Özet

Rectus sheath hematoma is a rarely seen entity often misdiagnosed as acute abdomen. Prompt history with careful physical examination and appropriate imaging studies help the correct diagnosis avoiding unnecessary laparotomies. In this article, we report a 67-year-oldmale patient on oral anticoagulant therapy due to mitral valve replacement who developed rectus sheath hematoma.

Rektus kılıf hematomu nadir görülen bir durum olup, anterior rektus abdominis kılıfının içindeki epigastrik damarların rüptürü veya rektus kas liflerinin yırtılması nedeni ile kanın rektus kılıfı içinde toplanması sonucu oluşur.[1] Genellikle travma, abdominal ameliyatlar, cilt altı ilaç enjeksiyonları, antikoagülan tedavi, hematolojik hastalıklar, şiddetli öksürük, fiziksel egzersiz ve hamilelik gibi altta yatan bir nedene bağlı olsa da nadiren kendiliğinden ortaya çıkabilir.[1-5] Sıklıkla göbek altında olmakla beraber üst karında da oluşabilir. Semisirküler hat altındaki hematomlar arka rektus kılıfının zayıf olmasından dolayı peritonda iritasyona yol açarak akut karın tablosuna benzer bir klinik tablo ortaya çıkabilir. [1,2] Bu yazıda oral antikoagülan tedavi altında RKH gelişen bir olgu sunuldu.

Altmış yedi yaşında erkek hasta hastanemizin acil servisine karın ağrısı ve sağ üst kadranda sertlik yakınmaları ile başvurdu. Hastanın öyküsünden yaklaşık sekiz yıl önce mitral kapak replasmanı yapıldığı öğrenildi. Hasta bu nedenle günde 10 mg warfarin kullanmaktaydı. Ancak bir haftadır gribal yakınmaları nedeniyle antigribal ilaçlar kullandığı öğrenildi. Hastanın fizik muayenesinde sol üst kadranda ağrılı bir kitle saptandı. Hastanın kan basıncı 110/70 mmHg, kalp hızı 110 atım/dk idi. Laboratuvar değerlerinde ise hemoglobin değeri 11.2 g/dl, trombosit sayısı 220000/UL, beyaz küre sayısı 11800/mm3 INR değeri ise 6.4 olarak bulundu. Diğer biyokimyasal değerleri ise normal sınırlardaydı. Hastanın yapılan abdominal ultrasonografisinde karın içinde patoloji saptanmadı ve sol rektus abdominus kası içinde hematom ile uyumlu olabilecek görünüm saptandı. Bunun üzerine yapılan abdominal bilgisayarlı tomografide (BT) sol rektus abdominus kası ½ üst yarısı boyunca uzanan 12x6x3 cm’lik bir alanda kalınlaşma ve heterojenite dikkati çekti. Bu görünümün sol rektus abdominus üst yarısında parsiyel rüptür ve intramusküler hemoraji ile uyumlu bulundu (Şekil 1, 2). Hastada bu klinik durumun oral antikoagülan aşırı doz kullanımına bağlı geliştiği ancak gribal enfeksiyon sırasındaki görülebilen öksürük nöbetlerinin de kanamayı ve kastaki yırtılmayı kolaylaştırabileceği düşünüldü. Hastaya takip döneminde iki ünite taze donmuş plazma verildi. Takip süresinde sorunu olmayan ve hematom boyutlarında küçülme sağlanan hasta önerilerle taburcu edildi.

Şekil 1: Rektus kılıf hematomu.

Şekil 2. Rektus kılıf hematomu ve kastaki parsiyel rüptür.

