Özet

For the perioperative management of pregnant pa tients with prosthetic valve thrombosis who require a cardiac surgical procedure and cardiopulmonary bypass, the well-being of both the mother and the fe tus must be considered. The best interests of the mother and the fetus may not coincide, and optimal therapy for one may be inappropriate for the other. Between 1991 and 1996, we operated two pregnant patients who had prosthetic valve thrombosis. One baby died intrauterine, and the other was borned with cesarean section before cardiac operation. Both of the mothers recovered uneventfully.

Hamilelikte kalp hastalığı görülme sıklığı % 1-4 arasında değişmekte, bunların da % 60'ını ro- matizmal orjinliler teşkil etmektedir [1-2]. Suna- cağımız her iki vaka da romatizmal orjinli idi. Birçok merkez, anne ve fetusu korumak için normotermik, yüksek perfüzyon basınç ve akımlı kardiopulmoner bypass (CPB) tekniğini kullanmaktadır [3]. Son trimesterdeki hamile kadınlara açık kalp cerrahisi, sezaryan ameli- yatı ile birlikte veya peşi sıra uygulanabilir ve uterusta anormal bir kanama da görülmez [ 4]. Prostetik kapak trombozuna bağlı disfonk- siyonlarda cerrahi tedavinin kendine has bazı riskleri vardır. Bunlardan en önemlileri kanama problemleri, perikardiyal yapışıklıklara bağlı zorluklar ve hamilelerde fetusun CPB'a bağlı nonpulsatil akım ve hipotansiyondan zarar görmesidir [4-5].

Daha önce mitral kapak replasmanı yaptığımız iki kadın hastamız, hamilelik dönemlerinde ye- tersiz antikoagülasyona bağlı olarak gelişen protez kapak tromboz ve disfonksiyonu nedeni ile acil olarak reoperasyona alınmıştır. Bebek lerden birinin, anne acil olarak bize başvurduğunda intrauterin ölmüş olduğu tes pit edildi; diğerinin ise reoperasyon öncesi acil sezaryan operasyonu ile doğumu yapıldı ve bu bebek sağlıklı bir şekilde büyüdü. Her iki anne postoperatif ikinci haftada şifa ile taburcu edil- diler.

Yöntem

1991 - 1996 yılları arasında iki kadın hastamız, hamilelik dönemlerinde, protez kapak trombo- zuna bağlı gelişen kapak disfonksiyonu nede niyle acil şartlarda operasyona alınmıştır. Has- talar ile ilgili bilgiler Tablo 1'de gösterilmiştir.

İlk hastamız kadın-doğum ve kalp cerrahisi kontrolünde hamile kalmıştı. Antikoagülasyon için warfarin kesilerek heparin başlanmış olup hastamız her ay düzenli olarak ekokardiografik ve fetus için ultrasonografik kontrollerine gel mişti. Heparin dozu, parsiyel tromboplastin zamanı (PTT) normalin 1.5-2 katı olacak şekilde ayarlandı. Ancak bu hastamız hamileliğinin 35. haftasında bize konjestif kalp yetmezliği tablo sunda başvurdu. Yapılan ekokardiografik ince lemede protez kapak hareketlerinin oldukça kısıtlan-mış, kapak üzerinde ve sol atrium içerisinde trombüs olduğu görüldü. Yapılan kadın-doğum konsültasyonunda fetusun ter minde olduğu, fetusun ekstrauterin yaşamasın- da herhangi bir tehlike olmadığı tespit edilerek ve annenin sezaryan ameliyatını tolere edebi- leceği kabul edilerek Öncelikle sezaryan ameli- yatı yapılarak fetusun doğumu gerçekleştirildi. Daha sonra hasta açık kalp ameliyatına alınarak mitral kapak rereplasmam uygulandı.

