Özet

Background: This study aims to investigate the effect of mechanical assist devices on the prevention of low cardiac output and ischemia of organs in patients with cardiogenic shock.

Methods: Between January 2013 and November 2015, a total of 28 patients (18 males, 10 females; mean age 37.3±9.9 years; range 13 to 62 years) with acute cardiogenic shock who were managed with a long-term assist device based on the indication of short-term mechanical assist device in our center were retrospectively analyzed. Demographic, etiological, operative, and postoperative data of the patients were recorded. Extracorporeal membrane oxygenation or Centrimag was implanted as a mechanical assist device.

Results: Of the patients, 14 underwent an intervention for post-cardiac surgery cardiogenic shock, four for acute myocarditis, two for postpartum cardiomyopathy, and eight for acute exacerbation of chronic heart failure. The mean body mass index was 25±2.6 kg/m2. The survival rate of postcardiotomy patients was 28.5%. One of two survivors who were implanted a mechanical assist device for acute myocarditis underwent a long-term left ventricular assist system, while myocardial recovery was observed in the other patient. Out of eight patients with an Intermacs Level 1 underwent longterm assist system, while another patient underwent heart transplantation. The survival rate of this patient group was 25%. The mean utilization times of extracorporeal membrane oxygenation and Centrimag devices were 21±6 days and 27±4 days, respectively.

Conclusion: Our study results show that, irrespective of etiology, short-term application of mechanical assist devices may improve cardiac output in cardiogenic shock patients who are refractory to medical treatment and increase survival in patients undergoing early implantation without any endorgan damage.

Kardiyojenik şok akut miyokard enfarktüsü, akut miyokardit, postpartum kardiyomiyopati, kalp cerrahisi sonrasında ve kronik kalp yetersizliğinin akut alevlenmesinde gelişebilir. Miyokard fonksiyonlarının ilerleyici bozukluğu ile uç organların yetersiz perfüzyonu sonucu gelişen bir klinik durumdur.

Kalp cerrahisi sonrası gelişen kardiyojenik şok, %1’den daha az sıklıkta görülmesine rağmen yüksek mortalite ile seyreder.[1] Diğer nedenlerle gelişen ve medikal tedaviye yanıtsız kardiyojenik şok hastalarında da morbidite ve mortalite oldukça yüksektir.[2] Hangi nedenle olursa olsun medikal tedavinin yetersiz kaldığı kardiyojenik şoktaki hastalarda, mekanik destek cihazları (MDC) ile kalp debisi düşüklüğü ve organlarda iskemi önlenebilir. Günümüzde, bu hasta gruplarında MDC olarak ekstrakorporeal membran oksijenatör (ECMO) ve oksijenatör içermeyen kısa dönem ventrikül destek cihazları kullanılmaktadır.[3] Ancak MDC’den kaynaklanan sorunlar, kullanılacak cihaz tipi, takılma zamanlaması, iskemi nedenli organ hasarı gibi nedenler morbidite ve mortaliteyi azaltma oranlarını sınırlar.[4] Bununla birlikte günümüzde, gelişen teknoloji, cerrahi ve yoğun bakım deneyimi ile MDC’lerin başarı oranları giderek artmaktadır. Kliniklerin uygulamaları ile artan deneyimin paylaşımı sonuçların daha da iyileşmesine yardımcı olacaktır.

Yöntem

Hastanemizde Ocak 2013 - Kasım 2015 tarihleri arasında, kalp nakli ve mekanik kalp destek sistemleri ekibi tarafından akut kardiyojenik şok tablosunda kısa dönem mekanik destek endikasyonu ile cihaz takılarak takip edilen 28 hasta (18 erkek, 10 kadın; ort yaş 37.3±9.9 yıl; dağılım 13-62 yıl) retrospektif olarak incelendi. Çalışma protokolü Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylandı. Hastalar yapılacak işlem hakkında bilgilendirildi ve bilgilendirilmiş yazılı onamları alındı. Çalışma Helsinki Deklarasyonu ilkeleri uyarınca gerçekleştirildi.

Kronik kalp yetersizliğinin akut alevlenmesi sonucu akut kardiyojenik şok gelişen ve cerrahi sonrası kardiyopulmoner baypas (KPB)’tan ayrılamayan hastalarda kardiyojenik şok nedeni, akut miyokardit ve postpartum kardiyomiyopati idi ve hepsine kısa dönem MDC takıldı. Akut miyokardit tanıları sağ ventrikülden alınan miyokard biyopsilerinin patolojik incelenmesiyle konuldu.

