Özet

Methods: Seven patients, who developed AVF as a result of gunshot injury and were operated at our clinic between November 2011 and August 2012, were included in this study. The patients were retrospectively evaluated in terms of injured body area, the timing of surgery, and surgical procedures performed.

Results: Arteriovenous fistula was in the lower extremity in six patients (85.71%), and in the upper extremity in one patient (14.29%). In lower extremity, AVF was present between popliteal artery and popliteal vein in four patients, and between femoral artery and femoral vein in two patients. In upper extremity, AVF was located between brachial artery and cephalic vein. We performed primary repair of the artery and vein in four patients, graft interposition to artery and primary repair of vein in two patients, and graft interposition to artery and vein in one patient. Dacron graft was used for all patients.

Conclusion: In penetrating injuries near major vascular structures, anamnesis and physical examinations should be conducted carefully, and auscultation should not be neglected. Indications for surgical treatment are present in all AVF patients. The requirement and timing of surgical treatment depend on the location and dimension, and the local and systemic effects of AVF. In large and post-traumatic AVFs, surgical treatment should be performed as early as possible.

Travmatik AVF’lerin etyolojisinde birçok etken bulunmaktadır.[2,3] Travmatik AVF’lerin tanısı travmadan yıllar sonra konulabileceği için, insidansın doğru olarak saptanması zordur. Travmatik AVF’lerin %50’den fazlası alt ekstremitede görülür.[4]

Travmaya bağlı AVF’ler, arter ile ven arasında değişik anatomik formlarda görülebilir. Oluşmuş olan fistülün türüne göre pek çok farklı düzeltme cerrahisi uygulanabilir. Buna göre cerrahi tedavi, direkt primer onarım ya da anatomik re-konstrüksiyon (otojen ven yama ile onarım, otojen ya da sentetik greft interpozisyonu ya da baypas) şeklinde uygulanmaktadır.

Çalışmamızda ateşli silah yaralanması sonrası AVF gelişen yedi olgudaki vasküler cerrahi deneyimlerimizi sunmayı amaçladık.

Yöntem

Hastaların tümü ateşli silah yaralanması sonucu aktif kanama, hematom ve nabızsızlık olmaksızın dış merkezlere başvurmuşlardı. Dış merkezlerde hemodinamik stabilizasyon sağlandıktan sonra taburcu edilmişlerdi. Ancak hastalar klinik yakınmalarının devam etmesi üzerine, ikinci basamak hizmet vermekte olan hastanemize başvurdu. Hastalar acil servise başvuruları sonrası fizik muayene ve renkli Doppler ultrasonografi ile AVF tanısı konularak kliniğimize yönlendirildi. Hastalar, bilgisayarlı tomografi (BT) anjiyografi ile AVF’nin anatomik ilişkisinin ortaya konulması amacıyla tekrar değerlendirildi.

Hastalar, yaralanma bölgelerine uygun şekilde anestezi (spinal anestezi, supraklaviküler blokaj) sonrasında cerrahiye hazırlandı. Arteriyovenöz fistül seviyesine göre uygun kesi ve derin diseksiyon ile AVF eksplore edildi. Sistemik heparinizasyonun (100 IU/kg) ardından arter ve ven proksimal ve distaline klemp konuldu. Cerrahi onarım sonrasında bölge anatomiye uygun olarak kapatıldı. Takiplerinde hastalara düşük molekül ağırlıklı heparin ve geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi uygulandı. Tüm hastaların ameliyat sonrasında onarım seviyesi distalinde nabızlar elle alınabiliyordu.

Bulgular

Şekil 1: Bilgisayarlı tomografi-anjiyografi ile elde edilmiş femoral arter-ven seviyesinde arteriyovenöz fistül. Sol alt ekstremitedeki çap farkına dikkat ediniz.

Şekil 2: Femoral arter-ven seviyesinde ameliyat sırası elde edilmiş arteriyovenöz fistül görüntüsü.

Ateşli silah yaralanması ile ameliyat arasındaki süre ortanca değeri 12 (dağılım 6-28) hafta idi. Arteriyovenöz fistül çapları 2-5 mm arasında idi.

