Özet

Background: This study aims to investigate the reasons for postoperative recurrence of varicose veins and anatomical distribution of recurrent venous insufficiency using ultrasonographic and venographic findings.

Methods: A total of 285 legs of 247 consecutive patients who were reoperated due to recurrent varicose veins were retrospectively analyzed. Data were evaluated in terms of clinical characteristics of the patients, symptoms, and vascular imaging methods.

Results: A total of 245 legs (86%) showed perforating vein insufficiency, while 213 (75%) showed reflux of the superficial femoral vein of varying degrees of severity. Residual saphenous vein was recorded in 183 legs (64%), while 11 (4%) legs had iliac vein thrombosis due to previous post-thrombotic syndrome.

Conclusion: Recurrence after varicose vein surgery is multifactorial. As well as unmodifiable factors including age, sex, genetic susceptibility and occupation, inadequate preoperative imaging, limited experience of the surgeon or incomplete surgical intervention and neovascularization during the postoperative period are responsible for the recurrence of varicose veins after the primary surgery. Prevention of varicose vein recurrence after surgical intervention requires a more effective use of preoperative imaging modalities and the best surgical intervention must be planned for each patient before surgery based on the results obtained.

Büyük safen vene (BSV) yüksek ligasyon ve stripping primer variköz ven cerrahisinde uzun yıllardır başarıyla uygulanmaktadır. Cerrahi sonrası nüks variköz venler oldukça sık görülür ve görülme sıklığı farklı araştırmalarda değişik oranlarda (%20-80) bildirilmiştir.[1] Varis cerrahisi sonrası nüksten sorumlu birçok faktör vardır. Cinsiyet, yaş, meslek, aile öyküsü veya genetik yatkınlık gibi epidemiyolojik faktörlerin yanında cerrahinin tipi, ameliyat öncesi mevcut derin venöz yetmezlik, perforan ven yetmezliği, iki taraflı ekstremite tutulumu, ameliyat öncesi derin ven trombozu (DVT), ameliyat öncesi klinik, etyolojik, anatomik ve patofizyolojik (KEAP) sınıflama diğer faktörlerdir.[2]

Nüks oranı, safeno-femoral ligasyon ve BSV stripping uygulanan gruplarda sadece safeno-femoral ligasyon uygulananlara göre anlamlı derecede düşük bulunmuştur.[3] Jiang ve a rk.[4] nüks variköz venlerin çoğundan (%65) safeno-femoral kesişim (SFJ) bölgesindeki reflünün BSV’ye yansımasının sorumlu olduğunu bildirmişlerdir.

Güncel yayınlarda variköz ven cerrahisi sonrası nüksten sorumlu üç ana faktör gösterilmiştir. Birinci grup yetersiz ya da tamamlanmamış primer ameliyattır ki nüks olguların %55-70’ini oluşturur. Bu grup içinde nüksten sorumlu faktörün variköz ven yetersizliğinin saptanmasında stratejik bir hatanın varlığı ya da doğru bir ameliyat öncesi tanıya rağmen primer tedavide teknik olarak yetersiz bir cerrahi girişim uygulanması sayılabilir. İkinci grup daha önce normal olan venlerdeki venöz hastalığın ilerlemesine bağlı olarak yeni variköz yapıların oluşmasını (vasküler remodeling) kapsar ve bu grup nükslerin %20-25’ini oluşturur. Üçüncü grup ise daha önce ligasyon ve stripping uygulanmış olan bölgelerde nükse neden olan neovaskülarizasyona (neoanjiogenesis) bağlı yeni varislerin oluşmasıdır. Bu grup nükslerin %5-25’ini kapsar.[5]

Bu retrospektif tek merkezli çalışmada daha önce büyük çoğunluğu (%90) farklı dış merkezlerde ameliyat edilmiş ve varisleri tekrarlamış olan hastaların, klinik ve radyolojik bulgularının değerlendirilmesi sonucunda ameliyat sonrası nüksün nedenleri araştırılmıştır.