Sol ventrikül yetersizliği, sistolik arter basıncının <80 mmHg, ortalama arteriyel basıncının <60 mmHg ve pulmoner kapiller uç basıncının >20 mmHg ve saatlik idrar atımının ise 0.5 mg/kg/saatten az olması şeklinde tanımlandı. Santral venöz basıncının >20 mmHg, sol atriyal basıncın <15 mmHg olması sağ ventrikül yetersizliği, iki klinik tablonun bir arada bulunması ise biventriküler yetersizlik olarak değerlendirildi.

Sol ventrikül yetersizliği olan hastalarda Levitronix Centrimag (Thoratec Corporation, Pleasanton, CA, USA) tercih edildi. Sağ ve sol ventrikül yetersizliğinin birlikte olduğu bir hastada her iki ventriküle Centrimag (biventriküler destek cihazı; BVAD), her iki ventrikül yetersizliğinin birlikte bulunduğu diğer hastalarda ECMO (Maquet, Jostra Medizintechnik AG, Hirrlingen, Germany) kullanıldı. Akciğer sorunlarının eşlik ettiği hastalara veno-arteriyel ECMO takıldı. Centrimag takılan hastalarda vücut kütle indeksine (VKİ) uygun giriş kanülü sol atriyuma, çıkış kanülü ise aorta yerleştirildi, kullanılan kanül ve hatlar heparin kaplıydı. Vücut kütle indeksi küçük olan 13 yaşındaki bir hastaya giriş kanülü, yeterli akım ve sol ventrikül drenajını sağlamak ve hastayı tromboemboliden korumak için sol atriyum yerine sol ventrikül apeksine yerleştirildi. Bu hasta Türkiye’de apikal yol kullanılarak Centrimag giriş kanülü takılan ilk hastadır (Şekil 1).

Şekil 1: Apikal yolla takılan Centrimag.

Cerrahi geçirmemiş damar yapısı uygun olan hastalara (n=12) periferik, damar yapısı uygun olmayan ve kardiyotomi geçiren hastalara (n=6) santral yolla ECMO takıldı. Periferik ECMO takılan hastalardan birinde 8 mm Dacron greft kullanılarak aksiller arter/ femoral ven, diğer hastalarda femoral arter/femoral ven kanülasyonu yapıldı. Periferik ECMO takılan hastalarda distal ucu yüzeyel femoral artere yönlendirilecek şekilde distal perfüzyon kanülü kullanıldı. Santral kanülasyon yapılan hastalarda ise sağ atriyum/aort kanülasyonu kullanıldı. Sol ventrikülde yeterli dekompresyonun sağlanamayan iki hastada sol atriyuma yerleştirilen ek bir vent kanülü venöz hatta bağlanarak, sol ventrikülün yeterli boşalması sağlandı. Periferik ya da santral mekanik destek sistemlerinin tamamı ameliyathanede takıldı.

Cihaz takılan tüm hastalarda işlem sırasında transözofageal ekokardiyografi (TÖE) yerleştirilerek kanül yerlerinin pozisyonları doğrulandı ve ventrikül fonksiyonları değerlendirildi. Terminal dönemde, çoklu organ yetersizliği gelişen, kalıcı nörolojik hasarı bulunan, ileri aort yetersizliği ve ciddi periferik arter hastalığı olan ileri yaştaki hastalarda MDC kullanılmadı.

Hastalarda oluşabilecek kanama diyatezi sorunlarını azaltmak amacıyla traneksamik asit rutin olarak tüm hastalara ameliyat sırasında 10 mg/kg başlangıç ve 1 mg/kg/saat idame dozunda verildi.

