. ECSUR projesi enternasyonal olarak kalp ve göğüs cerrahisi verilerinin standardize edilmesini, ülkelerin ulusal veri tabanlarını oluşturarak daha kapsamlı analizler yapılabilmesine olanak tanınmasını ve kardiyotorasik cerrahi merkezlerinin sonuçlarını diğerleri ile karşılaştırmasına olanak tanıyarak tedavi yaklaşımlarının mükemmelleştirilmesini amaçlamaktadır [7]. Bu amaçla minimum bilgi toplanması için hazırladıkları bilgisayar programını ücretsiz dağıtmaktadırlar.
Avrupa Kardiyotorasik Cerrahi Birliği’nin ECSUR projesi bünyesinde erişkin kalp cerrahisi hastalarında mortaliteyi belirleyen risk faktörlerini saptamak üzere 1995 yılında başlattığı veritabanı çalışması – EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) sonucunda çeşitli Avrupa ülkelerinde kalp cerrahisi planlanan erişkin hastalarda operatif riskin preoperatif değerlendirilmesi ile hastane mortalitesinin belirleyicisi olarak risk skorlama sistemlerinin geliştirilebilir ve hizmet kalitesinin ölçülebilir olduğu gösterilmiştir [8]. Ülkemizde de EuroSCORE risk skorlama sisteminin kolay uygulanabilir olduğu, beklenen mortalite değerini hafif yüksek gösterdiği, ancak çok merkezli ve olgu sayısının artırıldığı çalışmalar ile daha iyi değerlendirilebileceği gösterilmiştir [9]. Veri tabanlarının oluşturulmasının hastane mortalitesinin belirleyicilerini saptamak için ne kadar önemli olduğu ve operatif riskin ancak bu sayede önceden belirlenebileceği açıktır.
Pediatrik kalp cerrahisinde veri toplanması ve kodlama sistemleri için Uluslararası Konjenital Kalp Cerrahisi ‹simlendirme ve Veri Tabanı Projesi (The International Congenital Heart Surgery Nomenclature and Database Project) gündeme gelerek standart isimlendirme ve raporlama stratejilerini belirlemek üzere STS ve EACTS’tan katılan üyeler ile çalışmaya başlamış ve çalışmalarının sonucunu yayınlamıştır [10,11]. Uluslararası konjenital kalp cerrahisi isimlendirme ve veri tabanı projesi sonucunda hazırlanmış olan tek sayfa minimum bilgi toplama formunun bilgisayar versiyonunda aşağı doğru açılan mönüler ile istenildiğinde hiyerarşik olarak düzey artırılarak geniş kapsamlı bilgi toplanabilmektedir.
Vasküler cerrahi için de yine 1980’lerin sonunda Amerika ve Avrupa’da ulusal bilgi bankası çalışmaları başlamıştır. ‹sveç’te 1987’de başlayan “Swedvasc” veri tabanı yıllar içinde güncellenmiş ve günümüzde endovasküler girişimleri de içerecek şekilde yeniden düzenlenerek risk sınıflandırmasında çok önemli bir role sahip olmuştur. ‹sveç’te kullanılan “Swedvasc” veri tabanı için hazırlanmış olan minimum bilgi toplama formunda tek sayfada 66 değişken yer almakta ve ayrıca postop 30. gün ve 1. yıl için de birer sayfalık ek formlar bulunmaktadır. Avrupa Vasküler Cerrahi Birliği (European Society of Vascular Surgery - ESVS) vasküler cerrahi kayıt sistemlerini standart hale getirmek, elde edilen verilerin değerlendirilmesi ve çeşitli hastalıklar için en uygun cerrahi girişim önerilerini hazırlamak için çeşitli çalışmalar yürütmektedir. Bu çalışmalar arasında endovasküler girişimlerin endikasyon ve sonuçlarını değerlendirmek için yürütülen EUROSTAR kayıt sistemi örnek olarak gösterilebilir.
Bilgi toplama formları hazırlanırken mortalite ve morbidite için belirleyici olarak kabul edilen faktörler analiz edilerek değerlendirilmelidir. Mortalitenin belirleyicileri olarak beslenme alışkanlıkları, sigara içme alışkanlığı, tıbbi bakımın düzeyi, genetik, stres, fizik egzersiz düzeyi, obezite, sosyo-ekonomik faktörler (örneğin güç), kirlilik düzeyi, doğum ağırlığı ve diğer faktörler sıklıkla kullanılmakta ve önerilmektedir [12]. Günümüzde, beslenme alışkanlıkları, örneğin doymuş yağ asitleri ve oksidanların alınması ile sigara içme alışkanlığının iskemik kalp hastalığının majör nedenleri arasında yer aldığı konusunda anlamlı kanıtlar bulunmaktadır [12,13]. STS ve EACTS’nin kullandığı minimum ve geniş kapsamlı BTF’ler incelenerek risk faktörleri, mortalite ve morbiditenin belirleyicileri, ülkemiz koşulları da göz önünde bulundurularak düzenlenebilir.
Göğüs kalp ve damar hastalığı tanılarının kodlanmasında ise hastalıkların uluslararası sınıflandırılmasının 9. sürümü (International Classification of Diseases) kullanılabileceği gibi STS ve EACTS’nin ortak kullandığı kodlama sistemi, cerrahi girişimlerin de uygun şekilde kodlanmış olması nedeniyle değerlendirilmelidir [14]. Gelişmiş ülkelerde, özellikle Amerika ve Avrupa’da GKDC olguları için bilgi bankaları oluşturulduğu ve bu verilerin uluslararası entegrasyonu için çaba harcandığı görülmektedir. Ülkemizde de böyle bir çalışmanın ileriye yönelik planlama, özel tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesi, kaynakların kullanımı, maliyetlerin etkinliği, Avrupa’daki bilgi bankalarına entegrasyon, yapılan girişimlerin değerlendirilmesi yanında GKDC için gelecekte alınması gereken önlemleri ortaya çıkaracağı ve GKDC’nin yerini sağlamlaştıracağı açıktır. Göğüs kalp damar cerrahisi derneği diğer bir çok konuda olduğu gibi ulusal bilgi bankası kurulması konusunda da ilki gerçekleştirmeli ve diğer branşlar için sürükleyici olmalıdır.