İkinci hastamız ise kalp cerrahisi veya kadın- doğum kontrolüne girmeden hamile kalmış ve akut akciğer ödemi tablosu ile bize başvurana kadar da kontrole gelmemişti. Warfarin kullanımını kendiliğinden kesmiş, fakat onun yerine herhangi bir antikoagülan ilaç da kullan mamıştı. Hasta, hamileliğinin 26. haftasında or topne, taşikardi, terleme şikayetleri ile kli niğimize başvurduğunda yapılan ekokardio grafik incelemede protez kapağın trombüs ile tamamen kaplanmış ve hareketlerinin kısıtlanmış olduğu görülerek acil reoperasyona karar verildi. Yapılan kadın-doğum konsül- tasyonunda fetusun terminde olmadığı, kalp ve ekstremite hareketlerinin de bulunmadığı tespit edilerek fetusun intrauterin öldüğü kabul edil- di. Hastaya öncelikle açık kalp ameliyatı uygu- landı. Ölü fetus, postoperatif ikinci günde spontan abortus ile anne uterusundan atıldı.

Açık kalp ameliyatı için her iki hastada da, acil perfüzyona girilebileceği göz önünde bulundu- rularak, öncelikle sağ femoral arter ve ven eksplore edilerek teyplerle askıya alındı. Daha sonra median sternotomi havalı testere ile gerçekleştirildi. Yaygın perikardial yapışıklıklar disseke edilerek kalp serbestleştirildi. Aortadan arteryel, sağ atriumdan bikaval venöz kanülas- yon yapıldı ve sağ superior pulmoner venden kalp dekompresyonu için sol atrial vent yerleştirildi. Kardiyopleji, ilk hastada anterog- rad ve ikinci hastada retrograd verildi. Her iki ameliyatta da ototransfüzyon kullanıldı. Her iki kapakta pannus oluşumu mevcuttu (Resim-1). Operasyonlar ile ilgili bilgiler Tablo 2'de veril- miştir. İlk hastamızın sinüs ritminde olması ve tekrar doğum yapmak istemesinden dolayı bu hastamıza bioprotez kapak takılırken ikinci hastamız çocuk istemediğinden mekanik kapak ile rereplasman yapıldı.

Hastaların izlenmesi ve uygulanan medikas- yon

Postoperatif ilk günlerde antikoagülasyon, iv olarak günde dört doz verilen heparin (5000 iü) ile sağlandı. Ekstübasyon sonrası warfarin sod- yum 5mg/gün başlandı ve idameye protrom- bin zamanı (PTZ) >15-25 sn, "international nor- malize ratio (İNR)" ise 2-4 (bioprotez için İNR 2, mekanik kapak için ise İNR 3 ideal seviye kabul edilerek) arasında olacak şekilde devam edildi ve yeterli seviye elde edilince heparin kesildi. Her iki hastada postoperatif bir komplikasyon gelişmedi ve birinci günde ekstübe edildiler. Üçüncü günde yoğun bakımdan çıkarılan has- talar postoperatif ikinci haftada şifa ile taburcu edildiler, ilk hastamızı postoperatif geç dönem- de (postoperatif 11. ayda) serebro vasküler aksedan nedeni ile kaybettik. İkinci hastamız ise halen sağlıklı bir şekilde hayatına devam etmektedir. Canlı doğan ilk bebek ise bugün 3,5 yaşında ve herhangi bir hastalığı bulunmamak- tadır. Erken morbidite ve mortalitemiz yoktur.

