Özet

When it is impossible to use main femoral artery in various situations specially in case of graft infections in area of femoral bypass through an obturator foramen is an useful alternative. In this study, aorto supragenuar femoral bypass through obturator foramen was practiced by removing infected graft. In this case, the subject was 65 year-old, man mandemanding for graft infection and has already had an operation of aortofemoral bypass. After discharging him as well-being, it was found out that there was no ischemic change and that the graft was open in his angiography taken for the post-operative control on 18th month. Although it is not a widely-used procedure to operate aortofemoral bypass from obturator foramen, it is an essential method to be known by vascular surgeons as an alternative way which saves life and extremity.

Obturator foramen yolu ile bypass, ana femoral arterin kullanılamayacağı birçok kompleks vasküler problem için faydalı bir alternatif oluşturmaktadır. Sentetik greft uygulanımı sonrası en çok korkulan komplikasyon %1,3-6 insidansla görülen ve %75’e ulaşan mortalite bildirimi olan primer vasküler greft infeksiyonudur [1,2]. Arteriyel rekonstrüksiyon sonrası infeksiyon en sık kasık bölgesinde gözlenmiş ve çoğunlukla greftin çıkarılarak yeni bir temiz alternatif bölgeden revaskülarizasyon işleminin yapılması gerekliliği gündeme gelmiştir [3]. Bu da femoral bölgenin obturator kanal yoluyla bypass edilmesi tekniğinin orijinal olarak ilk defa 1963 yılında Shaw [4] ve Baue [5] tarafından tanımlanmasıyla gerçekleştirilmiştir. Obturator bypasslar en sık enfekte femoral greftler için kullanılmıştır [6]. Fakat femoral bölgede büyük cilt kayıplarının olduğu saçmalı-ateşli silah yaralanması travmalarında, uyuşturucu injeksiyonuna bağlı mikotik anevrizmalarda, tümörler için uygulanan radyasyon ve iskemiye bağlı cilt kayıplarında uygulanma endikasyonları vardır [3,5,7]. Aynı zamanda eksternal iliak veya ana femoral arterlerin büyük anevrizmalarını devre dışı bırakmak için de bu teknik uygulanabilmektedir [8,9]. Tüm bu endikasyonlara ilaveten günümüzde ilgili kasık bölgesini işgal eden ileri derecede süpüratif dermal epidermoid kanserlerde, femoral arterin bakteriyel arteritinde ve kasık disseksiyonunun tehlikeli olduğu kompleks vasküler girişimlerde de uygulama alanı bulan bir tekniktir [5,10]. Anevrizmalar hariç tutulursa, kasık cildinin kaybına bağlı infeksiyonlar bu prosedürü komplike bir hale getirir.

Bu çalışmada opere aortofemoral goretex greft bypass + sol femoral bölge infeksiyonu tanısına yönelik obturator bypass prosedürü uyguladığımız hastada belirlenen bulgular ve cerrahi tekniğimiz sunulmaktadır.

Olgumuz 65 yaşında erkek hastadır. Yürümekle sol bacakta ağrı (100-150 metrede kladikasyo başlaması) ve sol kasık bölgesinde eski operasyon skarında pürülan akıntı arz eden fistülize yara yakınmaları ile başvurdu. Bundan onbeş ay önce kliniğimizde aortofemoral sol bypass operasyonu uygulanan hastanın son dört aydır yukarıdaki yakınmaları başlamış ve bir ay önce de aynı bölgeden abondan kanama atağı geçirmişti. Yapılan fizik muayenesinde kan basıncı 120 / 70 mmHg, kalp hızı 82 atım/dk ritmik olup sol popliteal arter ve sol pedal nabızları hariç periferik nabızları palpabl bulundu. Sol femoral bölgede önceki operasyonun insizyon skarının üst kenarında fistül ağzı ve buradan pürülan akıntı drenajı mevcuttu. Fizik muayenede bunlar dışında bir patoloji saptanmadı. Hastanın ciddi olmayan bir anemisi (Hgb=8.6, Htc=%26.9) ve sedimantasyon değerleri (10/05h ve 25/1h) ile CPR (++) değerleri dışında tüm laboratuar tetkikleri normal sınırlarda bulundu. Yapılan yara yeri sürüntüsü kültür ve antibiogramında belirlenen staphylococcus aureusa yönelik vankomisin temelli parenteral antibiyoterapi kombinasyonu ve yara yeri bakımı ile tedaviye başlandı. Anjiyogramında abdominal aorta distalinin normal olduğu ve solda aortofemoral greftin distalde anostomoz yerine kadar patent olup femoral anostomoz yerinde oklüde olduğu, yüzeyel femoral arter orta kesiminde %50’nin üzerinde stenoza yol açan aterom plaklarının varlığı izlendi. Yüzeyel femoral arterin proksimalde kollateral vasküler yapılarla dolduktan sonra trifikasyon arterlerine kadar patent olduğu da belirlenmiştir (Resim 1 ve 2). Hasta bu sonuçlarla 29.05.1998’de operasyona alındı. Cerrahi Teknik:

