Özet

From 1992 to April, 1998, coronary bypass was performed on 3053 cases. Sequential İnternal thoracic artery grafting was used in 34 patients. Therc were 27 male, and 7 female patients; whose ages ranged from 40 to 78 (m: 59.3±9.4). Five patients underwent coronary bypass without cardiopulmonary bypass. Number of distal bypasses wcre between 2-6 (m: 4.1±1.1). Configuration of sequential İnternal thoracic artery was to left anterior descending artery - diagonal artery - right posterior descending artery - left anterior descending artery in 8 cases, and to proximal left anterior descending artery - distal left anterior descending artery in 25 cases. Aneurysmec- tomy in 2 cases, mitral valve replacement in l case, and ascending - descending aortic bypass due to coarctation in l case was performed as associated procedures.

In the early postoperative period, reoperation due to excessive bleeding vvas performed on 2 patients, and there was a case of cerebrovascular accidtmt in 1 patient. Perioperative myocardial infarction and mortality did not occur. Ali of the cases have been followed, and follow-up time ranged from 1 to 36 months (m: 11.7±10.6), 399 patient-months. Prema ture angina did not develop in any of the patients. Magnetic resonance imaging revealed a patent İnternal thoracic artery 2 months postoperatively in a patient who had been operated on for coronary artery disease associated with coarctation of the aorta, in another case, control coronary arteriogra- phy revealed a patent sequential İnternal thoracic artery 16 months postoperatively.

Use of sequential İnternal thoracic artery does not increase morbidity in the early postoperative period, and has long-term advantages.

İskemik kalp hastalığının tedavisinde koroner bypass cerrahisinin önemli bir yeri vardır. Otolog safen ven grefti (SVG) standart olarak koroner bypass cerrahisinde kullanılmaktadır. Buna ek olarak alternatif greftler içinde internal torasik arter (İTA) de avantajlarının ortaya konması sonrasında, zaman içinde standart greft olarak yerini almıştır [1,2]. Uzun dönem takiplerinde İTA'in açıklık oranının SVG'ine göre belirgin bir üstünlük taşıması koroner bypass cerrahisi uygulamalarında İTA ile daha çok distal anastomoz yapılmasını teşvik etmiştir. Çünkü koroner bypass cerrahisinde amaç, ileri dönemde açıklığı olan bir greft oluşturulmasıdır. Bunun sonucunda İTA kullanılarak yüksek geç dönem açıklık oranı sağlanan olgularda yaşam beklentisi uzamakta, yaşam kalitesi düzelmekte ve reoperasyon veya invazif kardiak girişim oranı azalmaktadır [3,4,5]. Bu sonuçlara optimal düzeyde ulaşılabilmesi için İTA kullanımı yaygınlaştırarak bilateral İTA, sequential İTA, Y-greft İTA ve serbest İTA uygulamaları yapılmıştır [6,7,8,9,10,11].

Bu çalışmada 5 yıllık bir süre içinde kliniğimizde İTA'nın sequential olarak kullanıldığı olgular ile ilgili deneyimimiz ve alınan sonuçlar aktarılacaktır.

Yöntem

1992 - Nisan, 1998 tarihleri arasında koroner bypass yapılan 3053 olgunun 34'ünde İnternal torasik arter sequential olarak kullanılmıştır. Olguların 27'si erkek, 7'i kadın; yaşlan 40-78 arasındadır (m: 59.3±9.4). Grubun klinik özellikleri Tablo 1'de gösterilmiştir. Buna göre olguların 8'inde anstabil angina pektoris (%23), 9'unda diabetes mellitus (%26), 2'sinde sol ventrikül anevrizması (%6), 1'inde mitral yetmezliği ve 1'inde aort koarktasyonu vardı. Preoperatif dönemde yapılmış olan koroner angiografi çalışmasına göre 2 olguda sol ana koroner ve 3 damar hastalığı, 19 olguda 3 damar hastalığı, 7 olguda 2 damar hastalığı ve 6 olguda tek damar hastalığı belirlendi. Sol ventrikülografi çalışmasına göre enddiastolik basınç 2-20 mmHg arasında (m: 10.0±4.4) ölçüldü. Olguların 20'sinde normal, 9'unda orta derecede bozulmuş, 5'inde ise ileri derecede bozulmuş sol ventrikül fonksiyonları saptandı.