Hastalar MDC takıldıktan sonra kalp cerrahisi yoğun bakım ünitesine alınarak, standart elektrokardiyografi (EKG) (II, V), ortalama arter ve pulmoner arter basıncı, santral venöz basınç (SVB) ve pulmoner kapiller uç basıncı monitörizasyonu ile takip edildi. Vücut ısısı, hemogram, biyokimya ve arteriyel kan gazı değerleri kaydedildi. Ameliyat sonrası süreçte intravenöz heparin infüzyonu ile ECMO hastalarında aktive pıhtılaşma zamanı (APZ) değeri 160-200 sn, Centrimag hastalarında 140-160 sn arasında tutulacak şekilde antikoagülasyon sağlandı. Postkardiyotomi hastalarında cerrahi kanama olmadığından emin olunduktan sonra standart antikoagüan tedavi başlandı. Ventrikül fonksiyonları transtorasik ekokardiyografi ile değerlendirildi. Hastaların düzenli nörolojik muayeneleri yapıldı. Ortalama arter basıncı yeterli doku perfüzyonunu sağlamak amacıyla 50-80 mmHg arasında korundu. Mekanik destek cihazı akım hızı VKİ’ye göre hesaplandı. Hemodinamik ve solunum parametreleri stabil ve uyanıklığı yeterli olan hastalar mekanik ventilasyondan ayrıldı.

Hastaların kısa dönem MDC’den ayrılma kriterleri; ekokardiyografi bulgularında kontraktilitenin düzelmesi ile ejeksiyon fraksiyonu (EF)’nun %25 ve üzerine çıkması, hemodinamik parametrelerin stabil olması, doku perfüzyonunun yeterliliğini gösteren arteriyel kan gazı değerlerinin pH ≥7.35 ve laktat ≤4 mmol/lt olması kabul edildi. Kardiyak iyileşme gösteren hastalarda MDC çıkarılmadan önce cihaz akımı aşamalı olarak 1 lt/dak.’ya kadar azaltıldı. Bir litre/dakika akımla altı saatlik sürede stabil kalan hastalarda MDC sonlandırıldı.

İstatistiksel analiz
Verilerin istatistiksel analizinde IBM SPSS 21.0 versiyon paket programı (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) kullanıldı. Kategorik ölçümler sayı ve yüzde olarak, sayısal ölçümler ise ortalama ve standart sapma olarak özetlendi. Gruplar arası ikili karşılaştırmalarda Mann-Whitney U testi ve ki-kare testi kullanıldı. Tüm testlerde p<0.05 değeri, istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Mekanik destek cihazı takılan hastaların etyolojileri Tablo 1’de, kardiyotomi geçiren hastalara uygulanan ameliyatlar ise Tablo 2’de verilmiştir.

Tablo 1: Mekanik destek cihazı takılan akut kardiyojenik şok hastalarının etyolojik dağılımı (n=28)

Tablo 2: Mekanik destek cihazı takılan postkardiyotomi şok hastalarının geçirdiği ameliyatlar (n=14)

Hastaların ortalama VKİ’si 25±2.6 idi. Kardiyotomi geçiren hastalar hariç, diğer hastalarda hipoperfüzyona bağlı değişik derecede uç organ hasarı vardı. Cerrahi geçiren hastaların %42’sinde, kronik kalp yetersizliğinin akut alevlenmesi olan hastaların %24’ünde kısa dönem MDC takılmadan önce intraaortik balon pompası (İABP) takıldı. Hastaların özellikleri, takılmadan önceki hemodinamik ve biyokimyasal değerleri Tablo 3’de, kullanılan MDC’lerin hastalık etyolojilerine göre dağılımı Şekil 2’de verilmiştir.

Şekil 2: Kısa dönem mekanik destek cihazlarının etyolojilere göre dağılımı.

Tablo 3: Mekanik destek cihazı takılan hastaların takılmadan önceki demografik, hemodinamik ve laboratuvar değerleri (n=28)

Cerrahi sonrasında yüksek dozda ve çoklu inotropik ilaç desteğine rağmen KPB’den ayrılamayan hastaların yedisine, kronik kalp yetersizliğinin akut alevlenmesindeki hastaların ikisine İABP takıldı. İntraaortik balon pompası uygulanan bu hastalarda hemodinamik parametrelerde düzelme sağlanamadı ve kısa dönem MDC takıldı. Mekanik destek cihazı erken takılan cerrahi sonrası kardiyojenik şok hastalarında sağkalım oranı daha yüksek bulundu. Bu hastalarda eşlik eden kapak patolojileri varlığında daha yüksek oranda ölüm görülmekle birlikte yeterli hasta sayısı olmadığı için bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.

Kronik kalp yetersizliğinin akut alevlenmesi tablosunda kaybedilen hastalarda SVB ve bilirubin değerleri istatistiksel olarak anlamlı olmasa da daha yüksekti. Bu hastalarda kanama revizyonu ve kan transfüzyon sayısı istatistiksel olarak anlamlı yüksekti (Tablo 4).