Yöntem

Ocak 2002 - Ocak 2012 tarihleri arasındaki 10 yıllık süre içerisinde hastanemizin damar cerrahisi polikliniğine başvuran hastalardan daha önce konvansiyonel varis ameliyatı geçirmiş ve nüks variköz venleri nedeniyle tekrar ameliyat edilen 247 hastanın (115 kadın, ort. yaş. 53±4.7 yıl; dağılımı 22-68 yıl ve 132 erkek, ort yaş. 49±5.1 yıl; dağılımı 24-70 yıl) 285 bacağı çalışmaya alındı. Hastaların 223’ünün (%90) primer ameliyatı farklı dış merkezlerde uygulanmıştı. Primer ameliyatı öncesi çekilmiş venöz Doppler ultrasonografi (USG)’sine ulaşamadığımız ya da endovenöz cerrahi uygulanmış hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Hastalığın klinik evresi KEAP sınıflandırmasına göre değerlendirildi (Klinik bulgular [K], etyolojik faktörler [E], hastalığın anatomik dağılımı [A] ve altta yatan patofizyolojik bulgular [P]).[6]

Primer varis cerrahisi sonrası varisleri >0.5 cm ve semptomatik olan hastalar Doppler USG için radyoloji bölümüne gönderildi. Bütün değerlendirmeler venöz hastalıkların tanısı konusunda deneyimli iki radyolog tarafından yapıldı. Derin ve yüzeyel sistem kasık bölgesinden ayak bileğine kadar detaylı bir şekilde incelendi. Uyluk bölgesindeki venlerde görüntüleme, hasta 30º ters Trendelenburg pozisyonunda iken yapıldı. Popliteal ve baldır venleri hasta oturur pozisyonundayken incelendi. Valsalva manevrası ya da elle yapılan kompresyon-serbest bırakma manevrası sonrası 0.5 saniye ya da üzerinde devam eden geri akım reflü olarak kabul edildi. Uyluk ve baldır bölgesindeki perforan venlerdeki derinden yüzeyel sisteme doğru olan akımlar tespit edildi. Perforan venlerde yetmezlik benzer manevralar sonrası distal ya da proksimal perforan venlerde iki yönlü akımın tespit edilmesi olarak değerlendirildi. İnvasif olmayan testlerden sonra tanı konulamayan hastalarda, bu testler normal olmasına rağmen halen DVT şüphesi olanlarda veya venöz hastalık öyküsü olanlarda ya da olası yeni DVT varlığında venografi işlemi uygulandı. Descending venografinin değerlendirilmesinde Kistner sınıflamasını kullanıldı.[7] Bir saniyeden uzun süren reflü yüzeyel femoral ven yetmezliği olarak değerlendirildi.

İstatistiksel analiz
Windows için SSPS 13.0 versiyon (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) istatistiksel paket programından yararlanıldı. Elde edilen nominal değerler sayı ve yüzde ile sürekli ve ordinal değişkenler ise aritmetik ortalama ± standart sapma olarak verildi.

Bulgular

Otuz sekiz hastada (%15) her iki bacakta nüks vardı. Yüz yirmi iki hastada (%49) aile öyküsü pozitif iken 162 hasta (%66) sigara kullanmakta idi. Hastaların ameliyat öncesi demografik verileri Tablo 1’de verilmiştir. Hastaların KEAP sınıflandırmasına göre 102 bacakta (%35) sınıf C2, 78 bacakta (%27) sınıf C3, 67 bacakta (%23) sınıf C4, 32 bacakta (%11) sınıf C5 ve altı bacakta (%2) ise sınıf C6 semptom vardı (Tablo 2). En yüksek nüks oranı sadece BSV’nin yüksek ligasyonu yapılan 103 bacakta (%36) görüldü. Bunu 91 bacakta (%32) yapılan BSV ligasyonuna stripping ilave edilmiş hastalar takip ediyordu. Primer varis ameliyatından nüks variköz ven semptomlarının başlangıcına kadar geçen süre altı ay ile 21 yıl (ortalama 12±0.7 yıl) arasında değişmekte idi. Otuz beş bacakta daha önce geçirilmiş olan cerrahi işlemin sonuçlarına ulaşılamadı. Hastaların daha önce geçirmiş oldukları cerrahi işlemler, nüks oluşumu için geçen zaman ve nüks oranları Tablo 3’de verilmiştir.

