Özet

Background: In this study, we aimed to discuss the surgical options for the management of sternum wounds due to coronary artery bypass graft (CABG) surgery and to establish the most appropriate method.

Methods: In this study, wee valuated 27 patients (11 females, 16 males; mean age 63 years; range 53 to 77 years) who were referred to our clinic with tissue defect of sternum after CABG surgery between March 2005 and March 2011.

Results: Ten patients with superficial defects were reconstructed with skin grafting. Remaining 17 patients with exposed sternal bone underwent repair with 11 pectoral muscle-skin flaps and eight rectus abdominis muscle flaps.

Conclusion: The superficial defects which occur after CABG surgery can be easily treated by skin grafting. The most suitable method for the reconstruction of the deep sternal defects are pectoralis muscle flap for the upper 2/3 defects and rectus abdominis muscle flap for the lower 1/3 defects.

Koroner arter hastalıklarının cerrahi tedavisi ve anterior mediastene yaklaşım için uygulanan median sternotomi, günümüzde sık uygulanan cerrahi girişimdir. Sternotomilerden sonra yara yerinde açılma, osteomiyelit ve hatta mediastinit gibi ölüme yol açabilen komplikasyonlar gelişebilmektedir. Sternotomi yaraları kalp, akciğerler ve abdominal kaviteye olan yakınlıkları nedeni ile kompleks sorunlardır. Mortalite oranları yüksek olan bu hastalarda hastanede kalım süreleri ortalama 30 gün olmak ile birlikte bu sürenin 5.5 aya kadar uzayabildiği ve hastane maliyetlerinin iki ila dört kat artabildiği bildirilmiştir.[1] Sternotomi infeksiyonları nedeni ile yüksek oranda mortalite ve morbiditeden dolayı, en etkili tedavi yönteminin belirlenmesi ve tedavinin en kısa zamanda uygulanması gerekmektedir.

Geçmişte tedavi seçenekleri olarak, infekte sternotomi yaralarına debridman uygulandıktan sonra tekrar tellenerek 10-14 gün süre ile neomisin, basitrasin ve polimiksin ile irigasyon tedavileri (50-100 ml/saat) uygulanmış ve yaralar sekonder iyileşmeye bırakılmıştır.[2,3] Son yıllarda radikal debridman sonrasında vaskülarize flepler ile onarımda başarılı sonuçlar alınmıştır. 1976 yılında Lee ve ark.[4] sternal yaraların onarımında omentum flebini kullanmıştır. 1980 yılında Jurkiewicz ve ark.[5] bu yaralarda pektoral kas fleplerinin kullanılabileceğini bildirmişlerdir. Bu tedavi stratejileri, başarı oranlarını %50’lerden %90-99’lara kadar çıkarmış, hastanede kalım süresini de büyük oranda azaltmıştır.[6-8] Bu çalışmada koroner baypas ameliyatları sonrasında ortaya çıkan sternum yaralarında uygulanan cerrahi tedavi seçenekleri tartışılarak en uygun yöntem belirlenmeye çalışılmıştır.

Yöntem

Bu çalışmaya Mart 2005 - Mart 2011 tarihleri arasında hastanemiz veya diğer hastanelerde uygulanan koroner arter baypas greft (KABG) cerrahisi sonrası sternal doku defekti nedeni ile kliniğimize başvuran 27 hasta (11 kadın, 16 erkek; ort. yaş 63 yıl; dağılım 53-77 yıl) dahil edildi. Bu hastaların yaraları yüzeyel ve derin olarak ikiye ayrıldı. Yüzeyel yaralar; sternumda osteomiyelitin olmadığı, sternum ve sternal tellerin açıkta bulunmadığı yaralar olarak, derin yaralar ise; sternumda osteomiyelit bulgularının olduğu, sternum ve sternal tellerin açıkta olduğu yaralar olarak tanımlandı. Derin sternal yaralar ikiye ayrıldı. Birinci gruba defektleri sternum üst 2/3 yerleşimli olan hastalar (n=9) dahil edildi. İkinci gruba ise sternum alt 1/3 veya tüm sternum defekti olan hastalar (n=6) dahil edildi.