Tablo 4: Yaşayan ve ölen hastaların karşılaştırılması

Kardiyotomi hastalarında sağkalım %28.5 idi. Yaşayan hastaların tamamında miyokardiyal iyileşme sağlandı. Akut miyokardit tanısı ile MDC takılan dört hastadan ikisi yaşadı. Bu hastalardan ikisinde uzun dönem sol ventrikül destek sistemine geçildi, diğer hastada ise miyokardiyal iyileşme gerçekleşti. Postpartum kardiyomiyopatili iki hastadan birinde iyileşme gözlenirken diğer hasta çoklu organ yetersizliği nedeniyle kaybedildi. Intermacs (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) seviye 1’deki MDC takılan sekiz hastadan birine sol ventrikül destek cihazları (SVDC) takıldı, diğerine nakil yapıldı. Sağkalım oranımız bu hasta grubunda %25 oldu (Tablo 5). Hastalarda ECMO ve Centrimag sırasıyla ortalama 21±6 gün ve 27±4 gün takılı kaldı. Mekanik destek cihazı takılması zamanlamasına bakıldığında, medikal tedavi ve İABP uygulanmış tüm hastalarda, uç organ beslenme bozukluğu bulgusu olan laktat yükseldiğinde ve metabolik asidoz geliştiğinde zaman kaybetmeden MDC takılan hastalarda sağkalımın daha yüksek oranda olduğu saptandı. Kaybedilen hastaların tamamına yakınında MDC takılmadan önceki son kan gazları incelendiğinde, pH değerlerinin 7.1’in altında, laktat değerlerinin ise 15 mmol/lt’nin üstünde olduğu görüldü.

Tablo 5: Etyolojilerine göre yaşayan ve ölen hastaların dağılımı

Kronik kalp yetersizliğinin akut alevlenmesindeki bir hastaya Centrimag takıldı. Hasta ameliyat sonrası 12. günde SVDC’ye köprülendi. Ekstrakorporeal membran oksijenatör ile takip edilen, ulusal acil bekleme listesindeki bir hastamıza uygun kalp bulunması ile acil kalp nakli yapıldı. Her iki hasta da sağlıkla taburcu edildi.

Kaybedilen yedi hastanın ölüm nedenleri, üçünde gastrointestinal kanama, ikisinde intrakraniyal kanama ve diğer ikisinde ise serebral emboli idi. Destek süresi uzayan diğer hastalarda da çoklu organ yetersizliği ölümle sonlandı.

Merkezimizde MDC uygulamaları 01 Ocak 2013 tarihinde başladı. 01 Ocak 2013 - 22 Kasım 2015 tarihleri arasında akut kardiyojenik şokta MDC takılan hasta sayısı ve yıllara göre dağılımı Şekil 3’de verilmiştir. Kliniğimizde takılan MDC sayısı ve hastaların yaşam oranları giderek arttı.

Şekil 3: Yıllara göre hasta ve mortalite sayıları.

Tartışma

Kısa dönem MDC’ler akut kardiyojenik şokta 30 günden daha az süreli geçici kardiyopulmoner destek sağlayan cihazlardır. Bu cihazların kullanımıyla, sağ veya sol ventrikülün etkili boşaltılması sağlanarak miyokardın oksijen gereksinimi azaltılırken, koroner arterlerde perfüzyon basıncı artırılır. Böylece subendokardiyal iskemi önlenir, miyokardda iskemik hasar azalır. Bu hastalarda yeterli kalp debisi sağlanarak, uç organ fonksiyonları düzelir ve iskemiden korunur. Yalnız sol ventrikül yetersizliği bulunan hastalara Centrimag, her iki ventrikül yetersizliği ve kalp yetersizliğine akciğer fonksiyon bozukluğunun eşlik ettiği hastalara ECMO kısa dönem ventrikül desteği için kullanılan sistemlerdir.[5] Akciğer fonksiyon bozukluğu olmayan hastalarda Centrimag tek ya da iki ventrikülü desteklemek amacıyla kullanılabilir.[6]