Tartışma

Rektus kılıfı hematomu nadir görülen ancak kliniği nedeniyle akut karnı taklit edebilen önemli bir hastalıktır.[1,2] Rektus kılıfı hematomu acil serviste akut karın ağrısının farklı nedenleri araştırılırken sıklıkla gözden kaçar ve gereksiz cerrahi girişimlere neden olabilir. Genellikle kadınlarda görülmesi, kadınlarda rektus kası kitlesinin erkeklere oranla daha büyük olmasına bağlanmıştır.[7] Rektus abdominus kası anatomik yerleşimi ve işlevi nedeniyle ciddi kasılma ve gevşeme döngüleri esnasında önemli boyutsal değişimler gösterir. Bu kası besleyen süperior ve inferior epigastrik damarlarda bu ciddi boyutsal değişimlere bağlı yırtılma ortaya çıkabilir. En sık nedenleri travma, geçirilmiş cerrahi, öksürük, cilt altı enjeksiyonlar ve antikoagülan tedavidir.[1-6] Başvuru sırasında saptanan bulgular genellikle karın ağrısı, karında kitle, karın duvarında ekimozlar, hemoglobin değerlerinde düşme, bulantı, kusma, periton iritasyonu ve ateştir.[7] Tanıda ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Ultrasonografi kolay ve çabuk ulaşılabilir olması, yüksek duyarlılık oranları nedeniyle tanıda ilk seçenek olsa da bazen intraabdominal lezyonları, ekstraabdominal lezyonlardan ayırmak zor olabilmektedir. Bilgisayarlı tomografi ise hematomun yerleşimi, yayılımı ve boyutlarının değerlendirilmesinde çok daha üstün bir görüntüleme yöntemidir. Tomografik görüntüleme ile hematomların sınıflandırılması mümkündür. Tip 1 hematomda kanama hafif ve sadece kas içinedir. Tip 2 hematomda ise hematom kasın içindendir ancak kanama fasya transversalis ve kas arasındaki boşluğa olur. Tip 3 hematomda ise kanama ciddidir ve fasya transveraslis ile kas arasında periton ve mesanenin önünde yer alır. Tip 2 ve 3 RKH yatırılarak tedavi gerektirir. Bu hastalarda hematomun kaybolması yaklaşık üç ay sürebilir. Bizim olgumuzdaki hematom tip 2 olarak sınıflandırıldı. Hemodinamik olarak kararlı hastalarda konservatif tedavi temeldir.[1,4,6] Bu tedavinin başarılı olmadığı olgularda cerrahi seçilebilir ancak bu olgularda mortalite oranları oldukça yüksektir. Konservatif tedaviye yanıt alınamayan olgularda koil embolizasyon bir alternatif olabilir.[1,4]

Sonuç olarak, rektus kılıfı hematomu nadir görülen bir durum olsa da sıklıkla akut karın tablosuyla karıştığından gereksiz cerrahi girişimlere neden olabilir. Hastanın antikoagülan kullanımı, cilt altı enjeksiyonlar, şiddetli öksürük gibi öyküsünde yer alan noktalar, dikkatli fizik muayene ve uygun görüntüleme yöntemleri doğru tanının konulabilmesini sağlar ve gereksiz cerrahi girişimleri önler. Bilgisayarlı tomografi en uygun görüntüleme yöntemidir. Genellikle istirahat, analjezi, sıvı replasmanı, kan ve kan ürünleri transfüzyonu ile çoğu hastada konservatif tedavi sağlanabilmektedir.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1) Siu WT, Tang CN, Law BK, Chau CH, Li MK. Spontaneous rectus sheath hematoma. Can J Surg 2003;46:390.

2) Maharaj D, Ramdass M, Teelucksingh S, Perry A, Naraynsingh V. Rectus sheath haematoma: a new set of diagnostic features. Postgrad Med J 2002;78:755-6.

3) Varol E, Ozaydin M. Rectus sheath hematoma due to cough attacks in an elderly patient on oral anticoagulant therapy. Anadolu Kardiyol Derg 2007;7:235-6.

4) Karabulut Z, Abci I, Lakadamyali H, Gebedek O. A case of rectus sheath hematoma. [Article in Turkish] Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2006;12:76-8.

5) Zengin K, Carkman S, Kiliç I, Beken E, Eyüboğlu E. Treatment approaches to rectus sheath hematoma. [Article in Turkish] Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2007;13:55-9.

6) Costello J, Wright J. Rectus sheath haematoma: \'a diagnostic dilemma? Emerg Med J 2005;22:523-4.

7) Cherry WB, Mueller PS. Rectus sheath hematoma: review of 126 cases at a single institution. Medicine (Baltimore) 2006;85:105-10.

8) Casey RG, Mahmoud M, Carroll K, Hurley M. Rectus sheath haematoma: an unusual diagnosis. Ir Med J 2000;93:90-2.

9) Luhmann A, Williams EV. Rectus sheath hematoma: a series of unfortunate events. World J Surg 2006;30:2050-5.

10) Linhares MM, Lopes Filho GJ, Bruna PC, Ricca AB, Sato NY, Sacalabrini M. Spontaneous hematoma of the rectus abdominis sheath: a review of 177 cases with report of 7 personal cases. Int Surg 1999;84:251-7.

11) Berná JD, Garcia-Medina V, Guirao J, Garcia-Medina J. Rectus sheath hematoma: diagnostic classification by CT. Abdom Imaging 1996;21:62-4.