Tablo 1: İki yüz kırk yedi hastanın tekrar ameliyat öncesi demografik verileri

Tablo 2: İki yüz seksen beş bacağın tekrar ameliyat öncesi klinik, etyolojik, anatomik ve patofizyolojik kriterlerine göre sınıflandırması

Tablo 3: Variköz venlerin primer ameliyat sonrası nüks oranları ve zamanı

Hastaların tekrar ameliyat öncesi USG sonuçları Tablo 4’de verilmiştir. İki yüz on üç bacakta (%75) yüzeyel femoral ven yetmezliği, 183 bacakta (%64) artık kalan BSV segmentleri tespit edildi. İki yüz kırk beş bacakta (%86) baldır ve uyluk bölgelerindeki bir ya da birden çok perforan venlerde çeşitli derecelerde yetmezlik tespit edildi. Kırk üç bacakta (%15) primer safeno-popliteal bileşke bölgesi ve küçük safen ven (SSV) yetmezliği vardı. Kırk iki bacakta (%15) grade 1-2 derin venöz kapakçık yetmezliği tespit edildi (Şekil 1). Bu hastaların artık kalan ven kısımları ve dalları genişlemiş, duvar yapıları ise kalın olarak gözlendi. Femoral bölgeden olan kan akımı, bağlanmamış yan daldan ya da o bölgeye komşu perforan ven sisteminden artık kalan BSV kısmına yönelerek yeni variköz venleri oluşturmuştu.

Tablo 4: Hastaların tekrar ameliyat öncesi renkli Doppler ultrasonografi bulguları

Şekil 1: Bazı hastaların nüks sonrası çekilmiş olan venografi görüntüleri. (a) Parva veninde perforan ven yetmezliği. (b) Safenopopliteal yetmezlik ve parva veninde genişleme. (c) Parva veni üzerinde perforan ven yetmezliği. (d) Safeno-popliteal yetmezlik ve parva veninde genişleme.

Venografi 178 bacakta (%63) uygulandı. Özellikle derin venöz sisteminde patoloji düşündüğümüz hastalarda öncelikli olarak venografi uygulandı. Son iki yıldır kliniğimizde tüm nüks varis hastalarında daha detaylı analiz için standart olarak venografi işlemini uygulamaktayız. On bir bacakta (%4) post-trombotik sendroma bağlı alt ekstremite venlerinde meydana gelmiş tıkanma tespit edildi. Bu olgularda derin venlerin deforme olmuş duvar yapısı, daralmış lümenleri, kaybolmuş kapak yapıları, kollateral damarlar ve rekanalize venler görüntülendi.

Primer varis ameliyatı sonrası hastaların yalnızca %25’inin (n=60) kompresyon çorabı kullandıkları saptandı. Tüm hastalara ameliyat sonrası dönemde en az iki ay sınıf 1 kompresyon çorabı kullanmaları önerildi.

Tartışma

Alt ekstremitenin variköz venleri venöz sistemin en sık görülen hastalığıdır ve meydana gelen patolojik değişiklikler genellikle ilerleyici karakterdedir.[8] Cerrahi sonrası variköz venlerin nüksünden sorumlu en önemli etkenlerden biri yetersiz ya da eksik primer cerrahi girişimdir. Jones ve ark.,[9] renkli akım Doppler görüntüleme ile hastaları incelemişler, cerrahi ligasyondan iki yıl sonra nüks oranını %43, ligasyon ve BSV’nin strippingi sonrası ise %25 olarak bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da en yüksek nüks oranı %36 ile sadece BSV’ye yüksek ligasyon yapılan gruptaydı, BSV ligasyon ve stripping yapılan grupta ise %32 idi.