Olguların 5'inde koroner bypass işlemi çalışan kalpte ve kardiyopulmoner bypass kullanılmadan gerçekleştirildi. Kalan 29 olgunun operasyonu açık kalp cerrahisi koşullarında yapıldı.

Gruplar arasında anestezi yönünden farklı bir uygulama yapılmadı. Kardiyopulmoner bypass uygulanan olgularda orta derecede santral hipotermi, topikal hipotermi, antegrad soğuk kristaloid ve kan kardiyolojisi ve terminal sıcak kan kardiyolojisi ile myokardial koruma sağlandı. İnternal torasik arter elektrokoter ve hemoklips kullanılarak rutin yolla çıkartıldı ve distalden transekte edildikten sonra cerrahi spanç üzerine uzunlamasına yatırılarak dilatasyonu için üzerine tüberkülin iğnesi ile sodyum nitroprussid basınçlı olarak fışkırtıldı ve aynı gaz içinde koroner bypass için kullanılana kadar saklandı [12], Sequential bypass planlanan koroner arter veya arterler belirlendikten sonra arteriotomileri yapıldı. İnternal torasik arterin kan akımının ve açılan arteriotomilerin uygun olduğuna karar verildikten sonra internal torasik arterin bu arteriotomilere göre ölçümü yapıldı, end-to-side anastomoz için rutin yolla İTA distali hazırlandı ve bunu takiben side-to side anastomoz için İTA pedikülündeki endotorasik fascia'yı içeren periarterial doku temizlenerek mikro-cerrahi bıçağı ile longitudinal yönde arteriotomisi gerçekleştirildi. Distal anastomozlar 7-0 polipropilen sütür İle loop magnifikasyonu altında yapıldı. Anastomozlar tamamlandıktan sonra İTA'in seyrinde keskin dönüş ve gerginlik olup olmadığı değerlendirildi; gereken durumlarda perikardiopleural doku laterale ve sol frenik sinire doğru kesilerek İTA'in bu keşi içinde yerleşmesi sağlandı. Ek cerrahi işlem olarak 2 olguda anevrizmektomi, 1 olguda mitral kapak replasmanı ve 1 olguda ise aort koarktasyonu nedeni ile asendan desendan aortik bypass gerçekleştirildi. Uygulanan distal bypass sayısı 2-6 arasındadır (m:4.1±1.1). Sequential İTA konfigürasyonu 1 olguda sol anterior desendan arter (LAD) - diagonal arter (D) - sağ posterior desendan arter (RPD), 8 olguda D - LAD, ve 25 olguda proksimal LAD distal LAD şeklindedir. İTA - proksimal LAD distal LAD şeklinde sequential bypass yapılan olguların 3'ünde ek olarak LAD artere İTA ile patch plasti, obtuse marjinal (OM) artere endarterektomi ve patch plasti ve sağ koroner artere (RCA) endarterektomi işlemleri gerçekleştirilmiştir (Tablo 2).

Bulgular

Erken postoperatif dönem genelde sorunsuz seyretmiştir. İki olgu kanama nedeni ile reoperasyona alınmış; birinde cerrahi kanama odağı saptanamamış, diğerinde ise kanama odağı olarak İTA yan dalı hemoklipsinin gevşemesi belirlenmiştir. Pozitif inotropik destek 8 olguda uygulanmıştır. Olgular 3-22. saatler arasında (m: 11.7±4.1) ventilatörden ayırılmıştır. Mediastinal kanama miktarı 350-3950 m1/48 saat arasındadır (m: 1247.0±740.2). Perioperatif miyokardial infarktüs ve mortalite oluşmamıştır, 1 olguda majör morbidite olarak hemiparezi gelişmiştir. Diğer minör komplikasyonlar Tablo 3'de gösterilmiştir.