Genel anestezi altında göbek üstü ve altı sol paramedian insizyon ile periton sağa retrakte edilerek retroperitoneal bölgeye ulaşıldı. Daha önceki greft anostomoz bölgesinin distalinden naylon tape ile dönüldü. Ardından sol femoral bölge longitudinal insizyon ile açılarak eski greftin distal anostomozuna ulaşıldı. Anostomoz bölgesinde psödoanevrizma ve infeksiyon olduğu, distal anostomoz sütürlerinin attığı tespit edildi. Greft arterden ayrılarak mobilize edildi. Eski greft proksimal anostomoz bölgesinin yaklaşık 2 cm distalinden itibaren çıkarıldı. Obturator kanalın lokalizasyonu arteria iliaca interna sinisteri çaprazlayan obturator sinir takip edilerek gerçekleştirildi. Os pubisin superior kolunun anteriomedialinden obturator fasya bulunarak açıldı. Nörovasküler yaralanmadan kaçınmak için kanalın mümkün olduğunca medialinde çalışıldı. Uyluğa abdüksiyon ve dışa rotasyon, bacağa fleksiyon yaptırılıp, konvansiyonel tünel açıcı m. pectineus - m. adductor longus ve m. adductor brevis kasları arasından geçirilerek dizüstü supragenuar femoral arter hizasına indirildi. Takiben proksimal 8 mm, distal 6 mm göretex düz greftin, proksimali eski grefte uç uca anostomoz edilip obturator kanaldan geçirildikten sonra distali dönülerek askıya alınmış supragenuar pozisyonda femoral artere uç-yan anostomoze edildi (Şekil 1).

Kanama ve distal nabız kontrolünden sonra katlar anatomisine uygun kapatılarak yoğunbakıma alındı. Postoperatif 2. gün servise alınan hastaya kültür antiboygrama uygun parenteral antibiyotik kombinasyonu verilmesine devam edildi. Postoperatif 2. haftanın sonunda plastik ve rekonstrüktif cerrahi kliniğince sağ inguinal bölgeden, infeksiyonla gelişmiş olan postoperatif dönemdeki paraumblikal bölgedeki defekte uyacak şekilde, greftle degatrizasyon yapılacak serbest deri grefti alındı ve bununla tieoverdressing yapılarak ilgili defekt kapatıldı. Hasta 22. gün tedavisi düzenlenerek cerrahi şifa ile taburcu edildi. Postoperatif kontrollerinde ilgili ekstremitede iskemik değişiklikler ve infeksiyon yinelemesine ait belirtiler olmadığı bilinen hastanın operasyondan 18 ay sonra yapılan anjiogramlarında sol iliac arter ile 1 / 3 distal superfisyel femoral arter arasında izlenmekte olan greftin patent olduğu görüldü (Resim 3 ve 4).

Tartışma

Obturator foramenden aortopopliteal bypass sık uygulanan bir ameliyat olmamasına rağmen, vasküler cerrahların nasıl yapıldığını bilmeleri ve zaman zaman yapmaları gerekebilen önemli bir ameliyattır. Genel prensip olarak planlı ve yoğun bir ameliyat öncesi hazırlık döneminden sonra erken elektif bir girişim olarak uygulanması en emin yoldur. İşlemin planlanmasında preoperatif anjiyografi, uygun antibiyotiklerle erken tedavi, kasıktaki yaranın kontrol altına alınması pelvik veya intraabdominal sepsinin proksimal sınırın belirlenmesine çok dikkat edilmelidir [1,6,7]. Obturator bypassın temel avantajı, kalça bölgesinin esnek yapısının ekseninde yatmakta olup diğer bypass prosedürlerine göre kasık bölgesindeki fleksiyon travmasına daha az maruz kalmasıdır [11].

