Antibiotic Administration in High Infection Risk Patients After Cardiac Surgery

Açık Kalp Cerrahisinde Yüksek Enfeksiyon Riski Altındaki Hastalarda Antibiyotik Uygulaması

Hakan GERÇEKOĞLU, Hasan KARABULUT, Ahmet KORUKÇU, Murat DEMİRTAŞ, Tufan ŞENER, Yıldırım CÖMERTOĞLU, Onur SOKULLU, Hüseyin TOKLU, Besim YİĞİTER

Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi. Kalp ve Damar Cerrahisi Bölümü

Özet

In our center, between February 1993 - November 1997, 1220 heart operations were performed by the same surgical team. Twenty-six of these patients whose sternum had been left open due to myocardial edema, intraoperative bleeding, Iow cardiac output, ventricular arrhythmias, raised EEP (End Expiratory Pressure) and applied postoperative internal resuscitation have been examined. Cefazolin were administered to the patients in group I (n=12) and Vancomycin in group II (n=14).

Totally 232 culture has been taken in order to follow the improvement of infection. (blood n=39, intra- muscular catheter n=46, tracheal secretion n=27, mediasten n =86, wound n =24).

Four of 26 patients were lost in the postoperative period, two of them was lost due to low cardiac output and the another from the multiorgan failure due to sepsis.

There was no positive cultur of mediasten in group II (p<0.008) less positive cultur have been indicated in respect of wound in group II (p<0.05), Group II seems to have a berter prognosis in respect of infection and hospitalisation period.

Özet

Açık kalp cerrahisinde miyokardiyal ödem, intraoperatif kanama, ventriküler aritmi, düşük kalp debisi ve artmış EEP (Ekspirasyon Sonu Alveoler Basınç) gibi nedenlerle sternumu açık bırakma oranı %1.5-%2.8 arasında değişmek tedir [1-3]. Bu gruba postoperatif acil internal resüsitasyon yapılan hastalar da eklenince oran daha da artabilmektedir. Bu hastalar enfeksiyon yönünden yüksek risk altında olup, antibiyotik uygulaması önem arzetmektedir. Bu çalışmada Sefazolin ile tedavi dozu Vankomisin verilen gruplar enfeksiyon gelişimi yönünden karşılaştırılmıştır.

Yöntem

Şubat 1993 - Kasım 1997 tarihleri arasında merkezimizde tek bir cerrahi ekip tarafından toplam 1220 hastaya açık kalp cerrahisi uygulanmıştır. Bu hastalardan 26'sında (%2.1) kanama, miyokard ödemi, tekrarlayan ventriküler aritmi, düşük kalp debisi ve artmış EEP gibi nedenlerle sternum açık bırakıldı veya postoperatif internal resüsitasyon yapıldı (Tablo 1).

Bu hastalardan herhangi bir enfeksiyon veya inflamatuar hastalık bulgusu gösterenler, sternumu açık bırakılıp beraberinde başka bir organ yetmezliği olanlar (renal, karaciğer, vs.), resüsitasyon sonrası hemen veya ilk 72 saatte kaybedilenler çalışma dışında tutuldu.

Tüm hastalarda ameliyattan 12 saat Önce Sefazolin ile antibiyotik profilaksisine başlandı.

Grup I' deki (n=12) hastalara Sefazolin 500 mg her altı saatte bir uygulanırken, Grup II' deki (n=14) hastalara ise Sefazolin kesilerek Vankomisin 500 mg. her altı saatte bir başlandı. Çalışma grubuna alınan hastalar hastane çıkışına kadar hergün enfeksiyon yönünden değerlendirildi.

Bu hastalardan, enfeksiyon görülmeyenlerde ve postoperatif yoğun bakımdan çıkarılmış olanlarda 5. gün antibiyotikler kesilirken, enfeksiyon görülenlerde kültür-antibiyograma göre antibiyotiklere devam edildi veya değiştirildi. Gruplardaki hastaların geçirdikleri ameliyatlar ve özellikleri Tablo 2 ve Tablo 3'de verilmiştir.

