Özet

Background:
In this study, it was aimed to evaluate the diagnostic and treatment values of videothoracoscopy in patients with pleural effusion.

Methods:
47 patients underwent video assisted thoracic surgery (VATS) between March 1994 and March 2000 in Thoracic Surgery Center, Atatürk Chest Diseases Hospital and Department of Thoracic Surgery Atatürk University Faculty of Medicine. Of the patients 32 were male and 15 were female, the mean age was 48.2 year (range 19 to 74 years). The procedure was performed under general anesthesia and single lung ventilation in 45 patients, and local anesthesia in 2 patients.

Results:
Of the patients, 40 had benign and 7 had malignant disease. The diagnostic value of the procedure has 97.9%. In patients with malignant disease pleurodesis was performed to obtain cure. No complication occurred in our cases.

Conclusions:
It was thought that videothoracoscopy is an effective procedure in diagnosis and palliative treatment of pleural effusion.

Torakoskopik uygulama ilk kez 1910 yılında H.C. Jacobeaus tarafından bir sistoskop kullanılarak gerçekleştirilmiştir [1,2]. İlk kullanım amacı plevral boşluğun incelenmesi iken, daha sonra aynı araştırmacı tarafından tüberküloz hastalarında artifisyel pnömotoraks oluşturmak için kullanılmıştır [3]. Tüberkülozun medikal tedavisinin yaygınlaşması ve kapalı plevra biyopsi tekniklerinin gelişmesi sonucu torakoskopi sınırlı kullanımla günümüze kadar gelmiştir. Bu dönemde torakoskopi uygulamasının en önemli alanı idiopatik plevral efüzyonlar idi.

Endoskopik cerrahideki gelişmeler 1990’lı yıllarda göğüs cerrahisine de yansımış ve sıklıkla kullanılmaya başlanılmıştır. Video görüntüsü altında, torasik kavitede manüplasyon olanağı tanıyan, özel dizaynlı aletlerle yapılan girişimlere “Video-Assisted Thoracic Surgery” (VATS) denilmektedir. Bugün gelinen noktada VATS uygulamaları vasküler oluşumlar, akciğer parankimi ve toraks içindeki diğer yapılara ilişkin patolojilerde etkin olarak kullanılmaktadır. Büllöz akciğer, soliter pulmoner lezyonlar ve rezeksiyon gerektiren bir çok hastalık VATS uygulamasıyla cerrahi olarak tedavi edilmektedir. Konvansiyonel torakoskopinin başta idiopatik plevral efüzyonlar olmak üzere plevral hastalıkların teşhisinde kanıtlanmış başarısı da VATS ile daha üst düzeye çekilmiştir [1,3-5].

Bu çalışmada plevral efüzyonlu hastaların tanı ve tedavilerinde VATS’ın etkinliğinin araştırılması amaçlandı.

Yöntem

Mart 1994 – Mart 2000 tarihleri arasında Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı ve Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi’inde VATS uyguladığımız toplam 47 plevral efüzyonlu hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. Olguların 32’si erkek, 15’i kadın, en genci 19, en yaşlısı 74 yaşında ve ortalama yaşları 48,2 olarak hesaplandı. Hastaların preoperatif değerlendirilmelerinde torasentez, plevral sıvının sitolojik, biokimyasal, bakteriyolojik yönden incelenmesi, kapalı plevra biyopsisi ve bronkoskopik biyopsi yapılmıştı. İki olguda lokal anestezi ve sedasyon, diğer bütün olgularda çift lümenli endobronşial tüple genel anestezi ve tek akciğer ventilasyonu uygulanmıştı.

Bulgular

Plevral kalınlaşma veya idiopatik plevral efüzyon sebebiyle VATS uygulanan olguların postoperatif patoloji çalışmaları neticesinde 32’sinde (%68) kronik nonspesifik plörit, 8’inde (%17) tüberküloz plörit, 5’inde (%11) malign mezotelyoma, 1’inde (%2) epidermoid karsinom metastazı, 1’inde (%2) ise adeno karsinom metestazı saptanmıştır. (Tablo 1).