Kardiyojenik şok nedeniyle kısa dönem MDC takılarak stabil hemodinami sağlanan ve organ fonksiyonları korunan ancak cihaza bağımlı hastalarda, uzun dönem SVDC’ye geçilebilir. Bu hastalarda kısa dönem MDC kullanımından SVDC’ye geçiş, daha düşük morbite ve mortalite ile sağlanabilir.[7] Çalışmamızda kronik kalp yetersizliğinin akut alevlenmesindeki bir hastaya Centrimag cihazı kullanıldı. Hastanın hemodinamisi ve organ fonksiyonlarının stabil olması ancak donör bulunamaması nedeniyle ameliyat sonrası 12. günde hasta SVDC’ye köprülendi. Bu hasta kardiyojenik şok nedeniyle Centrimag takılarak Heart Mate II’ye (Thoratec Corporation, Pleasanton, USA) köprülenen Türkiye’deki ilk hasta olarak taburcu oldu. Ekstrakorporeal membran oksijenatör ile takip edilen, ulusal acil bekleme listesinde yer alan bir hastaya ise acil nakil uygulandı. Hasta ameliyat sonrası ikinci ayda taburcu edildi.

Kaybedilen altı hastadan birine iki adet Centrimag her iki ventriküle destek olacak şekilde (BVAD) takıldı. Hasta BVAD takılmasıyla ulusal acil kalp nakli listesine geçti. Ancak uygun donör bulunamadığı için 27. günün sonunda çoklu organ yetersizliği nedeniyle kaybedildi. Bu hastaya BVAD uygulandığı tarihlerde yaşanan kapak sorunları nedeniyle total yapay kalp Türkiye’de pazara verilememekteydi. Bu nedenle bu hastada total yapay kalp seçeneği kullanılamadı. Ülkemizde birçok kalp nakli merkezinde MDC kullanımının yaygınlaşması ve bu şekilde sağkalım sağlanmasına rağmen uygun donör bulunamadığı için hastalar yoğun bakım sürecinde kaybedilmektedir. Diğer hastalara ise Centrimag sol ventriküle destek amacıyla takıldı. Pagani ve ark.[8] kronik kalp yetersizliği olan ve akut kardiyojenik şoktaki hastalarına MDC takarak köprüye-köprü ve nakile köprüde %36 sağkalım bildirmişlerdir. Smedira ve ark.[9] ise 202 hastalık çalışmalarında beş yıllık sağkalım oranını %24 olarak belirtmişlerdir.[9] Bizim kliniğimizde Intermacs klas 1’de MDC takılmış hastaların %25’inin sağkalımı sağlandı.

Mekanik destek cihazı komplikasyonları cihaza ya da hastaya bağlı olarak gelişebilir. Hastaya bağlı komplikasyonlar; karaciğer, böbrek, akciğer yetersizliği, enfeksiyon, sepsis, heparine bağlı trombositopeni, tromboemboli sonucu inme, epileptik nöbet ve çoklu organ yetersizliğidir. En sık görülen hematolojik komplikasyonlardır.[5] Mekanik destek cihazlarının en önemli dezavantajı antikoagülasyon gereksinimidir. Bu nedenle bu cihazlar takıldıktan sonra kanama komplikasyonları nedeniyle kan kullanımı yüksek oranda olmaktadır. Kanın, cihazın yabancı yüzeyiyle teması sonucu enflamasyon ve koagülasyon kaskadının tetiklenmesi, cerrahi travma, trombositopeni, lökosit aktivasyonu, antikoagülan tedavi, ciddi kanama sorunlarını ortaya çıkarmaktadır.[10,11] Ancak Centrimag’da membran oksijenatör bulunmadığı için kan elemanları daha az zarar görür ve ECMO’ya kıyasla daha uzun süreli ventrikül desteği sağlanabilir.[12,13] Bizim çalışmamızda da Verrijckt ve ark.nın[14] çalışmalarında olduğu gibi MDC takıldıktan sonra kanama revizyonu geçiren hastalarda daha yüksek oranda mortalite görüldü. Çalışmamızda bunun dışında üç hastada gastrointestinal kanama, iki hastada intrakraniyal kanama, iki hastada serebral emboli gelişti ve bu hastalar çoklu organ yetersizliği nedeni ile kaybedildi.