Olguların yoğun bakım ünitesinde kalış süresi 1-4 gün (m: 2.0±0.6), hastanede kalış süresi ise 5-13 gün (m: 7.5±1.5) arasındadır. Tüm olgulara postoperatif dönemde kontrol muayenesi yapılmıştır. Buna göre izlem süresi 1-36 ay arasında (m: 11.7±10.6), 399 hasta/ay'dır. Olguların tümünde angina yönünden bir yakınma olmadığı belirlenmiştir. Aort koarktasyonu ile kombine koroner arter hastalığı nedeni ile opere edilen olgunun postoperatif 2. ayda yapılan kontrol magnetik rezonans tetkikinde üçlü sequential bypass grefti olarak kullanılan İTA'in açık olduğu belirlenmiştir [13]. Ayrıca beşli koroner bypass ve İTA-proksimal LADdistal LAD konfigürasyonunda sequential İTA bypass yapılan başka bir olguya postoperatif 16. ayda yapılan kontrol koroner anjiografide sequential İTA ve SVG'inin açık olduğu, individual SVG'inin ise tıkandığı saptanmıştır (Tablo 4) (Şekil 1).

Tartışma

Safen ven greftlerinde sequential anastomoz tekniği avantajları akım artışına bağlı geç dönem açıklık oranının yüksek olması, proksimal anastomoz sayısının azalması ve özellikle yeterli uzunlukta veya kalitede safen veni olmayan olgularda SVG'inin optimal kullanımıdır. Ancak bu nedenler İTA için geçerli olmayabilir. Pediküllü ve yaşayan bir greft olan İTA için akım artışına bağlı geç dönem yüksek açıklık oranı beklentisi bir amaç değildir. Bunun nedeni İTA'in düşük akım hızlarında bile yüksek açıklık oranını idame ettirebilmesidir [14,15]. Buna karşılık, sequential İTA kullanımındaki amaç ve avantaj ateroskleroza dirençli olan bu greft ile distal anastomoz sayısının yaygınlaştırılarak yüksek açıklık oranından birden fazla hastalıklı koroner arterin faydalanmasının sağlanmasıdır [1,2,5,6,7,8,9,10,11,16].

Olgularımızı İTA'in sequential kullanımı ile LAD artere iki distal anastomoz yapılan (jump LAD bypass) ve LAD arter ile birlikte diğer koroner arterlere bypass yapılan hastalar olarak iki gruba ayırabiliriz. Birinci grup olgular, yani LAD artere iki distal anastomoz yapılan olgular LAD arterde multiple darlığı olan olgulardır. Eğer proksimal darlık ile orta bölümdeki darlık arasında önemli bir LAD arter segmenti varsa ve bu segmentten septal ve diagonal arter gibi yan dallar çıkmaktaysa o bölgenin revaskülarizasyonu düşünülerek işlem planlanmaktadır. Bu durumda distal veya proksimal LAD arter SVG veya İTA ile kanlandırılabilir veya rekonstrüktif cerrahi uygulanabilir. Safen ven greftini tercih etmememizin nedeni gerek SVG'nin ateroskleroza karşı direncinin az olması, gerekse olası düşük akım hızı nedeni ile düşük açıklık oranı riskidir. Rekonstrüktif cerrahide ise yapılacak endarterektomi ve/veya patch plasti girişimi geç donem açıklık oranını olumsuz yönde etkilemektedir [17]. Bu nedenle LAD artere yaygın damar hastalığı nedeni İle birden fazla distal anastomoz planlanmışsa İTA'in sequential yolla kullanımı yaklaşımını tercih etmekteyiz.

Sequentİal İTA ile LAD arterle birlikte diğer koroner arterlere bypass yapılan ikinci grup olgularda ise hedef, birinci gruptan farklı olarak İTA avantajlarından birden fazla koroner arterin faydalanması olmuştur. Aort koarktasyonlu bir olguda kollateral akım artışı nedeniyle genişlemiş İTA serbest kullanılarak üçlü sequential bypass yapılmıştır. Bu olguda postoperatif 2. ayda yapılan kontrol magnetik rezonans tetkikinde İTA greftinin açıklığı teyid edilmiştir. Sol anterior desendan arter ile birlikte bypass yapılacak diğer arter, eğer in situ kullanım söz konusu ise, diagonal arterdir. İnternal torasik arter sequential kullanımda önce diagonal artere side-to-side anastomoz ile uğratılmakta, daha sonra LAD arterde end-to-side anastomozla sonlandırılmaktadır, Bu işlemin uygulanabilmesinde diagonal arter ile LAD arterin birbirlerine olan konumları önem taşımaktadır. Scquential İTA greftinin seyrindeki açılanmanın fazla olmaması için diagonal arter ile LAD arter arasındaki açının dar olması, diagonal arterin diagonal arter olmaması ve İki anastomoz arasındaki uzaklığın fazla olmaması gerekir.