Bakteriyoloji ve Biyokimya

Enfeksiyon gelişiminin takibi amacıyla hastalardan toplam 232 kültür alındı. Ateş 38.5°C'nin üstüne çıktığında kan kültürü (n=39), intravasküler katater kültürleri (n=46) ekstübe oluncaya kadar gün aşırı trakeal sekresyon kültürü (n=27), her revizyonda iki ayrı bölgeden mediasten sürüntü kültürü ( n=86) ve yara sürüntü kültürü (n=24) alınmıştır (Tablo 4).

Hematokrit, hemoglobin, lökosit, platelet ve kreatinin günlük takiplerde bakılmıştır (Tablo 5). Yoğun bakımda kaldığı süre içinde hastalara her gün akciğer grafisi çekilmiştir.

İstatistiksel Değerlendirme

Farkların anlamlılığını değerlendirmede Mann Whitney U testi ve Fisher's exact testleriyle univaryant analizler yapıldı. Değerler ortalama ± standart hata olarak verildi. p<0,05 anlamlı kabul edildi.

DKD: Düşük kalp debisi, EEP: Ekspirasyon sonu alveol basıncı

ACBG: Aortakoroner bypass greft, AVR: Aort valv replasmam, MVR; Mitral valv replasmanı, Tr: Triküspid

AKK; Aortik kros-klemp, dk: Dakika, KPB: Kardio- pulmont-r bypass, st: Saat, IABP: Intraaortik balon pompası, AD: Anlamlı değil

Ad: Anlamlı değil

PMN: Polimorfonükleer lökosit

Yöntem

Bulgular

Erken postoperatif dönemde grup I'den ikisi sepsis sonucu multiorgan yetmezliğinden (birisi 6. diğeri 9. günlerde), biri düşük kalp debisinden (5. günde) grup II'de bir hasta sepsis sonucu multiorgan yetmezliğinden (6. günde) olmak üzere toplam 4 (%15) hasta kaybedildi.

Grup I'de 1 hastada Stafilokok aureus'a bağlı mediastinit + yara enfeksiyonu, bir hastada Eschericia coli' ye bağlı mediastinit + yara enfeksiyonu (hasta 9. günde kaybedildi), 1 hastada Stafilokok epidermidis, 1 hastada Psedömonas aeruginosa ve 1 hastada da Stafilokok aureus'a bağlı yara enfeksiyonu saptandı. Staphylococcus aureus'ların hepsi MRSA idi.

Grup II'de bir hastada Psedömonas aeruginosa'ya bağlı akciğer enfeksiyonu bir hastada da E. coli' ye bağlı yara enfeksiyonu gözlendi (Tablo 6).

Kültür sonuçlarında grup II' de pozitif mediasten kültürü saptanmamıştır (p<0,008). Yara sürüntü kültürlerinde grup II' de daha az üreme olmuştur (p<0.05). Klinik olarak, istatistiksel fark olmasa da enfeksiyondan uzak kalma ve hospitalizasyon süresi yönünden vankomisin kullanılan grubun daha iyi prognoza sahip olduğu gözlenmektedir.

. Kültürde üreyen ajan patogenler

Bulgular

Tartışma

Açık kalp cerrahisinde miyokardial ödem, intraoperatif kanama, ventriküler aritmi, düşük kalp debisi ve artmış ekspirasyon sonu alveol basıncı gibi nedenlerle sternumun açık bırakılması %1.5 ile %2.8 arasında değişmektedir [1,2,3]. Donatelli ve ark. 635 olgu için %1.25 oran vermişlerdir [5]. Ancak bu gruba yoğun bakım ünitelerinde acil internal resüsitasyon yapılan olgularda eklenince oran daha da artabilmektedir. Zira hastaların bir kısmında belli bir süre sternum açık bırakılmaktadır.