Kalp cerrahisi sonrası KPB’den ayrılamayan hastalarda kısa dönem MDC’lerin erken takılması mortalite ve morbiditeyi düşürmektedir.[15] Erken dönemde doğru endikasyon ile etkin MDC kullanımı sağkalım oranlarını artırır.[16,17] Bu hastalarda Centrimag daha uygun bir seçenek olabilir. Bizim kliniğimizde de KPB’den ayrılamayan hastalara erken dönemde MDC takılması ile sağkalım oranı daha yüksek bulundu. Haftalar içinde kısa dönem MDC ile iyileşme sağlanamayan ve her iki ventrikül yetersizliğinde veya yaygın miyokard hasarı, ventrikül rüptürü olan ve enfarktüs sonrası ventriküler septal defekti gelişen hastalarda total yapay kalp, nakile köprü oluşturmada bir seçenek olabilir.[18]

Fulminan miyokardit ve ciddi seyirli postpartum kardiyomiyopati sonucu gelişen kardiyojenik şok nedeniyle MDC takılması oldukça nadirdir.[19] Miyokardit yaygın enflamasyon, nekroz ve miyositoliz ile seyreder. Fulminan miyokarditte ventrikül fonksiyonları haftalar içinde düzelebilir, ancak medikal tedavi ile yeterli hemodinami ve uç organ perfüzyonu sağlanamayabilir. Bu durumlarda ciddi kardiyojenik şokta MDC kullanımı hayat kurtarıcı olabilir.[20] Bu süreçte organ fonksiyonları bozulmadan MDC takılması sağkalım oranlarını artırabilir. Cihaz seçimi hastanın klinik özelliklerine göre belirlenmelidir. Bizim bu grup hastalarımızda üç hastaya ECMO, bir hastaya ise Centrimag kullanıldı. ECMO takılan bir hastada miyokard iyileşmesi sağlandı ve hasta ECMO’dan ayrıldı, Centrimag takılan hastada ise SVDC’ye geçildi.

Hastaların MDC takılırken TÖE ile değerlendirilmesi erken ve doğru tedavi yaklaşımını ve hemodinamik parametrelerin anlık ve etkili monitörizasyonunu sağlamaktadır. Ayrıca erken dönem ameliyat sonrası süreçte ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi, cihazın akım hızının ayarlanmasını sağlar.[21]

Günümüzde MDC takılan hastaların izlenmesinde üzerinde uzlaşı sağlanabilmiş bir kılavuz henüz mevcut değildir.[22] Her merkez kendi deneyim ve bilgi birikimine göre oluşturduğu protokoller çerçevesinde hastaları izlemektedir. Bu hastaların cerrahi ve ameliyat sonrası süreci sürekli bir ekip performansı olup multidisipliner deneyim gerektirmektedir. Kliniğimizde bu hastalar üzerindeki deneyimlerimizin artması sonucu ekip eğitimi ile bir protokol oluşturuldu, bunun sonucunda hastalarımızın sağkalım oranlarında giderek artış sağlandı.

Çalışmayı sınırlandıran etkenler; tek merkezde MDC takılan hasta sayısının azlığı ve bulguların retrospektif olarak değerlendirilmesidir.

Sonuç olarak, medikal tedaviye dirençli kardiyojenik şok hastalarında mekanik destek cihazlarının kullanımı hayat kurtarıcı bir tedavi yöntemidir. Ancak hastaların klinik özelliklerinin değerlendirilmesi ile doğru endikasyon konulması, mekanik destek cihazının organ fonksiyonları bozulmadan doğru zamanda takılması, ameliyat sırası ve sonrası süreçlerinin izlemi önemlidir. Uç organ hasarı gelişmeden kardiyojenik şok tablosunun erken döneminde mekanik destek cihazı takılan hastalarda sağkalım daha yüksek olmaktadır. Ülkemizde bu konuyla ilgilenen merkezlerin sayı ve deneyimlerinin artması ile bu hasta grubunda sonuçların giderek daha iyi olacağı kanısındayız.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1) Li CL, Wang H, Jia M, Ma N, Meng X, Hou XT. The early dynamic behavior of lactate is linked to mortality in postcardiotomy patients with extracorporeal membrane oxygenation support: A retrospective observational study. J Thorac Cardiovasc Surg 2015;149:1445-50.

2) Koprivanac M, Kelava M, Soltesz E, Smedira N, Kapadia S, Brzezinski A, et al. Advances in temporary mechanical support for treatment of cardiogenic shock. Expert Rev Med Devices 2015;12:689-702.

3) Rastan AJ, Dege A, Mohr M, Doll N, Falk V, Walther T, et al. Early and late outcomes of 517 consecutive adult patients treated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postcardiotomy cardiogenic shock. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:302-11.