Yüzeyel yaraları olan hastalara öncelikle debridman yapıldı. Alınan yara kültürlerinde üremesi olmayan hastaların yaraları deri grefti veya primer dikiş ile kapatıldı. Yara yerinden alınan kültürlerinde üreme olan, pürülan akıntılı derin yaralarda ise öncelikle genel anestezi altında debridman yapıldı. Bu debridman sırasında sternumdaki infekte ve nekrotik dokuların tümü çıkarıldı. Hiçbir hastada sternokostal kıkırdak çıkarılması yapılmadı. Yara yeri kültüründe üreme ve akıntısı olmayan sternum üst 2/3 yerleşimli olan yaralar pektoralis majör kas deri flebi ile onarıldı. Sternumun alt 1/3 veya tümünü içeren yaralar ise rektus abdominis kas flebi ile onarıldı. Kas deri flepleri uygulanan hastaların tümüne negatif basınçlı dren (Silicone C.W.V. Drain System; Fortune Medical, Tayvan) yerleştirildi. Drenlerden gelen sıvı 20 mL’nin altına indiğinde drenler çekildi.

Pektoral kas flepleri kaldırılır iken her iki pektoral kas sternal yapışma yerlerinden ve kostalardan meme ucu hizasına kadar kaldırıldı. Pektoral kasın humerusa yapıştığı yer ve torakoakromiyal arter korundu. İnternal mammarian arter (İMA) perforatörleri bağlandı ya da koterize edildi. Flepler sternal orta hatta gerginlik oluşturmayacak şekilde yaklaştırılarak dikildi.

Rektus kas flebi superior epigastrik arter pediküllü olarak kaldırıldı. Sternotomi insizyonu aşağıya umblikusun 3 cm lateraline doğru rektus kası üzerinde olacak şekilde uzatıldı. Anterior rektus fasyası açılarak altındaki rektus kasından ve pubise tutunduğu yerden ayrıldı. İnferior epigastrik arter bulunarak bağlandı. Lateral interkostal perforatörler bipolar koter ile yakıldıktan sonra rektus kası kaldırıldı. Superior epigastrik arter ve superior anterior interkostal arter perforatörleri korundu. Rektus kası defekt alanına yerleştirildikten sonra üzeri kısmi kalınlıktaki deri grefti ile örtüldü. Rektus kılıfı ve abdominal kesiler primer kapatıldı.

Bulgular

Koroner arter baypas cerrahisi sonrası presternal bölgede defekt gelişen 27 hastanın 10’unda meydana gelen presternal defektler yüzeyel idi. Bu hastalardan sekizinin defekti kısmi kalınlıktaki deri grefti ile ikisinin defekti ise primer onarıldı. On yedi hastada presternal defektler derin idi. Bu hastalardan dokuzunda presternal defekt sternum üst 2/3, altısında alt 1/3, ikisinde ise tüm sternum yerleşimli idi. Bu hastalarda toplam 11 pektoral kas deri flebi, sekiz rektus abdominis kas flebi yapıldı. Sternum alt 1/3’ünde defekti olan ve rektus abdominis kas flebi ile onarımı kabul etmeyen iki hastada uygulanan pektoral kas deri fleplerinin ikisinde de yara yerinde açılma meydana geldi. Bu hastaların yaraları daha sonra tekrar rektus kas flebi ile onarıldı (Tablo 1).

Tablo 1: Çalışmaya dahil edilen hastalarda defektlerin yerleşim yeri ve yapılan flepler

Hastaların yara yerinden alınan kültürlerinde; pozitif kültür sonucu olan hastaların 13’ünde Staphylococcus aureus (S. aureus) (%48), yedisinde Pseudomonas aeroginosa (%25) ve üçünde Enterococcus spp. (%11) üredi. Dört hastada (%14) ise herhangi bir mikroorganizma üremedi. Sternal osteomiyeliti olan ve kültürlerinde üremesi olan hastalarda antibiyoterapiye 3-6 hafta sonrasına kadar devam edildi.[4]

Rektus kas flebi uygulanan hastaların birinde flep donör alanında yağ nekrozu gelişti. Bu hastada debridman ve yara bakımını takiben primer onarım yapıldı. Ameliyat sonrası takiplerimizde rektus abdominis kas flebi uygulanan hiçbir hastada abdominal herniasyon gözlenmedi.

Tartışma

Koroner arter baypas greft cerrahisi sonrasında presternal bölgede cilt infeksiyonları, yara yerinde açılma, sternal osteomiyelit ve mediastinit şeklinde komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir (Şekil 1). Bu komplikasyonlar %1-3 oranında görülmesine rağmen sonuçları ölümcül olabilmektedir.[9]

Şekil 1: Koroner arter baypas cerrahisi sonrası presternal bölgede meydana gelen sternal osteomiyelit ve doku defekti görülmektedir.

