Özet

Methods: Between February 2010 and October 2012, 42 patients (23 males, 19 females; mean age 45±21.9 years; range 2-82 years) who were operated through percutaneous internal jugular vein cannulation were retrospectively analyzed. An Edwards^® Fem- Flex II percutaneous femoral artery cannula which was designed for arterial procedures was used. Cannulation was performed percutaneously with the Seldinger technique. Sixteen Fr cannulas were used for adults with a body surface area less than 1.7 m², while 18 Fr cannulas were used for patients adults with a body surface area above 1.7 m². Minimally invasive cardiac surgery was performed on 25 patients, whereas redo operations were required in 17 patients. Central venous pressure was recorded by cannulae which were advanced through the left internal jugular vein to monitor the adequacy of superior vena cava drainage.

Results: No hospital mortality was observed in the study group. Internal jugular venous cannulation was accomplished without a major percutaneous complication in all patients. An additional atrial cannula was inserted following median sternotomy due to displacement of the femoral venous cannula in three patients. There was no significant difference in central vein pressure and vacuum use among the adult patients who were inserted 16 and 18 Fr cannulas.

Conclusion: The use of femoral artery cannulas for percutaneous internal jugular vein cannulation is technically easy and can be performed with no serious complications. It also offers adequate superior vena cava drainage and facilitates procedures which require opening of right-sided cardiac structures with peripheral vascular cannulas.

Bu yaklaşım, minimal invaziv kalp cerrahisi gerektiren olgularda, riskli tekrar ameliyatlarda, robotik kalp cerrahisinde, ekstrakorporeal memran oksijenasyon gerektiren olgularda, kardiyopulmoner resüsitasyonda ve karaciğer nakli gibi dolaşım desteği gerektiren farklı cerrahi türlerinde uygulanabilmektedir.[1] Kanülasyon için femoral, aksiller, subklaviyan, internal jugüler ve iliyak damarlar kullanılabilir.[2]

Bu çalışmada elektif koşullarda kardiyak cerrahi yapılan ve perkütan yöntemlerle internal jugüler ven (İJV), femoral ven ve femoral arter kanülasyonu kullanılan hastalar sunuldu.

Yöntem

Kanülasyon yöntemi
Tüm hastalar genel anestezi ve endotrakeal intübasyon altında ameliyat edildi. Ekstrakorporeal dolaşım öncesi sol İJV yoluyla 7 F üç yollu santral venöz kateter (Certofix Trio V720) ve sol radial arter yoluyla 20 G (Becton Dickinson insyte cannula, Swindon, UK) arter kateteri yerleştirildi.

Hastalar ameliyat için usulüne uygun hazırlandı ve steril örtüldü. Anestezi doktoru cerrahi ekiple birlikte yıkandı ve steril giyinerek ameliyat sahasına katıldı. Pompa hatları cerrahi sahaya steril olarak alındı. Uygun pozisyonun verilmesini takiben İJV ponksiyonu yapıldı ve Seldinger yöntemi ile bir kılavuz teli (guidewire) damar içine yerleştirildi (Şekil 1). Hastalar 1.5 mg/kg heparin ile kısmi antikoagüle edildi. Dilatasyonu takiben sağ İJV’den Edwards^® Fem Flex II arter kanülü yerleştirildi. Vücut yüzey alanı 1.7 m²’nin altında olan erişkin hastalarda 16 Fr kanül kullanılırken 1.7 m²’nin üzerinde olan hastalarda 18 Fr kanül kullanıldı. Kanül yaklaşık sağ atriyum girişine (erişkinde yaklaşık 15 cm) kadar ilerletildi ve tespit edildi (Şekil 2).

Şekil 1: İnternal jugüler vene ponksiyon yapılarak bir kılavuz telin yerleştirilmiş hali.

Şekil 2: Bir 18 Fr venöz kanülün internal jugüler venden sağ atriyuma kadar ilerletilerek tespit edilmiş hali.

Eş zamanlı olarak cerrahi ekip tarafından aynı taraf femoral arter ve ven ponksiyonu yapılarak kılavuz teli yerleştirildi. Femoral vene Edwards^® VFem/Fem Trac (Edwards Lifesciences LLC, USA) venöz kanül dilatasyonu takiben sağ atriyuma ulaşacak şekilde kılavuz tel üzerinden kaydırılarak eksternal ölçümle belirlenen yere kadar (erişkinlerde yaklaşık 50 cm) ilerletildi. Aynı şekilde femoral artere Edwards^® Fem Flex II kanül, 1.5-2 cm uzunluğunda bir cilt insizyonu sonrasında yapılan arter ponksiyonunu takiben Seldinger yöntemiyle yerleştirildi. Femoral arter ve ven için hastaların vücut yüzey alanlarına göre 18-22 Fr kanüller kullanıldı.