Uygulanan cerrahi tedavilere göre değerlendirme yapıldığında; dört hastada arter ve vene primer onarım, iki hastada artere greft interpozisyon ve vene primer onarım ve bir hastada arter ve vene greft interpozisyonu uygulandı. Hastalar multitravmatik olduğundan dolayı uygun otojen greft olmadığı için greft olarak Dacron greft kullanıldı (Tablo 1).

Tablo 1: Hastaların klinik özellikleri

Taburculuk öncesinde hastalara arteriyel ve venöz renkli Doppler ultrasonografi yapıldı ve hastalar klinik olarak değerlendirildi. Erken dönemde bir hastada komplikasyon olarak yara yeri enfeksiyonu görülürken morbidite ve mortalite görülmedi. Orta ve geç dönem değerlendirmeler için hastalardan geribildirim alınamadı.

Tartışma

Travmatik AVF’lerin %50’den fazlası alt ekstremitede görülür. Aortta %1.7, iliyak arterde %0.7, femoral arterde %29, popliteal arterde %16, ana karotis arterde %4.5, subklaviyan arterde %3.2, innominate arterde %0.3 oranında rastlanır.[7,9] Çalışmamızdaki yedi hastanın altısında alt ekstremite ve birinde üst ekstremite yaralanma nedeniyle AVF geliştiği görüldü.

Uygulanan cerrahi tedavi yöntemler literatür ile kıyaslandığında Menakuru ve ark.nın[10] 148 olguyu değerlendirdikleri çalışmada olguların %74’ünde primer ligasyon veya tamir yapıldığı, %24’ünde otojen greft kullanıldığı ve %2’sinde ise sentetik greft kullanıldığı belirtilmiştir. Magee ve ark.nın[11] yaptıkları çalışmada ise 10 hastada ven interpozisyonu, 21 hastada ise greft kullanarak revaskülarizasyon yapılmıştır.

Komplikasyonlar açısından literatür değerlendirildiğinde Burma ve ark.[12] en sık komplikasyon olarak kanama ve yara yeri enfeksiyonu gördüklerini ifade etmişlerdir. Literatürdeki amputasyon oranları %1 ile %20 iken bizim hiçbir hastamızda amputasyon uygulanmamıştır.

Mortalite oranlarına bakıldığında literatürde vasküler yaralanmalar ile ilgili %1.5-20 arasında çeşitli oranlar söz konusudur.[12-14] Galindo ve Workman,[13] vasküler yaralanmalı travma olgularının mortalitesini vasküler yaralanması olmayan diğer travma olguları ile karşılaştırmışlar, vasküler yaralanmalı travma olgularının mortalitesini önemli derecede yüksek bulmuşlardır. Çalışmamızda hastaların birinde (%14.28) yara yeri enfeksiyonu görülürken, morbidite ve mortalite görülmedi.

Sonuçlar

Fistülü lokalize etmede ve fistülün hemodinamiği hakkında bilgi edinmede en kesin tanı aracı anjiyografidir. Noninvasiv tanı teknikleri küçük AVF’leri değerlendirmede, şantın miktarını saptamada ve çalma sendromu sonucu periferik iskemiyi derecelendirmede kullanılabilir. Segmental olarak ekstremitede sistolik basınç ölçümleri ve Doppler incelemeleri değerli noninvasiv tanı yöntemleridir.[15] Vasküler yapılara yakın penetran yaralanmalarda fizik muayene sonucu fistül şüphesi varsa anjiyografi önerilmektedir.

Tüm AVF’lerde cerrahi tedavi endikasyonu vardır. Cerrahi tedavinin gerekliliği ve zamanın saptanması fistülün yerleşim yeri, büyüklüğü, lokal ve sistemik etkilerine bağlıdır.[16] Geniş ve travma sonrası oluşan AVF’lerde cerrahi tedavi en kısa sürede uygulanmalıdır.[17,18] Günümüzde travmatik AVF’lerde endovasküler işlemler yaygın olarak uygulanmaktadır. Uygun ve hemodinamik olarak stabil hastalarda, uygun fiziki koşullar ve yeterli ameliyathane şartlarında endovasküler işlemler uygulanabilir.