Koroner arter baypas greft cerrahisi sonrasında ortaya çıkan sternal infeksiyonlar genellikle pürülan akıntı, kronik akıntılı sinüsler, sternum instabilitesi gibi spesifik bulgular veya ateş, selülit, lökositoz gibi semptomlarla kendini gösterir. Bulguların ortaya çıkması, ameliyat sonrası erken dönemde olabileceği gibi hasta taburcu olduktan haftalar sonra da ortaya çıkabilir.[10] Tanı ve tedavide gecikme morbidite ve mortaliteyi artıracağından sternal infeksiyonların belirti ve bulguları dikkatli bir şekilde takip edilmelidir. Sternal yaralardan alınan kültürlerde en fazla izole edilen mikroorganizma S. aureus’tur. Hastaların bir kısmında ise herhangi bir mikroorganizma izole edilememektedir. Bu neden ile, kültür sonucu negatif olan hastalar da dahil olmak üzere tüm hastalarda ameliyat öncesi geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.[11]

Sternal infeksiyonların gelişiminde rol oynayan risk faktörleri daha önce yapılan çalışmalar ile ortaya konmuştur. Buna göre risk faktörleri ameliyat öncesi, sırası ve sonrası risk faktörleri olarak ayrılmıştır. Ameliyat öncesi risk faktörleri; erkek cinsiyet, obezite, diyabet, sigara kullanımı, kronik obstrüktif akciğer hastalıkları gibi eşlik eden hastalıklardır. Ameliyat sırası risk faktörleri; ameliyat süresi, sol İMA kullanımı ve iki taraflı İMA kullanımıdır. Ameliyat sonrası risk faktörleri ise düşük kardiyak output sendromu, ventilasyon süresinin uzaması ve ameliyat sonrası kanama, yara yerinde açılma veya geç primer kapatma nedeni ile sternotominin tekrar edilmesidir.[11] Diyabetik hastalarda hücresel ve humoral immünitenin bozuk olması nedeni ile sternal infeksiyonlar daha kolay gelişebilmektedir. Bu hastalarda iki taraflı İMA kullanımı sonucu presternal bölgenin kanlanması bozulur ve infeksiyonların gelişme riski çok artmış olur.[12] Bu nedenle diyabetik hastalarda iki taraflı İMA kullanımının kontraendike olduğu bildirilmiştir.[11]

Presternal yaraların tedavisinde çok sayıda cerrahi yöntem uygulanmış ve bu yöntemler yıllar içerisinde değişim göstermiştir. Geçmişte tedavi yöntemi olarak debridman, açık drenaj uygulanan veya sekonder iyileşmeye bırakılan presternal yaralarda mortalitenin %20-50 olduğu bildirilmiştir.[4] Günümüzde presternal yaraların kapatılmasında uygulanan yöntemler, tedavinin başarı oranını %90’lara kadar çıkarmıştır.[1] Ancak, bu yaralarda hangi yöntemin kullanılacağı konusu tartışmalı bir konu olmaya devam etmektedir.

İnfekte sternum yaralarının tedavisinde yaranın ne zaman kapatılacağı konusu tartışmalıdır. Bazı yazarlar sternum yaralarının hemen veya çok erken dönemde kapatılmasını savunur iken, bazıları da yaraların belli bir süre beklendikten sonra kapatılmasını savunmaktadır.[2] Sternal yaraların kapatılması için en uygun zaman, yarada sağlıklı granülasyon dokusunun görüldüğü, eksudanın çok az olduğu, hastada lokal veya sistemik infeksiyon bulgularının görülmediği dönemdir. Bununla beraber sternum yaraları, koroner arter greftinin açıkta kaldığı ve ventrikülde kuruma belirtilerinin görüldüğü durumlarda, erken dönemde kas flepleri ile onarılmalıdır.[13]

Yüzeyel yaraların tedavisinde debridman yapıldıktan sonra, yara dudakları gerilimsiz bir ortamda bir araya getirilebiliyor ise primer kapama, getirilemiyor ise kısmi kalınlıktaki deri greftleri kullanılmalıdır. Bu noktada sternumda osteomiyelitin olmadığı kesinleştirilmelidir. Sternal osteomiyelit varlığında erken dönemde deri greftleri ile yara kapatılabilse de geç dönemde infekte fistüller gelişebilmektedir (Şekil 2). Bu neden ile sternal osteomiyelit varlığı ortadan kaldırılmadan yaraların primer kapama veya deri greftleri ile onarılması doğru bir tedavi yöntemi değildir.