Ekstrakorporeal dolaşıma geçilmeden önce heparin dozu 3 mg/kg’a tamamlandı ve uygun aktive koagülasyon zamanı değerine ulaşılınca kardiyopulmoner baypasa (KPB) geçildi. Minimal invaziv cerrahi hastaları genelde normotermik veya hafif derecede (32 °C) hipotermide ameliyat edidi. Tekrar ameliyat hastalarında ihtiyaca göre daha düşük derecelere inildi.

Cerrahi işlemlerin tamamlanmasını takiben hastaya protamin verilip hemen sonrasında İJV kanül çekildi ve yaklaşık 8-10 dakika topikal bası uygulandı (Şekil 3). Femoral ven ve arter kanülleri çekildikten sonra topikal bası uygulandı ve kanama kontrolü sonrasında cilt cerrahi dikişle onarıldı.

Şekil 3: Kanül çekilerek topikal bası uygulanan internal jugüler venin ameliyat sonundaki hali.

Hastalar İJV’ye takılan kanülün özelliğine göre (16 ya da 18 Fr ) iki gruba ayrılarak, venöz drenaj, akım ve komplikasyon yönünden karşılaştırıldı.

İstatistiksel değerlendirme
Ölçülen değerler Mann Whitney iki ortalama arasındaki farkın önemi testi, kategorik değerler ise Fisher exact test ile değerlendirildi, p≤0.05 değerleri anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Tablo 1. Hasta özellikleri

Hastaların 25’i minimal invaziv cerrahi uygulanan, 17’si tekrar ameliyat uygulanan hastalar idi, yapılan ameliyatlar Tablo 2’de verilmiştir.

Tablo 2: Yapılan ameliyatlar

Hastalarda perkütan İJV kanülasyonuna bağlı hemotoraks ve pnömotoraks gözlenmedi. Tüm hastalarda İJV kanülü başarı ile yerleştirildi ve yeterli venöz drenaj sağlandı. Üç hastada kılavuz teli yerleştirilmesi için multipl ponksiyon gerekti. Bir hastada İJV’den ilerletilen kılavuz teli sonrası geçici atriyal fibrilasyon gözlendi. Femoral venöz kanül üç hastada (%7.1) sağ atriyuma kadar ilerletilemedi. Bu hastalarda yeterli akım sağlanmadığı için göğüs açıldıktan sonra sağ atriyuma ek ince bir venöz kanül yerleştirildi. Tüm hastalar ortalama 2.46±0.16 L/m2/dk akım ile ameliyat edildi. Venöz drenajın sağlanması için altı hastada (%14) vakum uygulandı.

Hastalara uygulanan minimal invaziv cerrahinin tamamı ministernotomi ile gerçekleştirildi. Aortik kros klemp çıkan aorttan standart klempler kullanılarak konuldu. Kardiyopleji standart kanül ile aort kökünden verildi. Hava çıkarma işlemi hasta sağ yanına çevrilip Trendelenburg pozisyonu verildikten sonra, bir 16 G branül kullanılarak transseptal olarak yapılan ventrikül ponksiyonu ile sağlandı, ayrıca aort kökünden hava çıkarıldı. Vent kateteri sağ üst pulmoner ven veya pulmoner artere konulan kanüller ile yapıldı. Gerektiğinde defibrilasyon işlemi, ameliyat öncesi sırta yapıştırılan eksternal defibrilasyon pedleri ile yapıldı. Tekrar ameliyat yapılan hastalarda aort kapak replasmanı (AKR) uygulanan bir hasta dışındaki tüm hastalarda tam sternotomi uygulandı.

Hastaların tamamında ameliyat başarı ile gerçekleştirildi. Tekrar ameliyat hastalarında kardiyak yaralanma gözlenmedi. Söz konusu grup içinde hastane mortalitesi olmadı. Ameliyat sonrası hastaların hiçbirinde İJV kanülasyon yerinde hematom gelişmedi. Femoral kanülasyon yerinde üç hastada yara yeri sorunu oluştu.