Tartışma

Hamilelikte pıhtılaşma faktörleri ve trombosit sayısı artarken vizkosite de artar, buna karşın fibrinolizis azalır. Tüm bu değişiklikler proste- tik kapak replasmanı yapılmış hamilelerde ka- pak trombüs gelişim riskini artırır [6]. Mekanik kapak replasmanı yapılan tüm hastalar trom- boembolizmden korunmak için hayat boyu antikoagülan ilaç kullanmak zorundadırlar. Hamilelerde bu ilaçların fetus üzerine olan tera- tojenik etkileri nedeni ile bu hastaların hamile- lik dönemi boyunca tromboemboli riskinden nasıl korunacakları hala tartışmalıdır [7]. Ha- milelikte warfarin kullanımı, plasentadan geçi- şine bağlı olarak teratojenik etkilerinin görül- mesine yol açmaktadır. Eğer hamileliğin 6-9. haftaları arasında kullanılmışsa % 10 oranında embriyopati (nazal hipoplazili kondrodisplazi, optik atrofi, dwarfism), eğer ikinci veya üçüncü trimesterde kullanılırsa % 3 oranında optik atrofi ve mental retardasyon gelişir [8-9]. Hami- leliğin başından beri warfarin kullanımı varsa % 70-75 oranında fetal ölüm gelişir [10]. War- farin plasentadan geçerken, annenin vitamin K'ya bağlı pıhtılaşma faktörleri ise geçemez. Sonuçta fetal karaciğerde vitamin K'ya bağlı pıhtılaşma faktörlerinin sentezi warfarin etkisi ile bloke olur ve fetusta meydana gelebilecek kanamalara bağlı organ disfonksiyonları görü lür [7]. Heparin, uzun molekül yapısına sahip olduğundan plasentadan geçemez ve fetusta teratojenik veya antikoagülan etki yapamaz. Ya profilaktik dozda, ya da PTT normalin 1.5-2 katı olacak şekilde kullanılır [9-11]. Heparinin antikoagülasyon dozunda kullanılması kapak trombüs oluşum riskini azaltırken maternal hemoraji, spontan düşük, trombositopeni, alo- pesi ve osteoporoz gibi yan etkilerinin görülme sıklığını da artırır [7].

Hamilelik esnasında kalp ameliyatları, anne ve fetusun hayatları emniyet altına alınarak yapılabilmektedir. Bu konudaki ilk girişim Leyse ve arkadaşlarınca 1958 yılında gerçekleş- tirilmiştir [12]. Bugüne kadar yapılan araştır- malar göstermiştir ki, hamile kadınlarda açık kalp cerrahisi, hamile olmayanlar kadar başarı ile yapılabilmekte (ölüm oranı < % 5), ancak fetal ölüm oranı hala yüksek seyretmektedir (% 5-33) [<1>,2,13]. CPB'ın fetus üzerine olan olum suz etkileri acil operasyona ve annenin değiş- ken durumuna, koagülasyon, kanın hücresel ve protein yapısındaki değişmelere, lökositlerden salınan vazoaktif maddelere, kompleman akti- vasyonuna, partikül veya hava embolisine, nonpulsatil akım ve hipotansiyona bağlıdır [13].

CPB için nonpulsatil-pulsatil akım arasındaki ayırım tam yapılamamıştır, ama pulsatil akımın daha avantajlı olduğu teorik olarak kabul edilir [14]. Nonpulsatil akım sırasında plesanta perfüzyonunun bozulması fetal hipoksi nedeni- dir [13]. Diğer nedenler ise uterus içi arterio- venöz şantlar, v. cava inferior kanülasyonuna bağlı vonöz obstrüksiyon, uterus arterinin vazospazmı, partikül ve/veya hava embolileri- dir. Uterus kan akımı, perfüzyon basıncına bağlı olarak değişir. CFB'a girildiğinde, hemo- dilüsyon ve/veya salınan vazoaktif maddelere bağlı sistemik vasküler resistanın azalması so- nucu ortalama arteriyel basınç düşer. Koh ve arkadaşları ilk defa fetal kalp hızını monitörize ederek, CPB'a girildiğinde gelişen hipotansiyo- nun uterus perfüzyonunu bozarak fetusta bra- dikardi gelişimine neden olduğunu göstermiş- lerdir [15]. CPB devam ettikçe endojen katekol- amin salınımına bağlı olarak sistemik vasküler resistans ve dolayısı ile perfüzyon basıncı artar; eğer bu otoregülasyon mekanizması devreye girmezse aynı işlevi yapmak için pompaya dışarıdan vazoaktif ilaçlar verilir [16]. Ancak perfüzyon basıncının yüksek tutulmasına (60- 80 mmHg) rağmen fetal bradikardi (80-100 aam/dak) CPB bitimine kadar devam eder, an- nenin kendi dolaşımı tam olarak devreye gi- rince de düzelir ve normal atım hızına (140-170 abm/dak) geri döner [15,17-18].