Şekil 2: Koroner arter baypas cerrahisi sonrası presternal bölgede doku defekti ve osteomiyelit gelişen hastanın defekti deri grefti ile örtülmüştür. Deri grefti ile örtülen bölgede akıntılı sinüslerin geliştiği görülmektedir.

Derin presternal yaraların tedavisinde erken dönemde yara kenarları ve sternum debridmanı yapılarak infeksiyon kontrol altına alınmalıdır. Debridman sırasında tel ve dikişler gibi yabancı cisimler mutlaka çıkarılmalıdır. Bu hastalarda erken dönemde yapılan debridman, tedavinin başarı şansını artırmaktadır. Debridmanın erken yapılmadığı durumlarda infeksiyon yumuşak doku, sternum ve mediastene yayılarak morbidite ve mortalitenin artmasına neden olur. İnternal meme arterin kullanıldığı ve sternum beslenmesinin bozulduğu bu tip derin ve infekte yaraların tedavisinde en iyi seçenek, kas flepleri gibi iyi kanlanan dokular ile sternumun örtülmesidir. Bu amaçla pektoral kas flepleri, rektus abdominis kas flebi, omentum flebi veya bunların kombinasyonları kullanılabilir. Bu fleplerin kullanımı, verilen sistemik antibiyotiklerin yara bölgesine ulaşmasını sağlayarak infeksiyonların daha kolay kontrol altına alınmasını sağlar.[4]

Presternal defeklerin onarımında kas fleplerinin yararları gösterilmiş olmak ile beraber hangi flebin nerede kullanılacağı konusu tartışmalıdır. Yanlış planlanmış bir flep morbidite ve mortaliteyi artırarak başarı şansını düşürebilmektedir. Bu çalışmada, yapılacak olan kas flepleri yaranın sternal bölgedeki yerleşimine göre planlandı.

Sternumun üst 2/3’ünde defekti olan hastaların yaraları pektoral kas-deri flepleri ile onarıldı. Bu flep torakoakromiyal arter ve İMA’nın perforatörlerinden beslenir. İlerletme flebi veya turnover flep olarak kullanılabilir. İnternal meme arterin KABG olarak kullanıldığı durumlarda bu flep, turnover flep olarak kullanılamayacağı için ilerletme flebi olarak kullanıldı (Şekil 3). Pektoral kas flebinin en önemli dezavantajı sternum alt 1/3’ündeki yaraların kapatılmasında yeterli olmamasıdır. Yapılan çalışmalarda pektoral kas flebi ile onarılmış sternum alt 1/3’ündeki yaralarda sıklıkla yara yerinde açılma geliştiği bildirilmiştir.[1] Çalışmamızda sternum alt ucunda doku defekti olan iki hastaya rektus kas flebi önerildi, ancak bunu kabul etmeyen hastalarda uygulanan pektoral kas-deri fleplerinde yara yerinde açılma meydana geldi.

Şekil 3: Sternotomi sonrası presternal bölgede oluşan defekt pektoral kas ilerletme flebi ile onarılmıştır.

Sternum alt 1/3’ünde veya sternumun tümünde defekti olan hastaların yaraları rektus abdominis kas flebi ile onarıldı (Şekil 4). Bu flep superiyor epigastrik arterden beslenir. Sol taraf İMA kullanılan hastalarda sağ rektus abdominis kas flebi kullanılmalıdır. İki taraflı İMA kullanılan hastalarda rektus abdominis flebinin kullanılabileceğini bildiren çalışmalar olmakla birlikte, genellikle bu kişilerde bu flep uygulanmamaktadır.[1] Bu flebin en önemli morbiditesi abdominal herni gelişimidir. Bazı çalışmalarda herniasyon gelişme oranı %50’ler civarında bildirilmesine karşın, bizim çalışmamızda abdominal herniasyon gelişmedi. Rektus abdominis kas flebi yapılan obez hastalarda donör alanda yağ nekrozu ve yara iyileşme sorunları görülebilmektedir. Bunun nedeni bu bölgenin kritik olan kanlanmasının bozulmasıdır.[7] Çalışmamızda obez olan bir hastada rektus abdominis kas flebi donör alanında yağ nekrozu gelişti. Bu hastaya debridman yapıldıktan sonra hasta pansuman ile takip edildi. Yara yeri uygun hale geldikten sonra defekt primer onarıldı. Rektus flebi kaldırılmadan önce hastanın daha önce geçirdiği intraabdominal ameliyatlara ait skar izlerine de dikkat edilmelidir. Geçirilmiş intraabdominal ameliyatlarda rektus kası kesilmiş ise bu flep tercih edilmemelidir.