Hastaların beşi pediatrik yaş grubundaydı. Bu hastalara ait özellikler Tablo 3’de verilmiştir. Pediyatrik yaş grubundaki hastalarda İJV kanülü perkütan olarak başarı ile yerleştirildi. Yenidoğan döneminde aortik ark kesintisi tamiri sonrası kanülasyon yerinde çıkan aort darlığı gelişen iki yaşında ve 8 kg olan bir tekrar ameliyat hastasında arteriyel kanül retroperitoneal yaklaşımla iliyak artere yerleştirildi. Tüm pediatrik hastalarda ekstrakorporeal dolaşımda 2.8 L/m²/dk maksimum akım sağlanabildi.

Tablo 3: Pediatrik yaş grubuna ait özellikler

Hastalarda uygulanan İJV kanül boyutları ve hastaların ağırlık ve vücut yüzey alanları Tablo 4’de verilmiştir. Sekiz ve 12 Fr kanül uygulanan hastalar sayı azlığından analiz dışı bırakıldı. On altı ve 18 Fr kanül uygulanan hastalar karşılaştırıldığında 16 Fr kanül uygulanan hastaların gerek vücut yüzey alanları gerekse ağırlıklarının 18 Fr kanül uygulanan hastalardan daha düşük olduğu gözlendi. Hastaların KPB süresince sol İJV’den yerleştirilen kateter yoluyla ölçülen ve kaydedilen santral venöz basınç (SVB) değerleri karşılaştırıldığında, 16 ve 18 Fr kanül yerleştirilen hastaların gerek ortalama değer olarak gerekse en yüksek ölçülen SVB değeri olarak aralarında anlamlı bir fark olmadığı gözlendi (Tablo 5).

Tablo 4: İnternal jugüler ven kanül boyutları ve hasta bulguları

Tablo 5: Onaltı ve 18 Fr kanül yerleştirilen hastaların hemodinamik ölçümleri

Tartışma

Femoral ven ve arterden perkütan kanülasyon ile KPB oldukça sık uygulanan bir yöntem olmasına karşın bu amaçla perkütan İJV kanülasyonu nispeten yeni geliştirilmiştir. Tek başına femoral venin kanülasyonu yeterli olmayıp ikinci bir kanül gerektirebilmektedir.[5] Bu yöntemle hem vücut yüzey alanı büyük hastalarda hem de ancak küçük kanül konulabilen çocuklarda bile yeterli venöz drenaj sağlanabilmektedir. İnternal jugüler ven kanülasyonu ile özellikle baş ve üst ekstremite venöz dönüşü daha iyi olmaktadır. Superior venöz kanülasyonun çok önemli bir diğer yararı sağ atriyumun açılmasını gerektiren atriyal septal defekt (ASD), ventriküler septal defekt (VSD), triküspit kapak replasmanı (TKR) gibi ameliyatların da perkütan kanüllerle yapılabilmesini sağlamaktır.[4]

İnternal jugüler ven kanülasyonun bir dezavantajı yerleştirme esnasında potansiyel olarak ölümcül komplikasyonları olabilmesidir.[6,7] Damar ponksiyonuna bağlı komplikasyonları azaltmak amacıyla özellikle az deneyimli cerrahlar için eş zamanlı ultrason kullanımı tavsiye edilmektedir.[8,9] Halbuki santral ven basıncı ölçümü amacıyla İJV’nin ponksiyonu kardiyak anestezi doktorlarınca çok sık ve kolaylıkla yapılmaktadır. Anestezi doktorları damar içine kılavuz teli yerleştirip yeterli dilatasyonu yaptıktan sonra perkütan femoral arter için tasarlanan kanülleri jugüler vene kolayca yerleştirebilir. Bizim deneyimlerimizde İJV kanülasyonu tüm hastalarda komplikasyonsuz ve başarılı bir şekilde yapıldı. Literatürde karaciğer nakli hastalarında yapılmış perkütan İJV kanülasyonu ile ilgili iki derlemede %0.32-0.7 oranında mortalite, %1.28-4.1 oranında morbidite bildirilmiştir.[10,11] Bu tür hastalarda işleme bağlı ciddi komplikasyon görülmesinin nedeni bu hastalarda daha geniş lümenli 20-22 Fr baypas kanüllerin kullanılması ve karaciğer yetmezliğinin neden olduğu vasküler ve hematolojik olumsuzluklar olabilir.