Sequential İTA kullanımında dikkat edilmesi gereken nokta İTA'in çapıdır. Burada, İTA çapının distal anastomozu yapılacak koroner arterin internal çapından daha geniş olmasına dikkat edilmelidir. Ayrıca teknik olarak dikkat edilmesi gereken diğer noktalar İTA'in pedikülü tutularak, yani arteri travmatize etmeden anastomozların gerçekleştirilmesi; İTA seyrinde keskin dönüşlerin veya açılanmanın yaratılmaması; aksiyel olarak torsiyon oluşmaması; ve iki anastomoz arasında gerginlik olmamasıdır. İnternal torasik arter seyrinde keskin dönüşler veya kıvrılma olmaması için gerekirse perikard içinden açılan bir pencereden İTA geçirilerek anastomozlar yapılabilir veya perikard laterale ve frenik sinire doğru kesilerek oluşan açıklığa İTA pedikülü yerleştirilebilir.

Her ne kadar İTA seçiminde distal koroner arter çapı dikkate alınmakta ise de akım miktarı sequential kullanımda önem taşımaktadır. Gerçi uzun dönemde distal koroner arter yatağına göre İTA adapte olmaktadır [14,15], ancak erken dönemde morbiditenin düşük tutulmasında akım miktarının yeterli olması önem taşımaktadır [18]. Sequential İTA kullanımında greft açıklık oranları çeşitli merkezlerde araştırılmıştır. Atheroskleroza direnci nedeni ile teorik olarak, sequential İTA greftinin açıklık oranının individual kullanımdan farklı olmaması gerektiği düşünülebilir. Ancak teknik olarak birden fazla anastomoz uygulandığı için greft açıklık oranları önem kazanmaktadır. Dion ve arkadaşlarının 231 olguda, postoperatif 6. ayda yapmış oldukları çalışmada sequential İTA açıklık oranı %95 olarak bildirilmiştir 19]. Benzer oranlar Tashiro ve arkadaşları tarafından 34 olguda %98 [20], van Sterkenburg ve arkadaşları tarafından 116 olguda %94.6 olarak yayınlanmıştır [21]. Bu bulgulara dayanarak sequential İTA tekniğinin erken dönemde greft açıklığı üzerine olası ters etkilerinin uygun olgu seçimi ve tekniğin kullanılması ile görülmediği söylenebilir ve geç dönemde individual kullanıma denk greft açıklığı beklenebilir. Sequential İTA kullanımında olası morbidite göz önüne alındığında gerek perioperatif miyokard infarktüsü ve gerekse kanama yönünden bir risk oluştuğu ileri sürülebilir [6,10]. Bizim olgu grubunda her iki potansiyel risk de oluşmamıştır. Kanama nedeni ile reoperasyona alınma oranı %5.8'dir, ancak bu olgularda İTA'in sequential kullanımına bağlı kanama oluşmamıştır. Teknik nedenlere bağlı gelişebildiği düşünülen problemlerin önlenmesi için vaka seçimi kadar, konvansiyonel koroner bypass cerrahisinde deneyimli cerrahlar tarafından sequential İTA uygulanmasının yapılması önem taşımaktadır.

Takip süresinin kısa ve kontrol angjiografi sayısının az olması bu çalışma için bir eksiklik olarak değerlendirilebilir. Ancak ülkemiz koşulları dikkate alındığında ve erken dönem sonuçlar incelendiğinde İTA'in sequential kullanımının avantajlı olduğu söylenebilir. Çünkü bu uygulamada hem morbidite yönünden bir sakınca oluşmamakta, hem de atheroskleroza dirençli bu greftten daha fazla faydalanılabilmektedir. Buna göre İTA'in sequential kullanımı özellikle LAD arterde yaygın damar hastalığı olan olgularda önemli bir tedavi seçeneği olarak düşünülmelidir.