Femoral bölgedeki greft infeksiyonlarının tedavisinde uygulanan iki alternatif metod infeksiyonun lokalize ve greftin çalıştığı durumlarda greftin korunarak drenajın sağlanıp biyolojik materyallerle (omentum, m. sartorius flepleri) bölgenin iyileşmesini sağlamak ya da infekte greftin çıkarılıp, ilgili bölgenin debride edilerek obturator bypass (veya ekstra anatomik diğer bir prosedürün) gerçekleştirilmesidir. Greft tromboze ise proksimale doğru infeksiyonun ilerlememesi ve kanama komplikasyonunu engellemesi açısından erken girişim gereklidir [12]. Yapılan bir çalışmada kas flepleriyle konservatif infeksiyon tedavisinin obturator bypassla karşılaştırıldığında çok daha düşük başarı oranına sahip olduğu gösterilmiştir [13].

Şayet önceki protez kendisini çevreleyen dokularla ve üstünde bulunan peritonla iyi bir uyum gösteriyorsa çevresinde hiçbir ödem veya infekte madde de yoksa protezin bir kısmının salim olduğu düşünülür. Yeterli zaman varsa radyoaktif indium işaretli bir lökosit taraması veya bir tomografi bu kararın kesinliğine yardımcı olup, açık proksimal greft obturator bypass için proksimal inflow olarak kullanılabilir [14]. Alt ekstremite revaskülarizasyonuna yönelik femoral bölgenin kullanılamadığı patolojilerde iki ekstra anatomik bypass seçeneği vardır. Uzun bypassın tıkanma olasılığı oral antikoagülan verildiğinde dahi çok yüksek olan aksillofemoral veya aksillopopliteal bypasstır. İkinci seçenek ise 6 yılda %80’e ulaşan açıklık oranına sahip obturator bypassdır [15,16]. Obturator bypass için beş yıllık açıklık oranları %66’dan %89’a kadar ulaşmaktadır. Tilson ve Baue [5] 13 hastada %89 açıklık oranlı kişisel seri sunarken, Van Det ve Brands [15] 10 hastada %80 oranını saptamışlardır. Van Det ve Brands ayrıca literatürden 66 ilave hasta ile %68’lik açıklık oranını bulgulamışlardır.

Sautner [6] kendi 34 hastasına ilaveten 1982’den bu yana literatüre kaydedilen 125 hastayı da ekleyerek %60’lık beş yıllık açıklık oranı saptamıştır. Burada suprageniculare distal anostomoza sahip hastaların infrageniculare anostomozlulara nazaran daha yüksek açıklık oranına sahip olduğunu da belirtelim: 3 senede sırasıyla %71’e karşın %45 [10].

1977’de obturator bypass ameliyatına yeni bir değişim eklenerek aortofemoral bir bypassın septik sol ilyak bacağı kontralateral taraftan getirilen bir obturator greftle değiştirildi. Bu tekniğin uygulandığı iki hastada da sepsis ilyak bacağın sadece pelvik kısmını tutmuş, kasıktaki ana femoral arter tutulmamıştı [7].

Obturator bypassın komplikasyonları ise yeni greftte reinfeksiyon, kanama, distal popliteal sepsis, greft trombozudur. Bunların başlıca nedenleri ise geniş deri altı tünellenmesi, kasık bölgesinin greft sepsisiyle istila edilmiş olması ve batın içi infeksiyonun yukarı yayılımıdır. Beklenen daha yüksek greft sepsisi hariç, obturator bypassın komplikasyonları birçok açıdan herhangi bir distal bypass ile elde olunanlarla aynı seviyededir [1,5,6,7]. Kan kaybı ve sepsisin yol açtığı sistemik etkiler yetersiz internal ilia arter perfüzyonuna bağlı kolon nekrozu ve greftin obturator foramenden geçirilişi sırasında oluşan aşırı hemoraji gibi ender komplikasyonlar da bildirilmiştir [7,11].