Şekil 4: Sternotomi sonrası sternum alt uçta oluşan doku defekti rektus abdominis kas flebi ile onarılmıştır.

Sternal bölgede defekti olan tüm hastalarda rektus abominis flebine alternatif olarak omentum flebi kullanılabilir. Omentum flebinin sepsis ilişkili morbiditeyi azaltmada pektoral flebe üstün olduğunu bildiren çalışmalar vardır. Ancak bu flebin en büyük dezavantajı laparatomi gerektirmesi ve sternal bölgedeki infeksiyonların abdominal kaviteye yayılma riski veya bunun tersinin olmasıdır. Ayrıca, bu ameliyatın epigastrik hernilerin gelişmesine, intraabdominal yapışıklıklara ve intestinal obstrüksiyonlara neden olabilmektedir.[14] Tüm bu dezavantajlar nedeni ile hastalarımızda omentum flebini kullanmadık. Omentum fleplerinin başarısız olmuş pektoral ve rektus abdominis kas flebinden sonra son seçenek olarak kullanılmasının daha doğru bir yöntem olacağını düşünüyoruz.

Sonuç olarak, yüzeyel presternal yaraların tedavisinde primer kapama veya deri greftleri, derin presternal yaraların tedavisinde ise kas içeren fleplerin kullanımının daha uygun olduğunu düşünmekteyiz. Sternal bölgede üst 2/3 yerleşimli yaralarda pektoral kas deri flebi, alt 1/3 veya tüm sternal bölgeyi içeren yaralarda ise rektus abdominis kas flebi tercih edilmelidir.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1) Davison SP, Clemens MW, Armstrong D, Newton ED, Swartz W. Sternotomy wounds: rectus flap versus modified pectoral reconstruction. Plast Reconstr Surg 2007;120:929-34.

2) Shumacker HB Jr, Mandelbaum I. Continuous antibiotic irrigation in the treatment of infection. Arch Surg 1963;86:384-7.

3) Bryant LR, Spencer FC, Trinkle JK. Treatment of median sternotomy infection by mediastinal irrigation with an antibiotic solution. Ann Surg 1969;169:914-20.

4) Lee AB Jr, Schimert G, Shaktin S, Seigel JH. Total excision of the sternum and thoracic pedicle transposition of the greater omentum; useful strategems in managing severe mediastinal infection following open heart surgery. Surgery 1976;80:433-6.

5) Jurkiewicz MJ, Bostwick J 3rd, Hester TR, Bishop JB, Craver J. Infected median sternotomy wound. Successful treatment by muscle flaps. Ann Surg 1980;191:738-44.

6) Yuen JC, Zhou AT, Serafin D, Georgiade GS. Long-term sequelae following median sternotomy wound infection and flap reconstruction. Ann Plast Surg 1995;35:585-9.

7) Chase CW, Franklin JD, Guest DP, Barker DE. Internal fixation of the sternum in median sternotomy dehiscence. Plast Reconstr Surg 1999;103:1667-73.

8) Schulman NH, Subramanian V. Sternal wound reconstruction: 252 consecutive cases. The Lenox Hill experience. Plast Reconstr Surg 2004;114:44-8.

9) Greig AV, Geh JL, Khanduja V, Shibu M. Choice of flap for the management of deep sternal wound infection--an anatomical classification. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007;60:372-8.

10) Acartürk TO, Öztürk S. Şengezer M. Sternum enfeksiyonları ve onarımı. Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg 2005;13:163-9.

11) Borger MA, Rao V, Weisel RD, Ivanov J, Cohen G, Scully HE, et al. Deep sternal wound infection: risk factors and outcomes. Ann Thorac Surg 1998;65:1050-6.

12) Kaya K, Kahraman D, Çavolli R, Emiroğlu O, Aslan A, Eryılmaz S ve ark. İki taraflı internal torasik arter çıkarılmasının sternum kanlanmasına etkisi: Tek foton emisyonlu bilgisayarlı tomografi çalışması. Turk Gogus Kalp Dama 2009;17:18-23.

13) Lindsey JT. A retrospective analysis of 48 infected sternal wound closures: delayed closure decreases wound complications. Plast Reconstr Surg 2002;109:1882-5.

14) Ağır H, Özkeskin B, Akbaş H, Topçu S, Berki T. Derin mediastinit tedavisinde tek seansta üçlü fleple sternal yara kapatım tekniği. Turk Gogus Kalp Dama 2005;13:171-3.