Özet

Although rare, thin wire or metallic apparatus which are used for orthopedic fixation may migrate after many years. In this article, we report a 60-year-old male case of the migration of the Kirschner wires used for fixation for the clavicle fracture after 30 years into the pericardium and liver. The Kirshner wire which was detected on chest X-ray incidentally was removed surgically. As such foreign bodies may lead to serious complications, removal is required once detected.

Ortopedik tespit amaçlı tel veya çivi şeklindeki implantlar, kırık ve çıkık durumlarında tedavi amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Yıllar sonra bazen bu implantlar vücudun değişik bölgelerine migrasyon gösterebilmektedir.[1] Klavikula kırığı sonrası yerleştirilen ve toraks içine migrasyon gösteren Kirschner telleri literatürde bildirilmiştir.[2-4] Bu yazıda, otuz yıl önce klavikula ve kaburga kırığı stabilizasyonu amacı ile kullanılan tellerden birinin perikard içine ve karaciğere migrasyon göstermesi sonucu ameliyat edilen bir olgu sunuldu.

Altmış yaşındaki erkek olguda, otuz yıl önce geçirdiği trafik kazası sonrası solda klavikula ve kaburga kırıkları saptanmış ve hemitoraks stabilizasyonu için ameliyat edilmişti. Hastanın sol klavikula ve birinci kaburgası Kirschner telleri kullanılarak sternum manubriumuna tespit edilmişti. Yakın dönem izlemlerinde sorunu olmayan olguda, iki ay önce akut karın ağrısı nedeniyle yapılan incelemelerinde akut apandisit tanısı konulmuş, ameliyat öncesi dönemde çekilen akciğer grafisinde parakardiyak yerleşimde metalik yoğunlukta yabancı cisim olduğu izlenmiştir (Şekil 1a). Apendektomi sonrasında kliniğimize başvuran hastanın göğüs ve batın bilgisayarlı tomografi incelemesinde; perikard içinde, çıkan aort ile sağ atriyum aurikulası arasında metalik yabancı cismin yanı sıra (Şekil 1b); batında karaciğer hilusu düzeyinde, medialde hepatik artere dayalı bir başka metalik yabancı cisim (Şekil 1c) saptandı. Bu bulgular eşliğinde, olgunun eski direkt göğüs grafileri incelendiğinde; otuz yıl önce uygulanan Kirschner tellerinin kırılarak birinin perikard içine, diğerinin batına migrasyon gösterdiği anlaşıldı.

Şekil 1: (a) Sağ parakardiyak alandaki metalik yoğunluklu yabancı cisim (ok). (b) Sağda perikard içinde, çıkan aort ile sağ atriyal aurikula düzeyindeki metalik yabancı cisim (ok). (c) Karaciğer hilusundaki metalik yabancı cisim (ok).

Migrasyon gösteren kırık tel parçasının torakstan çıkartılması için, önce videotorakoskopi uygulandı. Sağ üçüncü kaburgalar arasından midklaviküler hattı kesiği yerden açılan torakoporttan parakardiyak bölge eksplore edildi. Perikard içinde metalik röfle veren Kirschner teli izlendi. Bu telin gerek altındaki kardiyak yapılarla ilişkisinin tam anlaşılamaması, gerekse sivri uçlu kırık tel parçasının endoskopik forseps ile kontrollü tutulmasının güçlüğü nedeniyle, olası bir kardiyak yaralanmaya yol açmamak için, dördüncü kaburgalar arasından yapılan anterior torakotomiye geçildi (Şekil 2a) ve tel parçası perikardiyotomi ile çıkartıldı (Şekil 2b). Ameliyat sonrası dönemde komplikasyon gelişmeyen olgu, batındaki diğer kırık tel parçasının çıkartılması için genel cerrahi kliniğine yönlendirildi. Bu değerlendirme sonucunda, genel cerrahi tarafından batındaki Kirschner teli için izlem kararı alındı.

Şekil 2: (a) Anterior torakotomi ve perikard içinde penset ile tutulmuş Kirschner teli. (b) Çıkarılan Kirschner teli parçası.

Tartışma

Ortopedik ameliyatlarda tespit amaçlı kullanılan tel ve çivi gibi enstrümanların akciğerler veya vücudun başka bölgelerine migrasyon gösterebileceği[1-4] ilk kez 1943 yılında Mazet[5] tarafından yayınlanmıştır. Migrasyona uğrayan bu metalik cisimlerin birçok komplikasyona yol açtığı da bilinmektedir.[6] Literatürde trakea perforasyonu,[2] özofagus penetrasyonu,[4] aorta penetrasyon,[6] trakea-brakiyosefalik arter fistülü[7] ve kardiyak perforasyon[8] gibi komplikasyonlar bildirilmektedir. Olguların bir kısmı uygulanan cerrahi tedavi ile iyileşebilir iken, bir kısmı da yaşamını yitirmektedir. Lyons ve Rockwood’un[9] çalışmalarında mortalite ile sonuçlanan olgular incelendiğinde; hastaların tamamında kardiyak tamponad geliştiği, bazılarında da aritmi, perikardit, pnömotoraks, hemoptizi, hemipleji gibi bulgulara rastlandığı bildirilmiştir.