Uterus kontraktüitesi, uterus kan akımı üzerine Önemli derecede etkilidir ve uterus aktivitesi artıkça plasenta perfüzyonu azalır [19]. Bu durumda, perfüzyon basıncı ve akım hızının artırılması da fayda getirmeyecektir, Uterusa ait bu kontraksiyonların sebebi tam anlaşılama- mıştır, ancak bazı yazarlar hipotermi ve ısınma ile ilgili olabileceğini bildirmişlerdir [5]. Kimile- ri bu kontraksiyonların kontrol edilmesine gerek duymaz iken, bazıları da çeşitli ilaçlar ile (etanol, terbutalin, magnezyum sülfat, ritodrin vs) tedavi etmeyi önerirler [13, 20].

Hipotermi, CPB sırasında miyokardiyal korun- ma ve sistemik oksijen ihtiyacını azaltmak için kullanılır. Etki ve riskleri, anne ile fetus için bir- birinin tersidir. 8-34 haftalık hamilelerde tolere edilebilen en düşük ısı 24°Cdir ve literatürde 24-37°C arasında bildirilen çeşitli vaka serileri vardır [13]. CPB sırasındaki hipotermi fetal bradikardi, ventriküler disritmi ve fetal ölüm nedenidir; bu sebeple bazı yazarlar açık kalp cerrahisi ameliyatı geçirecek hamilelerde müm- kün olduğu kadar hipotermiden kaçınmayı önerirler [5,21]. Hipotermik CPB'da meydana gelen fetal bradikardinin nedeni fetal soğuma- dır, yoksa fetal hipoksi veya distres değildir [5, 20]. Fetal bradikardide kalp atım sayısı dakika- da 90 ile 110 arasında değişir ve anne ısısı nor- male dönünce 130 ile 140'a kadar yükselir [13].

Gestasyonel yaş ve mortalite arasında anlamlı bir ilişkiye rastlanmamış, ancak yapılan bir araştırmada ilk trimesterde CPB'a giren hamile kadınların üç tanesinde konjenital anomalili be- bek dünyaya gelmiştir [2]. Elektif reoperasyon için hamileliğin 28 haftadan fazla sürüyor ol- ması tercih edilir [2].

Hamilelere uygulanacak spesifik bir anestezi tekniği tariflenmemiştir ve her klinik kendi seçtiği tekniği uygular. Cerrahi açıdan da du rum aynıdır. Klinik olarak uyguladığımız pro tokolde eğer fetus intrautcrin ölmüş ise öncelikle açık kalp ameliyatını yapıp ölü fetu sun postoperatif spontan abortusunu bekliyo ruz veya müdahele ediyoruz. Eğer fetus yaşıyor ve 35. haftasını doldurmuşsa, doğum sonrası problemsiz yaşayacaksa ve anne öncelikle sezaryan ameliyatını kaldırabilecekse önce fetus doğumu gerçekleştirilip peşisıra açık kalp ameliyatını uygulamaktayız. Annenin du rumu acil açık kalp ameliyatını gerektiriyorsa ve fetal distress sendromu söz konusu ise fetu- sun doğumunu açık kalp ameliyatı ile aynı anda gerçekleştirmeyi uygun buluyoruz. Eğer fetus 35 haftadan küçükse ve herhangi bir prob- lemi yoksa anne açık kalp ameliyatına alındığında mümkünse fetus da, Özellikle de fe- tal kalp atımı, monitörize edilmeli ve fetal bra- dikardi gelişiminde perfüzyon hızı veya ortala- ma arteryel basınç arttırılmalıdır. Eğer fetal bradikardi (<80 atım/dak) uzun sürerse (> 10 dak) sezaryan ameliyatı ile fetus doğurtul- malıdır, ama herhangi bir problem çıkmazsa fe- tus postoperatif termine bırakılır. Perfüzyon akımının 2.0 lt/dak/m2, ortalama arteryel basıncın 60 mmHg ve üzerinde olması yeterli plasenta perfüzyonunu sağlar. Pulsatil akımın daha avantajlı olabileceği söylenebilir. Mode- rate hipotermi (32°C gibi) yeterlidir, daha fazla soğuma beraberinde fetal aritmi ve ölüm riskini de getirir.