Creton[10] SSV’de altı yıllık nüksü %50, BSV’de ise 12 yıllık nüksü %50 olarak bildirmişlerdir. Hastalıktaki muhtemel ilerlemeye bağlı olarak nüks oranı primer ameliyat sonrası zamanla doğru orantılı olarak artmaktadır. Ancak ilk ameliyatla ikinci ameliyat arasındaki ortalama süre altı ile 20 yıl gibi uzun bir zaman aralığını içerebilmektedir.[5,11] Bizim çalışmamızda ortalama nüks zamanı 12 yıl olarak saptandı.

Nüks BSV variköziteleri gelişen hasta serisinde BSV strippingi yapıldığına inanılan ama aslında yapılmamış birçok hasta tespit edilmiştir.[4] Yapılan Doppler USG incelemesinde daha önceden ligasyon ve BSV strippingi uygulanmış ve nüks varis nedeniyle tekrar hastaneye başvuran hastaların uyluk bölgelerinde değişik uzunluklarda artık kalan BSV bölümlerinin mevcut olduğu tespit edilmiştir.[8] Bu durum BSV’nin tam çıkarılmadığı yönünde şüphe uyandırmakta ve uyluk bölgesindeki BSV’nin yetersiz çıkarılmasının variköz venlerin nüks etmesinde sık görülen bir faktör olduğu hipotezini doğurmaktadır. Çalışmamızda, tekrar ameliyat öncesi çekilen renkli Doppler USG ve venografi incelemeleri sonucunda hastaların %64’ünde diğer literatürlere göre daha yüksek oranda artık kalan BSV segmentleri saptadık.

Büyük safen venin suboptimal çıkarılmasının arkasındaki nedenleri anlamak çok önemlidir. Cerrahi deneyim eksikliği nüks oranlarında artışa neden olabilir.[12] Daha az deneyime sahip cerrahlar ya doğru damarı bulamamakta ya da stripping telini kıvrımlı BSV’de tüm damar boyunca ilerletememektedir. Bu gibi durumlarda retrograd stripping uygulanması BSV’nin komple çıkarılmasında yardımcı olabilir.[13] Bir diğer neden olan duplike BSV sıklığı, venografi ile yapılmış olan bir çalışmada %49 gibi yüksek bir oranda bildirilmiştir.[14] Büyük safen venin bir segmenti başarılı bir şekilde çıkarılmasına rağmen diğeri yerinde kalarak ileri dönemlerde nükse neden olabilir. Ameliyat öncesi dönemde duplike BSV’nin Doppler USG eşliğinde işaretlenerek uygun olarak çıkarılması sağlanabilir. Hatta önerilen, eğer şartlar uygunsa Doppler USG’nin ameliyat sırasında kullanılarak stripping telinin doğru olarak ilerletildiği ve duplike kısımların her birinin temizlendiğinden emin olunmalıdır. Kliniğimizde, ameliyat sırasında Doppler USG son iki yıldır rutin olarak kullanılmaktadır.

Safeno-femoral kesişim bölgesindeki yan dalların dikkatlice diseke edilmesi nükslerin önlenmesinde son derece önemlidir.[15] Fakat bu diseksiyonun kasık bölgesinde neovaskülarizasyonu uyardığını öne süren birçok yayın da bulunmaktadır.[16-18] Yeni damar oluşumlarının önlenmesi için SFJ’de mekanik olarak fasyal kapama ya da sentetik yama ile ligasyon bölgesinin kapatılması gibi mekanik yöntemlerin uygulanması önerilmiştir.[17] Anjiyogenez inhibitörlerinin lokal uygulanması ya da majör venöz kavşağın yeni teknikler ile kasıkta insizyon yapmadan kapatılmasının nüksü önlemede rolü olabildiği bildirilmiştir.[18] Bizim klinik uygulamamızda neovaskülarizasyonu önlemeye yönelik herhangi bir ekstra girişimde bulunulmadı.