Perkütan İJV kateterizasyonu için Landmark yöntemi ile ultrason (US) yönlendirmesinin karşılaştırıldığı iki çalışmada Landmark yönteminin başarı oranı daha iyi ya da US kullanımı ile eşit bulunmuştur.[12,13] Bizim deneyimlerimize göre de elektif kalp cerrahisi hastalarında deneyimli bir anestezist tarafından yapılan perkütan İJV kanülasyonu için ultrason yönlendirmesine ihtiyaç olmadı. Ultrason kullanımı hem ek maliyet getirmekte hem de cerrahi sahanın sterilizasyonunu olumsuz etkileyebilmektedir. Hatta literatürde deneyimsiz kişilerce bile yapıldığında iki yöntem arasında bir fark olmadığı, komplikasyonların ultrason kullanımından çok uygulayıcının deneyim ve eğitim derecesine bağlı olduğu bildirilmiştir.[9,14] Nispeten daha ince boyutlu kanüllerin kullanıldığı, genel durumu daha iyi olan kalp cerrahisi hastalarında benzer sorunlarla daha nadir karşılaşılacağını düşünüyoruz. Bizim araştırmamızda perkütan kanülasyon işlemleri cerrahi sterilizasyon ve örtünmeden sonra drape üzerinden yapıldı. Bu durum deneyimsiz uygulayıcılar için Landmark tanımlanmasını zorlaştırabilir. Böyle durumlarda hastalar örtülmeden önce Landmark’ların bir kalemle işaretlenmesi yararlı olabilir. Deneyim derecesi yüksek uygulayıcıların ise kendilerine özgü gelişmiş algılama becerileri vardır. Perkütan İJV kanülasyonu çocuk hastalarda da kolayca uygulanabilmektedir. Erişkinlerde olduğu gibi femoral arter kanülasyonu için geliştirilen kanüller bu amaç için yeterlidir.

Bizim araştırmamızda perkütan İJV ponksiyonuna ilişkin birden fazla girişim ve geçici atriyal fibrilasyon dışında bir komplikasyona rastlanmadı. Aritminin nedeni genellikle kılavuz telin ucunun miyokardı irite etmesidir ve bir miktar geri çekilmesi bu aritmileri önler.

Perkütan kanülasyon ile venöz drenajın yetersiz olduğu durumlarda ayrıca vakum uygulanabilir. Bizim çalışmamızda sadece %14 hastada vakuma gereksinim oldu. Perkütan kanülasyon sonrası vakum kullanımı bir çalışmada %20 olarak bulunmuştur.[4] Ancak femoral ven kanülünün iliyak seviyede kalması genelde venöz drenajın yetersiz olmasına neden olmaktadır ve bizim hastalarımızın üçünde (%7) bu nedenle ek atriyal kanülgereksinimi oldu.

Perkütan İJV kanülasyonu için halen özel üretilen bir kanül piyasada bulunmamaktadır. Bu amaçla Edwards Life Sciences tarafından üretilen perkütan femoral arter kanülü yeterli olabilmektedir. Kanül ince duvar yapısı, yumuşak ve esnek olması nedeniyle uygulama esnasında herhangi bir zorluk yaratmamaktadır. Bu kanül daha önce başka hekimlerce de aynı amaçla kullanılmıştır.[15] Kanülün ucundaki delik dışında yan tarafında bir delik daha olması venöz drenajın engelsiz bir şekilde akmasına ayrıca katkıda bulunmaktadır.

İnternal jugüler ven için perkütan kanül boyutu seçilirken öncelikle hastaların vücut yüzey alanları gözetildi. Ancak tüm hastalarda bu kural tam olarak uygulanmadı ve cinsiyet, vücut kütle indeksi ya da boyun yapısı gibi ek belirleyici faktörler de kanül tercihimizde rol oynadı. Kanül boyutlarının venöz drenaj üzerine etkisi olup olmadığını belirlemek amacıyla KPB süresince kaydedilmiş olan santral venöz basınç değerleri karşılaştırıldı. Seçtiğimiz kanül boyutlarının ortalama ve maksimum santral venöz basınç değerleri üzerine anlamlı bir etkisi olmadığı görüldü.