Bu hastaların, anatomik kapatma yapılmaması, acil şartlarda açılması, bir kısmının düşük kalp debisinde olup farmakolojik veya mekanik destek ihtiyacı göstermesi gibi nedenlerle yoğun bakım kalış süreleri uzamaktadır. Kateterizasyon ve invaziv monitorizasyonun devamı, bozulan cilt bariyeri nedeniyle lokal ve sistemik enfeksiyona neden olabilmektedir. Özellikle düşük kardiak debisi olan hastalarda doku perfüzyonunun yetersizliği, immun sistem devamlılığı ile oluşacak direnci azaltmaktadır. Hillis ve ark. uzamış antibiyotik tedavisi altındaki kardiak hastalardan düşük kalp debisi olanlarda enfeksiyon görülme oranını %27, düşük kalp debisi olmayanlarda %3.5-5.1 olarak bulmuştur [6]. Kalp cerrahisinde, cerrahi alan enfeksiyonunun görülmesinde ve kateterizasyona bağlı kolonizasyon sonrası enfeksiyon ortaya çıkmasında gram pozitif ajan patojenlerin önemli bir yeri vardır. Yoğun bakım kalış süresi uzamış hastalarda, koagülaz negatif Stafilokok., Stafilokok aureus ve Stafilokok epidermidis sıklıkla katater kolonizasyonu, tromboflebit ve sepsise yol açan ajan patojenlerdir [7]. Bu enfeksiyonların mortalitesi %30'dan yüksek olmaktadır [7-8]. Okamoto ve ark. 852 hasta içinde %2.2 mediastinit saptamışlar, doku kültürlerinde en çok S. aureus'u etken olarak bulmuşlardır [9]. Kutsal ve ark, 8803 hastanın 58'inde mediastinit geliştiğini, bunlar içinde en çok patojenin S. aureus olduğunu belirtmişlerdir [10].

Sternumu bir süre açık tutulan hastalar için değişik profilaktik önlemler ileri sürülmüştür. Değişik dozlarda, çeşitli antibiyotik kullanımı ile beraber, immünglobulin G kullanımınında faydalı olacağı yönünde çalışmalar vardır [11-12]. Biz çalışmamızda bir gruba sefazolin uygularken diğer gruba metisilline rezistan Staphylococcus' ları göz önüne alarak Vankomisin uygulamayı uygun bulduk.

Niederhauser ve ark. Inotrop veya intraaortik balon pompası ile desteklenen, postoperatif yoğun bakım kalış süresi uzamış, düşük kalp debisindeki hastalan yüksek riskli grup olarak değerlendirmişlerdir. Bu hastaları iki gruba ayırarak, bir gruba yan etkilerinden kaçınmak İçin düşük doz vankomisin (12 saatte 500 mg.), diğer gruba ticarcillin/clavulanate (5.2 g. 8 saatte/2 gün) uygulamışlar ve İntravasküler katater kolonizasyonu yönünden fark bulmamışlardır [13]. Diğer yandan Martin ve arkadaşları kalp ve mediastinal dokularda vankomisin penetrasyonu ile ilgili yaptıkları çalışmada 10 mg/kg 6 saatte bir uygulamanın iyi bir doku konsantrasyonu oluşturduğunu göstermişlerdir [14]. Bu nedenle, çalışma grubumuza her 6 saatte 500 mg. vankomisin uygulandı. Kültürlerde Candida üremesi 2 hastada olmuştur. Uzamış geniş spektrumlu antibiyotik kullanımının sonucu olarak değerlendirilmiştir. Hillis ve ark. 7-10' günü geçen geniş spektrumlu antibiyotik kullanımlarının buna yol açabildiğini bildirmişlerdir [5]. Antibiyotiklerin her hangi bir yan etkisi görülmedi. Tedavi dozu vankomisin uygulanan grupta klinik olarak gram pozitif patogene bağlı enfeksiyon görülmemesini, bu patogenlerin vankomisine duyarlı olmalarına bağlamak mümkündür. İstatistiksel belirgin anlamlılık olmaması muhtemel hasta sayısının azlığından kaynaklanmaktadır. Kültür sonuçlarında yine vankomisin kullanılan grupta gram pozitif ajan patogen ürememiştir. Vankomisin kullanımının kateterizasyona bağlı gram pozitif kolonizasyon sonucu oluşacak enfeksiyonları azalttığı düşünülebilir.

Çalışmamızda, enfeksiyondan uzak kalma ve hospitalizasyon süresi yönünden tedavi dozu vankomisin kullanılan grubun, daha iyi prognoza sahip olduğu görülmektedir. Bu tip hastalarda düşük kalp debisi olmamasının esas etken olacağı muhakkaktır. Metisiline dirençli gram pozitiflerin görülmediği kliniklerde sefazolin kullanılabilir, ancak ortaya çıkabilecek enfeksiyonlardan sorumlu ajan patojenlerin büyük bir kısmını metisiline dirençlilerin oluşturduğu düşünülen kliniklerde, vankomisin profilaksisi tercih edilebilir.

Tartışma