Mediasten veya akciğere göç eden yabancı cisimlerin çıkartılabilmesi için genellikle torakotomi veya median sternotomi yaklaşımları uygulanmakla birlikte, videotorakoskopik yöntemin kullanıldığını bildiren yayınlar da bulunmaktadır.[10] Olgumuzda minimal invaziv cerrahi yaklaşım amacı ile öncelikle videotorakoskopik girişim denenmesine rağmen; tel parçasının hem yakın komşuluk yaptığı kardiyak yapılar ile ilişkisinin tam anlaşılamaması hem de yabancı cismin kontrollü tutulamaması nedeni ile torakotomi yapılması gerekli görüldü. Kalp ve büyük damar komşuluğundaki, kırılmış ve ucu sivri metalik yabancı cisimlerin ekstirpasyonunda açık cerrahi girişimlerin daha güvenilir bir yöntem olduğu kanısındayız.

Literatüre göre, Kirschner telleri beş gün ile 21 yıl gibi değişken zaman diliminde migrasyon göstebilmektedir.[3] Olgumuzdaki 30 yıl sonra saptanan migrasyon süresince kat edilen yolun uzunluğu da göz önüne alındığında, transmediastinal yolla perikard içine yerleşen ve transdiyafragmatik yolla karaciğer hilusuna kadar ilerleyen sivri uçlu kırık tel parçalarına bağlı herhangi bir komplikasyonun gelişmemiş olmasının hasta için çok büyük bir şans olduğunu düşünmekteyiz.

Genellikle üst ekstremite ve klavikula kırıkları sonrası kullanılan Kirschner tellerinin göç edebileceği bilindiğinden[1-8] ya tedavi bitiminde çıkartılmasının ya da proksimal uçlarının “şemsiye sapı” gibi kıvrılarak migrasyonu engelleyici manevraların yapılmasının, yer çekimine bağlı migrasyonu ve bunun istenmeyen komplikasyonlarını engelleyebileceği kanaatindeyiz.

Sonuç olarak, migrasyona uğramış kırık ve sivri uçlu Kirschner teli parçalarının, mortaliteye neden olabilecek tehlikeli komplikasyonlara yol açabilmeleri nedeni ile saptandıkları yerden çıkartılmasının en doğru yaklaşım olduğu düşüncesindeyiz.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1) Mellado JM, Calmet J, García Forcada IL, Saurí A, Giné J. Early intrathoracic migration of Kirschner wires used for percutaneous osteosynthesis of a two-part humeral neck fracture: a case report. Emerg Radiol 2004;11:49-52.

2) Nakayama M, Gika M, Fukuda H, Yamahata T, Aoki K, Shiba S, et al. Migration of a Kirschner wire from the clavicle into the intrathoracic trachea. Ann Thorac Surg 2009;88:653-4.

3) Abbas A, Richmond N, McCormack DJ, Thava B, Reddy S, Davies CW, et al. A 27-year-old man presenting with acute chest pain and dyspnea. Chest 2009;135:1684-7.

4) Wada S, Noguchi T, Hashimoto T, Uchida Y, Kawahara K. Successful treatment of a patient with penetrating injury of the esophagus and brachiocephalic artery due to migration of Kirschner wires. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2005;11:313-5.

5) Mazet Jr R. Migration of Steinman pin from shoulder region into the lung: report of two cases. J Bone Joint Surg [Am] 1943;25:477-83.

6) Schwartz A, Thumerel M, Delcambre F, Jougon J. Transaortic migration of a Steinman wire from the shoulder. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:517-9

7) Wu YH, Lai CH, Luo CY, Tseng YL. Tracheoinnominate artery fistula caused by migration of a Kirschner wire. Eur J Cardiothorac Surg 2009;36:214-6.

8) Medved I, Simic O, Bralic M, Stemberga V, Kovacevic M, Matana A, et al. Chronic heart perforation with 13.5 cm long Kirschner wire without pericardial tamponade: an unusual sequelae after shoulder fracture. Ann Thorac Surg 2006;81:1895-7.

9) Lyons FA, Rockwood CA Jr. Migration of pins used in operations on the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 1990;72:1262-7.

10) Calkins CM, Moore EE, Johnson JL, Smith WR. Removal of an intrathoracic migrated fixation pin by thoracoscopy. Ann Thorac Surg 2001;71:368-70.