Sonuçlar

Kliniğimizde hamilelikte acil kardiyak reope- rasyonlarda, cerrahi tedaviyi temel olarak anne hayatını ön planda tutarak planlamaktayız. Bebeğin canlı olarak doğması da göz önünde tutulması gereken bir diğer önemli husustur. Uygulayacağımız cerrahi stratejiyi, bu iki etken yönlendirmektedir. Anne ve bebeğin, uygula- nan cerrahi girişimlerden zarar görmeden çıkmaları göz önüne aldığımız en önemli nok- tadır.

Kaynaklar

1) Kahler R: Medical complications during preg- nancy. in: Burrow G, Ferris T, Eds. Cardiac disease. Philadelphia: Saunders, 1975:105

2) Otterson WN, Dunnihoo DR: Cardiac disease. in Clinical Obstetrics. Edited by CJ Pauerstein. New York, John Wilcy and Sons, 1987 pp 627- 644

3) Becker RM: Intracardiac surgery in pregnant women. Ann Thorac Surg 1983; 36: 453-458

4) Westaby S, Parry AJ, Forfar JC: Reoperation for prosthetic valve endocarditis in the third tri- mester of pregnancy. Ann Thorac Surg 1992; 53: 263-265

5) Bernal JM, Miralles PJ: Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass during pregnancy. Obstct Gynecol Surg 1986; 41:1-6

6) Schaffer AT: The hypercoagulable states. Ann Intern Med 1985; 102: 263-265

7) Oakley C: Valve prostheses and pregnancy (edi- torial). Br Heart J1987; 58: 303-305

8) Iturbe Al, Fonseca M, Mutchinik O, Santos MA, Zajarias A, Salazar E: Risks of anticoagulant therapy in pregnant women with artifical heart valves. N Engl J Med 1986; 315:1390-1393

9) Salazar E, Zajarias A, Gutierrez N, Iturbe Al: The problem of cardiac valve prostheses, antico- agulants and pregnancy. Circulation 1984; 70 (suppl 1): 169-177

10) Edmunds LH: Thrombotic and bleeding com- plications of prosthetic heart valves. (Collective review.) Ann Thorac surg 1987; 44: 430445

11) Chesebro JH, Adams PC, Frister B: Antithrom- botic therapy in patients with valvular heart disease and prosthetic heart valves. J Am Cali Cardiol 1986;8:41-56B

12) Leyse R,-Ofstun M, Dillard DH, Merendino KA: Congenital aortic stenosis in pregnancy, correct- ed by extracorporeal circulation: offering a vi- able male infant at term but with anomalies eventuating in his death at four months of age- report of a case. JAMA 1961; 176:1009-1012

13) Strickland RA, Oliver WC, Chantigian RC, Danielson GK: Anesthesia, cardiopulmonary bypass, and pregnant patient. Mayo Clin Proc 1991; 66: 411-429

14) Korsten HHM, Van Zundert AAJ, Mooij PNM, De Jong FA, Bavinck JH: Emergency aortic valve replacement in the 24th-week of preg- nancy. Acta Anaesthesiol Belg 1989; 40: 201-205

15) Koh KS, Friesen RM, Livingztone RA, Peddle LJ: Fetal monitoring during maternal cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Can Med Assoc J 1975; 112:1102-1104

16) Kirklin JW, Barratt-Boyes BG: Cardiac Surgery. New York, John Wiley and Sons. 1986; p 33

17) Lamb MP, Ross K, Johnstone AM, Manners JM: Fetal heart monitoring during open heart sur- gery. Br J Obstet Cynaecol 1981; 88: 669-674

18) Trimakas AP, Maxwell KD, Berkay S, Gardner TJ, Aschuff SC: Fetal monitoring during cardio- pulmonary bypass for removal of a left atrial myxoma during pregnancy. Johns Hopkins Med J 1979; 144:156-160

19) Pedersen H, Finster M: Anesthetic risk in the pregnant surgical patient. Anesthesiology 1979;51:439- 451

20) Eilen B, Kaiser IH, Becker RM, Cohen MN: Aor- tic valve replacement in the third trimester of pregnancy: case report and review of the litera- ture. Obstet Gynecol 1981; 57:119-121

21) Conroy JM, Bailey MK, Hollon MF, Cooke JE, Baker JD III: Anesthesia for open heart surgery in the pregnant patient. South Med J 1989; 82: 492-495.