Derin venöz yetmezlik nüks variköz venler için diğer bir nedendir. Derin venlerden gelen kanın yetmezlikli perforan venler vasıtasıyla yüzeyel venlere ameliyat sonrası dönemde yansıması sonucu nüks variköz venler hatta venöz ülserler oluşabilmektedir. Perforan venlerdeki kanın akım yönü dinamik renkli Doppler USG ile açıkça tespit edilebilir. İzole perforan yetmezliği çok sık gözlenmemekle birlikte, yüzeyel, derin ve perforan venlerin en az ikisinin yetmezliği kronik venöz yetmezlikli ve venöz ülserli hastaların çoğunluğunu oluşturmaktadır.[19] Bir çalışmada venöz staz ülseri olan olgularda %60 oranında perforan ven yetmezliği tespit edilmiş olup derin ya da yüzeyel venöz sistem bozuklukları ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir.[20] Staz ülserlerinin %97.5’inde perforan venlerdeki kaçak ile ilişkisi vardır. Derin venöz yetmezliği olan 2.5 mm’den büyük çaplı perforan venlerin ligate edilmesinin nüks oranını azalttığı ve ülser iyileşmesini hızlandırdığı tespit edilmiştir.[21] Son yıllarda derin venöz yetmezliği olan hastalarda eksternal valvüloplasti ve eksternal banding teknik uygulamaları oldukça başarılı sonuçları ile dikkat çekmektedir.[22] Bizim çalışmamızda, aktif ülseri olan altı hastada ve iyileşmiş ülseri olan 32 hastada grade 1-2 derin venöz yetmezliğin yanında ülser çevresinde perforan ven yetmezliği de tespit edildi ancak derin venöz yetmezlikli hastaların derin venlerine herhangi bir girişimde bulunulmadı. Sadece mevcut yetmezliği olan perforan venleri bağlanarak kesildi. Aktif ülseri olan hastalarımızın semptomları ameliyat sonrası dönemde hem klinik hem de yara iyileşmesi yönünden geriledi.

Perforan ven yetmezliği bizim çalışmamızda oldukça yüksek bir oranda (%86) saptandı. Tekrar ameliyat öncesi yetmezlik tespit edilen perforan venler işaretlenerek ufak cilt insizyonları açılarak fasya giriş bölgesinde bağlandı ve kesildi. Özellikle derin venöz yetmezliği tespit edilen hastalarda perforan venler dikkatlice incelenerek 2.5 mm’den geniş olanlar bağlandı (Şekil 2, 3).

Şekil 2: On yıl önce büyük safen vene stripping ve lokal varis pake ekstirpasyonu uygulanmış olan bir hastanın sol bacağının (a) ameliyat öncesi görüntüsü. Hastanın tespit edilen perforan venleri ameliyat öncesinde işaretlendi. (b) Aynı hastanın ameliyat sonrası 20. gündeki görüntüsü.

Şekil 3: Ameliyat sırası perforan ven görüntüsü.

Ameliyat öncesi varis etyolojisinin değerlendirilmesi, uygun cerrahi seçim için gereklidir. Renkli Doppler USG ve venografi bu tür değerlendirmelerin en sık kullanılan araçlarıdır. Renkli Doppler USG kolay uygulanması, invaziv olmaması ve ucuz olması, iyonizan radyasyona maruz kalınmadan tekrar uygulanabilir olması nedeniyle ilk tercih edilen yöntemdir. Ayrıca artık kalan BSV’nin ve büyük BSV dallarının tespitinde de kullanılabilmesi bir avantajdır. Fakat uygulayıcıya bağımlı olması, derin venöz ve perforan ven kapakçık yetmezliklerinde venografiden daha az duyarlı olması işlemin dezavantajıdır.[23]