4) Haft JW. Temporary mechanical circulatory support for postcardiotomy shock: Don't come late to the party. J Thorac Cardiovasc Surg 2015;149:1451-2.

5) Subramaniam K, Boisen M, Shah PR, Ramesh V, Pete A. Mechanical circulatory support for cardiogenic shock. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2012;26:131-46.

6) Loforte A, Montalto A, Ranocchi F, Della Monica PL, Casali G, Lappa A, et al. Levitronix CentriMag third-generation magnetically levitated continuous flow pump as bridge to solution. ASAIO J 2011;57:247-53.

7) Loforte A, Pilato E, Martin Suarez S, Folesani G, Jafrancesco G, Castrovinci S, et al. RotaFlow and CentriMag extracorporeal membrane oxygenation support systems as treatment strategies for refractory cardiogenic shock. J Card Surg 2015;30:201-8.

8) Pagani FD, Aaronson KD, Swaniker F, Bartlett RH. The use of extracorporeal life support in adult patients with primary cardiac failure as a bridge to implantable left ventricular assist device. Ann Thorac Surg 2001;71:77-81.

9) Smedira NG, Moazami N, Golding CM, McCarthy PM, Apperson-Hansen C, Blackstone EH, et al. Clinical experience with 202 adults receiving extracorporeal membrane oxygenation for cardiac failure: survival at five years. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:92-102.

10) Brose S, Sirbu H, Engel M, Kuhlen R, Autschbach R. Successful use of recombinant factor VIIa in a patient with intractable bleeding during extracorporeal membrane oxygenation. Thorac Cardiovasc Surg 2005;53:389-90.

11) Dunne B, Xiao P, Andrews D. Successful use of factor VIIa to control life-threatening post-operative haemorrhage in a patient on extra-corporeal membrane oxygenation. Heart Lung Circ 2012;21:229-30.

12) John R, Long JW, Massey HT, Griffith BP, Sun BC, Tector AJ, et al. Outcomes of a multicenter trial of the Levitronix CentriMag ventricular assist system for short-term circulatory support. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:932-9.

13) Liden H, Wiklund L, Haraldsson A, Berglin E, Hultman J, Dellgren G. Temporary circulatory support with extra corporeal membrane oxygenation in adults with refractory cardiogenic shock. Scand Cardiovasc J 2009;43:226-32.

14) Verrijckt A, Proulx F, Morneau S, Vobecky S. Activated recombinant factor VII for refractory bleeding during extracorporeal membrane oxygenation. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:1812-3.

15) Akay MH, Gregoric ID, Radovancevic R, Cohn WE, Frazier OH. Timely use of a CentriMag heart assist device improves survival in postcardiotomy cardiogenic shock. J Card Surg 2011;26:548-52.

16) Tayara W, Starling RC, Yamani MH, Wazni O, Jubran F, Smedira N. Improved survival after acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock with circulatory support and transplantation: comparing aggressive intervention with conservative treatment. J Heart Lung Transplant 2006;25:504-9.

17) Sylvin EA, Stern DR, Goldstein DJ. Mechanical support for postcardiotomy cardiogenic shock: has progress been made? J Card Surg 2010;25:442-54.

18) Morshuis M, Reiss N, Arusoglu L, Tenderich G, Körfer R, El-Banayosy A. Implantation of CardioWest total artificial heart for irreversible acute myocardial infarction shock. Heart Surg Forum 2007;10:251-6.

19) Vollroth M, Barten MJ, Mohr FW, Garbade J. Biventricular Levitronix CentriMag Assist Device: A “Bridge to Recovery” Solution in Patients with Acute Fulminant Myocarditis. Case Rep Surg 2012;2012:907490.

20) Wilmot I, Morales DL, Price JF, Rossano JW, Kim JJ, Decker JA, et al. Effectiveness of mechanical circulatory support in children with acute fulminant and persistent myocarditis. J Card Fail 2011;17:487-94.

21) Kudsioğlu T, Orhan G, Yapıcı N, Sargın M, Atalan N, Taşdemir Mete M, et al. The importance of intraoperative transesophageal echocardiography in mechanical circulatory support systems implantations. Turk Gogus Kalp Dama 2014;22:742-8.

22) Loforte A, Marinelli G, Musumeci F, Folesani G, Pilato E, Martin Suarez S, et al. Extracorporeal membrane oxygenation support in refractory cardiogenic shock: treatment strategies and analysis of risk factors. Artif Organs 2014;38:129-41.