Tekrarlayan sepsisden korunmak amacıyla infekte ya da şüpheli bölgelerdeki herhangi bir manüplasyon öncesi kan akımının düzenlenmesi ve tüm insizyonların kapatılması salık verilmektedir [3,15]. Ayrıca postoperatif anjiyografilerde greftlerin obturator foramenden bizim hastamızda olduğu gibi bükülmeden ve keskin açılanmalar yapmadan geçtiğini görmek lazımdır. Bu da, obturator yolun mekanik açıdan dayanıklı ve uygun bir bypass yolu olduğunu göstermektedir [5,11].

Sonuç olarak, greft infeksiyonları her vasküler cerrahın karşısına çıkabileceği için ekstra anatomik yöntemleri kullanmak zorunda da kalabilir. Aksiller arterden distal femoral arterlere yapılan bypasslar önceden belirttiğimiz gibi greftlerin oldukça uzun olması, cilde yakın komşulukları ve dış basılara sıkça maruz kalmaları nedeniyle daha anatomik olan obturator bypass tekniğine göre dezavantajlıdır [15,16]. Ayrıca genel ve sistemik komplikasyonların (pnömoni, ileus, pulmoner emboli, miyokard enfarktüsü, böbrek yetmezliği gibi) obturator bypass uygulananlarda görülme sıklığı aortobifemoral bypasslılara göre yüksek olmasına karşın bu konvansiyonel metodun obturator bypass uygulanmış hastalarda gerçekleştirildiğinde düşük olduğu, hatta bunun mortalite oranlarında da benzer değerleri arz ettiği belirlenmiştir [6,10,14]. Femoral bölgeyi kapsayan komplike vasküler patolojilerde obturator bypassın açıklık oranının konvansiyonel bypasslardan pek farklı olmadığı göz önüne alınarak ne denli üstün bir alternatif yol olduğu kabul edilmelidir.

Kaynaklar

1) Fry WJ, Lindenauer SM. Infection complicating the use of plastic arterial implants. Arc Surg 1967; 94:600-2.

2) Szilagyi DE, Smith R., Elliott JP. Vrandeci MP. Infection in arterial reconstruction with synthetic grafts. Ann Surg 1972;176:321-33.

3) Tilson MD, Sweeney T, Gusberg RJ. Obturator canal bypass grafts for septic lesions of the femoral artery. Arch Surg 1979;14:1031-8.

4) Shaw RS, Baue AE. Management of sepsis complicating arterial reconstructive surgery. Surgery 1963;53:75-82.

5) Tilson MD, Baue AE. Obturator canal bypass graft for infection of the femoral artery. Surg Rounds 1981;2:14-7.

6) Sautner T, Niederle B, Herbst F. The value of obturator canal bypass: A review. Arch Surg 1994;129:718-26.

7) Rudich M, Gutierrez IZ, Gage AA. Obturator foramen bypass in the management of infected vascular prostheses. Ann J Surg 1991;137:657-65.

8) Kim L, Kohler T, Johansen K. Non-resective therapy for aortic aneurysm: Results of a survey. J Vasc Surg 1986;4:469-76.

9) Pevec WC, Holcroft JW, Blaisdell FW. Ligation and extraanatomic arterial reconstruction for the treatment of aneurysms of the abdominal aorta. J Vasc Surg 1994;29: 629-35.

10) Millis JM, Ahn SS. Transobturator aorta-profunda femoral artery bypass using the direct medial thigh approach. Ann Vasc Surg 1993;7:384-94.

11) Raithel D, Meier H. Analysis and follow-up of 186 alternative bypasses. J Cardiovasc Surg 1981;22:281-89.

12) De Palma RG, Hubay CA. Arterial bypass via the obturator foramen. An alternative in complicated arterial problems. Ann Surg 1968;115:323-28.

13) Favre JP, Gournier JP, Barral X. Trans-osseous ilio-femoral bypass. A new extraanatomical bypass. J Cardiovasc Surg 1993;34:455-9.

14) Kretschmer G, Niederle B, Huk I, Karner J, Walzer LR. Groin infections following vascular surgery. Obturator bypass versus biology coverage. A comperative analysis. Eur J Vasc Surg 1989;3:25-9.

15) Van Det RJ, Brands LC. The obturatory foramen bypass. An alternative procedure in iliofemoral artery revascularisation. Surgery 1981;89:543-47.

16) Schneider JR, McDaniel MD, Walsh DB. Axillofemoral bypass: Outcome and hemodynamic results in high-risk patients. J Vasc Surg 1992;15:952-8.