Venografi, venöz sistemin tam detaylı görüntüsünü sağlayarak hastalığın nedeni ve kapsamı hakkında bilgi verir. Yüzeyel, derin, perforan venlerin fonksiyonu ve perforan venlerin konumu hakkında fikir sahibi olmamızı sağlar. Variköz venlerin nedenini bulmamızda ve en uygun cerrahi girişimin seçilmesinde yardımcı olur. Özellikle nüks variköz ven cerrahisi planlanan hastalarda venografi son derece önemli olmakla birlikte venografinin yaygın kullanımının nüks variköz venlerin önlenmesinde oldukça yararlı olduğunu düşünüyoruz.

Bizim çalışmamızda özellikle kasık bölgesindeki venlerden kaynaklanan sekonder varisler oldukça yüksek oranlarda görüldü. Özellikle ameliyat öncesi değerlendirme yapılırken venöz Doppler USG’nin son derece dikkatlice ve alanında uzman kişiler tarafından yapılması önem arz etmektedir. Derin venöz yetmezlik mevcut ise özellikle primer cerrahi öncesi önemli yetmezlik saptanmayan çapı 2.5 mm’den küçük olan perforan venlerde bile çok kısa zamanda ciddi yetmezlik gelişebilmekte ve nüks varislere neden olabilmektedir. Ayrıca ameliyat öncesi dönemde kasık bölgesindeki vulvar ven ya da spermatik venlere de dikkatlice bakılmalıdır. Büyük safen vene yansıyan vulvar ya da spermatik venlerdeki yetmezliğin SFJ’den kaynaklandığı düşünülerek BSV’ye stripping işlemi uygulanmakta fakat ana neden ortadan kaldırılmadığı için nüks kaçınılmaz olmaktadır. Bu konuda bir diğer örnekte safeno-popliteal bölgedeki yetmezliğin Giocomini veni aracılığıyla BSV’ye yansıması sonucu aslında SSV’deki yetmezliğin BSV’deki yetmezlik gibi algılanmasına yol açabilmektedir. Bu durum oldukça sık görülmektedir çünkü SSV, 1/3 oranında Giocomini veni aracılığıyla BSV’ye dökülmektedir.[23]

Safenöz sinir diz ekleminin birkaç santimetre altından itibaren BSV ile yakın temas halindedir. Stripping işleminin ayak bileği hizasından yapılması sonucunda safen ven sinirinin hasar görmesi ihtimali %39 iken konvansiyonel diz eklemi hizasından yapıldığı takdirde %7’dir.[24] Yapılan bir çalışmada ise zeytin kullanmadan uygulanan stripping girişimlerinde sinir hasarının çok düşük olduğu ve işlemin dizaltı bölgesinde de güvenle yapılabileceği bildirilmiştir.[25] Kostas ve ark.[26] da, perforan ven yetmezliği ve BSV yetmezliği birlikte ise safen ven sinirinin zedelenmesi riskine rağmen BSV’nin diz eklemi altını da içine alacak şekilde komple çıkarılmasını önermişlerdir. Bizim çalışmamızda 35 bacakta (%12) BSV’ye diz altı bölgesinde stripping uygulanmadı. Dizaltı bölgesine de stripping uygulanmasının nüks riskini azaltacağı görüşündeyiz.

Ameliyat sonrası dönemde kompresyon çorapları 3-6 ay arasında yüzeyel ve derin venlerin dilatasyonunu engellemek, gastroknemius kontraksiyonuna bağlı ekspansiyon deformasyonunu azaltmak için kullanılmalıdır.[27] Ameliyat sonrası dönemde hastalarımıza en az iki ay kompresyon çorabı kullanmalarını tavsiye etmemize karşın primer ameliyat sonrası dönemde bir aydan fazla kompresyon çorabı kullanımı %25 gibi oldukça düşük bir oranda kaldı.