Çalışmamızda uygulamış olduğumuz cerrahi tedavi zamanlamasından yola çıkarak fistül çapının, cerrahi sürenin gecikmesi durumunda artış göstereceği düşüncesindeyiz. Bu sonucun cerrahi tedaviyi doğrudan etkilediğini ve bununla beraber, gecikmiş cerrahi tedavinin nativ damar korunmasını engellediğini düşünmekteyiz. Sonuç olarak travma sonrası gelişen AVF’lerde tanıda gecikilmemeli ve en kısa sürede cerrahi tedavi uygulanmalıdır.

Bu çalışmada, hasta sayımızın az olduğunu ve daha çok sayıda hasta varlığında daha sağlıklı sonuçlar alınacağını belirtmekte fayda olacağını düşünmekteyiz.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1) Dry LR, Conn JH, Chavez CM, Hardy JD. Arteriovenous fistula: an analysis of fifty-eight cases. Am Surg 1972;38:154-60.

2) Kron J, Sutherland D, Rosch J, Morton MJ, McAnulty JH. Arteriovenous fistula: a rare complication of arterial puncture for cardiac catheterization. Am J Cardiol 1985;55:1445-6.

3) Haimovici H. Vascular Surgery. California; Apple ton and Lange; 1989. p. 698.

4) Perry MO. Complications of missed arterial injuries. J Vasc Surg 1993;17:399-407.

5) Kollmeyer KR, Hunt JL, Ellman BA, Fry WJ. Acute and chronic traumatic arteriovenous fistulae in civilians. Epidemiology and treatment. Arch Surg 1981;116:697-702.

6) Lacombe M. Renal arteriovenous fistula following nephrectomy. Urology 1985;25:13-6.

7) Patman RD, E, Shires GT. The management of cıvılıan arterıal ınjurıes. Surg Gynecol Obstet 1964;118:725-38.

8) Hewitt RL, Collins DJ. Acute arteriovenous fistulas in war injuries. Ann Surg 1969;169:447-9.

9) Rich NM, Hobson RW 2nd, Collins GJ Jr. Traumatic arteriovenous fistulas and false aneurysms: a review of 558 lesions. Surgery 1975;78:817-28.

10) Menakuru SR, Behera A, Jindal R, Kaman L, Doley R, Venkatesan R. Extremity vascular trauma in civilian population: a seven-year review from North India. Injury 2005;36:400-6.

11) Magee TR, Collin J, Hands LJ, Gray DW, Roake J. A ten year audit of surgery for vascular trauma in a British teaching hospital. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12:424-7.

12) Burma O, Uysal A, Özsin KK, Tok R, Köksal H, Rahman A. Periferik damar yaralanmalarında cerrahi deneyimimiz: 175 olgunun değerlendirilmesi. Turk Gogus Kalp Dama 2005;13:252-4.

13) Galindo RM, Workman CR. Vascular trauma at a military level II trauma center(1). Curr Surg 2000;57:615-618.

14) Peck MA, Clouse WD, Cox MW, Bowser AN, Eliason JL, Jenkins DH, et al. The complete management of extremity vascular injury in a local population: a wartime report from the 332nd Expeditionary Medical Group/Air Force Theater Hospital, Balad Air Base, Iraq. J Vasc Surg 2007;45:1197-204.

15) Sumner DS. Diagnostic evaluation of arteriovenous fistula. In: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1984.

16) Merrill WH, Ernst CB. Aorta-left renal vein fistula: hemodynamic monitoring and timing of operation. Surgery 1981;89:678-82.

17) Freeman LW, Shumacker HB, Finneran JC, Radigan LR. Studies with arteriovenous fistulas. II. Influence of posture upon volume flow. Surgery 1952;31:180-5.

18) Lee BY, Madden JL, Hershman A. Femoral arteriovenous fistula. Am J Surg 1970;120:390-2.