İnternal jugüler ven kanülü takıldığı gibi perkütan olarak kolayca çekilebilmektedir. Protamin ile heparin etkisinin giderilmesi sonrası kanülün çekilmesi ile 10-15 dk. topikal bası kanamanın durması ve hematom oluşmaması için yeterli olmaktadır. Femoral arter ve ven kanüllerinin “cut down” yerine küçük bir cilt insizyonundan perkütan takılması, kanülasyon işlemini kolaylaştırmakta ve işlem süresini kısaltmaktadır. Kanüllerin çekilmesi sırasında femoral arterdeki ponksiyon yeri küçük insizyondan kolayca kontrol edilerek dikilebilmekte böylece yara yeri sorunları en aza indirilebilmektedir. Bu yöntemle minimal travma ile minimal sorun prensibi desteklenmektedir.

Sonuç olarak, femoral arter için tasarlanmış olan kanüllerin İJV kanülasyonunda perkütan kullanılmasına ilişkin veriler değerlendirilmiş, literatür bilgileri ile karşılaştırılmış ve şu sonuca varılmıştır; bu kanüller femoral arter için tasarlanmış olmalarına rağmen İJV’nin perkütan kanülasyonunda kullanılabilir, yeterli venöz dönüşü sağlamaktadır ve komplikasyon oranları çok düşüktür.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1) Ludwig K, Segesser V. Peripheral cannulation for cardiopulmonary bypass. Multimedia Manual of Cardiothoracic Surgery, 2006 European Association for Cardio-Thoracic Surgery. doi:10.1510/mmcts.2005.001610.

2) Ateş M, Sensöz Y. Toward the perfect heart-lung machine. [Article in Turkish] Anadolu Kardiyol Derg 2002;2:253-8.

3) Iribarne A, Easterwood R, Chan EY, Yang J, Soni L, Russo MJ, et al. The golden age of minimally invasive cardiothoracic surgery: current and future perspectives. Future Cardiol 2011;7:333-46.

4) Luciani N, Anselmi A, De Geest R, Martinelli L, Perisano M, Possati G. Extracorporeal circulation by peripheral cannulation before redo sternotomy: indications and results. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:572-7.

5) Riley W, FitzGerald D, Cohn L. Single, percutaneous, femoral venous cannulation for cardiopulmonary bypass. Perfusion 2007;22:211-5.

6) Hirose H, Yamane K, Marhefka G, Cavarocchi N. Right ventricular rupture and tamponade caused by malposition of the Avalon cannula for venovenous extracorporeal membrane oxygenation. J Cardiothorac Surg 2012;7:36.

7) Jankovic Z, Boon A, Prasad R. Fatal haemothorax following large-bore percutaneous cannulation before liver transplantation. Br J Anaesth 2005;95:472-6.

8) Troianos CA, Hartman GS, Glas KE, Skubas NJ, Eberhardt RT, Walker JD, et al. Guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation: recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr 2011;24:1291-318.

9) Mitre CI, Golea A, Acalovschi I, Mocan T, Caea AM, Ruta C, et al. Ultrasound-guided external jugular vein cannulation for central venous access by inexperienced trainees. Eur J Anaesthesiol 2010;27:300-3.

10) Budd JM, Isaac JL, Bennett J, Freeman JW. Morbidity and mortality associated with large-bore percutaneous venovenous bypass cannulation for 312 orthotopic liver transplantations. Liver Transpl 2001;7:359-62.

11) Navarro F, Le Moine MC, Fabre JM, Belghiti J, Cherqui D, Adam R, et al. Specific vascular complications of orthotopic liver transplantation with preservation of the retrohepatic vena cava: review of 1361 cases. Transplantation 1999;68:646-50.

12) Turker G, Kaya FN, Gurbet A, Aksu H, Erdogan C, Atlas A. Internal jugular vein cannulation: an ultrasound-guided technique versus a landmark-guided technique. Clinics (Sao Paulo) 2009;64:989-92.

13) Aponte H, Acosta S, Rigamonti D, Sylvia B, Austin P, Samolitis T. The use of ultrasound for placement of intravenous catheters. AANA J 2007;75:212-6.

14) Bodenham A. Reducing major procedural complications from central venous catheterisation. Anaesthesia 2011;66:6-9.

15) Sakai T, Planinsic RM, Hilmi IA, Marsh JW. Complications associated with percutaneous placement of venous return cannula for venovenous bypass in adult orthotopic liver transplantation. Liver Transpl 2007;13:961-5.