Büyük safen venin endovenöz lazer ablasyonu (EVLA), köpük skleroterapisi ve radyofrekans ablasyonu gibi yeni tedavi seçenekleri ortak tedavi kurallarını içerir. Son yıllarda bu tedavi seçenekleri büyük popülarite kazanmışlardır. Erken ve orta dönem tedavi ve hasta memnuniyeti sonuçlarının geleneksel cerrahi yöntemlerle karşılaştırılabilecek kadar iyi olduğu konusunda birçok çalışma yayınlanmıştır.[28,29] Bunun yanında ligasyon ve BSV strippingi variköz ven cerrahisinde halen en sık kullanılan tedavi yöntemidir.

Bu çalışmanın en önemli eksik yanı bazı hastalarda (%12) ne tür bir primer cerrahi girişim yapıldığı bilgisine ulaşılamamış olmasıdır. Hastalığın ilerleyici özelliğinden dolayı yeni bir segmentte reflü gelişmiş olabilir ya da ameliyat sırasında birçok bölgede reflü olmuş ve bir kısmına müdahale edilememiş olabilir.

Sonuç olarak, BSV’nin tam olarak çıkarılmaması, perforan ven sisteminin tutulumu veya derin ven sisteminin tutulumu venöz sistem hastalıklarında nüks riskini artırır. Venöz USG’nin ameliyat öncesi rutin kullanımı yanında özellikle duplike BSV’lerde, BSV’nin tam çıkarıldığından emin olmak için ameliyat sırası USG kullanılmasında yarar vardır. Özellikle derin venöz yetmezliği olan hastalarda perforan ven yetmezliklerine müdahale edilmelidir, çünkü 2.5 mm’nin üzerindeki perforan venler kısa sürede gelişerek nüks varislere yol açabilmektedir. Dikkatli ameliyat öncesi görüntüleme ve değerlendirme hastaya gerekli en uygun cerrahi müdahaleyi ve uygun tedaviyi seçmede yardımcı olur. Bu tür bir yaklaşımın nüks variköz venlerin oranını azaltacağı görüşündeyiz.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1) Darke SG. The morphology of recurrent varicose veins. Eur J Vasc Surg 1992;6:512-7.

2) Islamoglu F. An alternative treatment for varicose veins: ligation plus foam sclerotherapy. Dermatol Surg 2011;37:470-9.

3) Dwerryhouse S, Davies B, Harradine K, Earnshaw JJ. Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for recurrent varicose veins: five-year results of a randomized trial. J Vasc Surg 1999;29:589-92.

4) Jiang P, van Rij AM, Christie R, Hill G, Solomon C, Thomson I. Recurrent varicose veins: patterns of reflux and clinical severity. Cardiovasc Surg 1999;7:332-9.

5) Kostas T, Ioannou CV, Touloupakis E, Daskalaki E, Giannoukas AD, Tsetis D, et al. Recurrent varicose veins after surgery: a new appraisal of a common and complex problem in vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:275-82.

6) Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ, Carpentier PH, Gloviczki P, Kistner RL, et al. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004;40:1248-52.

7) Kistner RL, Eklof B, Masuda EM. Deep venous valve reconstruction. Cardiovasc Surg 1995;3:129-40.

8) Lv W, Wu XJ, Collins M, Han ZL, Jin X. Analysis of a series of patients with varicose vein recurrence. J Int Med Res 2012;40:1156-65.

9) Jones L, Braithwaite BD, Selwyn D, Cooke S, Earnshaw JJ. Neovascularisation is the principal cause of varicose vein recurrence: results of a randomised trial of stripping the long saphenous vein. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12:442-5.

10) Creton D. Hypothe`ses e´tiologiques des re´cidives variqueuses saphe`ne interne: e´tude anatomique sur 211 cas. In: Negus D, Jantet G, Colleridge-Smith PD, editors. Phlebology London: Springer-Verlag; 1995. p. 164-8.