Kaynaklar

1) European Union Treaty on European Union. Official Journal of the EC 1992;C/191.

2) Official Journal of the EC 1994;C/165-3.

3) Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. On behalf of the Task Force. Task Force of European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Eur Heart J 1997;18:1231-48.

4) Clark RE. It is time for a national cardiothoracic surgical data base. Ann Thorac Surg 1989;48:755-6.

5) Taylor K. Take heart. The British Journal of Healthcare Computing 1991;5:30-1.

6) Mavroudis C, Gevitz M, Ring WS, McIntosh C, Schwartz M. The Society of Thoracic Surgeons National Congenital Cardiac Surgery Database: Report and analysis of the first harvest, 1994-1997. Ann Thorac Surg 1999;68:601-24.

7) Wyse RKH, Taylor KM. The development of an International Surgical Registry: the ECSUR Project. Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:2-8.

8) Roques F, Nashef SA, Michel P, et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: Analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur J Cardiothorac Surg 1999;15(6):816-22.

9) Karabulut H, Toraman F, Dağdelen S, Çamur G, Alhan C. EuroSCORE (European system for cardiac risk evaluation) risk skorlama sistemi gerçekçi mi? Türk Kardiyol Dern Arş 2001;29:364-7.

10) Mavroudis C, Jacobs JP. Congenital Heart Surgery Nomenclature and Database Project: Overview and minimum dataset. Ann Thorac Surg 2000;69(Suppl 4):S2-17.

11) Lacour-Gayet F, Maruszewski B, Mavroudis C, Jacobs JP, Elliott MJ. Presentation of the International Nomenclature for Congenital Heart Surgery. The long way from nomenclature to collection of validated data at the EACTS. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18:128-35.

12) Kesteloot H. Nutrition and health. Eur Heart J 1992;13:120-8.

13) US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: Cardiovascular disease. A report of the Surgeon-General US DHHS, Public Health Service, Centers for Disease Control Office on Smoking and Health. DHHS Publication No (CDC) 84-50204, 1983.

14) World Health Organization. Manual of the International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death. 9th revision. Geneva, WHO, 1977.