Kaynaklar

1) Barnor HB, Standeven JW, Reese J. Twelwe-year experience with internal mammary artery far coronary artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90: 668-75.

2) Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM, Ratliff NB, Easley K, Taylor PC. Long-term (5 to 12 years) serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89: 248-58.

3) Okies JE, Page US, Bigelovv JC, Krause AH, Salomon NW. The left internal thoracic artery. The graft of choice. Circulation 1984; 70 Suppl I: 213-21.

4) Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, Stewart RW, Goormastic M, Williams GW, Golding LAR, Gill CC, Taylor PC, Sheldon WC, Proudfit WL. Influence of the internal mammary artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N EnglJMedl986;314:l-6.

5) Tector AJ. Fifteen years' experience with the intemal mammary artery graft. Ann Thorac Surg 1986; 42 (Supp): S 22-7.

6) McBride LR, Barner HB. The left internal mammary artery as a sequential graft to the left anterior descending system. J Thorac Cardio- vasc Surg 1983; 86: 703-5.

7) Lytle BW, Cosgrove DM, Saltus GL, Taylor PC, Loop FD. Multivessel coronary revasculari- zation without saphenous vein: Long-term results of bilateral internal mammary artery grafting. Ann Thorac Surg 1983; 36: 540-7.

8) Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, Golding LAR, Taylor PC, Stewart RW. Free (aorta- coronary) internal mammary artery graft. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 827-31.

9) Galbut DL, Traad EA, Dorman MJ, DeWitt PL, Larsen PB, Weinstein D, Ally JM. Gentsh TO. Twelve-year experience with bilateral internal mammary artery grafts. Ann Thorac Surg 1985; 40: 264-270.

10) Russo P, Orszulak TA, Schaff HV, Holmes Jr DR. Use of internal mammary artery grafts for multiple coronary artery bypasses. Circulation 1986; 74 (Suppl III): III 48-52.

11) Rankin JS, Newman GE, Bashore TM, Muhlbaier LH, Tyson Jr GS, Ferguson TB, Reves JG, Sabiston Jr DC, Clinical and angiographic assessment of complex mammary artery bypass graftin. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 832-46.

12) Tezcaner T, Yorgancıoğlu C, Çatav Z, Moldibi O, Ayvaz T, Süzer K, Zorlutuna İY. İnternal torasik arterin topikal vazodilatasyonunda papaverin-nitroprussid karşılaştırması. Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 1997; 5: 7-10.

13) Tezcaner T, Çatav Z, Yorgancıoğlu C, Moldibi O, Süzer K. Aort koarktasyonu ile birlikte koroner arter hastalığının tek seantsa kombine tedavisi. Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 1997; 5: 269-275.

14) Singh RN, Sosa JA. internal mammary artery. A "Hve" conduit for coronary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87: 936-8. 15. Johnson AM, Kron İL, Watson DD, Gibson RS, Nolan SP. Evaluation of postoperative flow reserve in internal mammaryartery bypass grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 822-26.

16) Kitamura S, Kawachi K, Seki T, Morita R, Nishii T, Mizuguchİ K, Fukutomi M, Hamada Y, lioka S. Bilateral internal mammary artery grafts for coronary artery operations in children: J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 708-15.

17) Brehnowitz JB, Kayser KL, Johnson WD. Results of coronary artery endarterectomy and reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95:1-10.

18) Jones EL, Lattouf OM, Weintraub WS. Catastrophic consequences of internal mammary artery hypoperfusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 98 (5 Pt 2): 902-7.

19) Dion RA, Verhelst R, Rousseau M, Goenen M, Ponlot R, Kestens Servaye Y, Chalant CH. Sequential mammary grafting. Clinical, functional, and angiographic assessment 6 months postoperatively in 231 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 98: 80-9.

20) Tashiro T, Todo K, Haruta Y, Yasunaga H, Tachikawa Y. Sequential internal mammary artery grafts: clinic and angiographic assessment. Cardiovasc Surg 1993; l: 720-3.

21) van Sterkenburg SM, ernst SM, Brutel de la Riviere A, Defauw JA, Hamerlynck RP, Knaepen PJ, van Sweiten HA, Vermeulen FE. Triple sequential grafts using the internal mammary artery. An angiographic and short-term follow- up study. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 60-5.