11) Darke SG. The morphology of recurrent varicose veins. Eur J Vasc Surg 1992;6:512-7.

12) Lees T, Singh S, Beard J, Spencer P, Rigby C. Prospective audit of surgery for varicose veins. Br J Surg 1997;84:44-6.

13) Durkin MT, Turton EP, Scott DJ, Berridge DC. A prospective randomised trial of PIN versus conventional stripping in varicose vein surgery. Ann R Coll Surg Engl 1999;81:171-4.

14) Corrales NE, Irvine A, McGuinness CL, Dourado R, Burnand KG. Incidence and pattern of long saphenous vein duplication and its possible implications for recurrence after varicose vein surgery. Br J Surg 2002;89:323-6.

15) Zamboni P, Gianesini S, Menegatti E, Tacconi G, Palazzo A, Liboni A. Great saphenous varicose vein surgery without saphenofemoral junction disconnection. Br J Surg 2010;97:820-5.

16) Blomgren L, Johansson G, Dahlberg-Akerman A, Norén A, Brundin C, Nordström E, et al. Recurrent varicose veins: incidence, risk factors and groin anatomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:269-74.

17) Manfrini S, Gasbarro V, Danielsson G, Norgren L, Chandler JG, Lennox AF, et al. Endovenous management of saphenous vein reflux. Endovenous Reflux Management Study Group. J Vasc Surg 2000;32:330-42.

18) van Rij AM, Jiang P, Solomon C, Christie RA, Hill GB. Recurrence after varicose vein surgery: a prospective longterm clinical study with duplex ultrasound scanning and air plethysmography. J Vasc Surg 2003;38:935-43.

19) İriz E, Ereren E, Oktar S, Oktar L, Halit V, İlhan M. Perforan venoz yetmezlikte miniflebektomi ile ligasyon. Turk Gogus Kalp Dama 2009;17:101-5.

20) Labropoulos N, Leon M, Geroulakos G, Volteas N, Chan P, Nicolaides AN. Venous hemodynamic abnormalities in patients with leg ulceration. Am J Surg 1995;169:572-4.

21) Wang SM, Hu ZJ, Li XX. Subfascial endoscopic perforator surgery for severe chronic venous insufficiency of the lower extremities. Chin J Gen Surg 2003;18:527-529 .

22) Us M, Basaran M, Sanioglu S, Ogus NT, Ozbek C, Yildirim T, et al. The use of external banding increases the durability of transcommissural external deep venous valve repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:494-501.

23) Phillips GW, Paige J, Molan MP. A comparison of colour duplex ultrasound with venography and varicography in the assessment of varicose veins. Clin Radiol 1995;50:20-5.

24) Erdil N, Cihan HB, Erbaş F, Eroğlu T, Kaynak M, Seçici S. Safen ven striping uygulamasında safen sinir hasar sıklığının değerlendirilmesi. Damar Cer Derg 2008;17:124-7.

25) Özcan AV, Önem G, Gökşin İ, Baltalarlı A, Ünal O, Saçar M. Safen veni zeytinsiz total sıyırma uygulamasında safen sinir hasarının değerlendirilmesi. Turk Gogus Kalp Dama 2005;13:260-2.

26) Kostas TT, Ioannou CV, Veligrantakis M, Pagonidis C, Katsamouris AN. The appropriate length of great saphenous vein stripping should be based on the extent of reflux and not on the intent to avoid saphenous nerve injury. J Vasc Surg 2007;46:1234-41.

27) Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof BG, Gillespie DL, Gloviczki ML, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2011;53:2S-48S.

28) van den Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann M, Nijsten T. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis. J Vasc Surg 2009;49:230-9.

29) Elias S. Minimally invasive vein surgery: latest options for vein disease. Mt Sinai J Med 2010;77:270-8.