VATS sonrası patolojileri kronik nonspesifik plörit olarak rapor edilen 3 olguya sırasıyla hapsolmuş akciğer, nüks plevral efüzyon olması ve histopatolojik sonucun klinik seyirle uyumsuz olması üzerine ortalama 10.5 gün sonra dekortikasyon uygulanmıştır. İlk iki olguda patoloji sonuçlarında farklılık saptanmazken, üçüncü olguda tanı malign mezotelyoma olarak değişmiştir. Bu olguda ikinci operasyonu takiben, diğer mezotelyomalı, epidermoid ve adeno karsinom metastazı olan olgularda ise göğüs tüpleri alınmadan önce kimyasal plörodezis (tetrasiklin 20 mg/kg) yapılmıştır. Patoloji sonucu tüberküloz plörit olan olgulara antitüberküloz tedavi başlanmıştır. Bu hastaların postoperatif kontrol kayıtlarında yeniden efüzyon oluşumu, plevral kalınlaşma gibi bulgulara rastlanmadı. VATS’la tanısı nonspesifik plörit olan, ayrıca torakotomi uygulanmayan 29 olgunun 1-6 yıl arası değişen takiplerinde tüberküloz veya malignite gibi spesifik bir patoloji lehine gelişim gözlenilmedi. Videotorakoskopik ilk tanısı nonspesifik plörit olan bu hasta grubundaki tanısal başarı %97.9 olarak hesaplandı.

Tartışma

Plevral efüzyonlar torakoskopinin en geniş uygulandığı alandır. Efüzyonlu olguların tanısında ilk basamak olarak uygulanan torasentez ve kapalı plevra biyopsisi sınırlı diagnostik değere sahiptir. Diagnostik değerler etiyolojik sebeplere göre farklılık göstermektedir [1]. Malign efüzyonlarda sıvı sitolojisi ve kapalı biyopsi kombinasyonu %65-70 tanı şansına sahiptir. Boutin ve arkadaşları [2] 1000 olguluk serilerinde tanı oranını %59 olarak bildirmektedir. İşlemlerin tekrarı tanısal başarıyı %5-10 kadar yükseltmektedir.

Genel olarak torasentez ve kapalı biyopsilerle tanı almamış plevral efüzyonlu olguların %20-40 oranında olduğu kabul edilmektedir [3,4]. İdiopatik plevral efüzyonlu kabul edilen bu olgularda malignite insidansı %50’den yüksektir. Boutin ve arkadaşları [2] yayınladıkları araştırmalarında diğer yöntemler denenerek tanı konamamış 215 olguya torakoskopi ile %96 oranında tanı koyduklarını ve bunların da 131 tanesinin (%60) malign efüzyon olduğunu bildirilmişlerdir. VATS’la tanı araştırılan bu tip olgularda başarı oranı %85-90 arasında değişmektedir [2,5,6]. VATS’ın çok elverişli olduğu bir alan da, kapalı biyopsi ve mayi örneklerinin hücre tipi tayininde yetersiz olduğu durumlardır. VATS’da bu oran %90-95 arasında bildirilmektedir [2,5,6].

Bizim çalışmamızda 47 plevral kalınlaşma veya efüzyonu bulunan olguda, 5 (%11) malign mezotelyoma, 1 (%2) epidermoid karsinoma, 1 (%2) adeno karsinoma metastazına bağlı malign efüzyon saptandı. Mezotelyoma olgularının 2’si epitelyal, 2’si sarkomatöz malign mezotelyoma, 1‘i küçük hücreli malign epitelyal tip olarak raporlanmıştır. VATS’la tanısı kronik nonspesifik plörit olup dekortikasyonla gerçek patolojinin anaplastik malign mezotelyoma olduğu 1 olgu (%2,1) tespit edilmiştir. Tüberküloz plevral efüzyonlarda ise plevral iğne biyopsisi ile tanı oranı %54-75 arasında değişmektedir [2-4]. Biyopsi tekrarı ve doku kültürü gibi ek çalışmalarla bu oran %80-90’a çıkabilmektedir [1-4]. Serimizde 8 (%17) olguda VATS’la elde edilen plevral biyopsi ve sıvı ile tüberküloz tanısı konuldu. Kronik nonspesifik plörit tanısı olan 32 (%68) olgunun takibinde tüberküloz düşündüren gelişmeye rastlanmadı. Bu grupta yöntem %100 başarılı olarak değerlendirilebilir.

VATS bu tanısal avantajlarının yanı sıra plevral problemlerin palyatif tedavisinde de kullanılmaktadır [3,5-7]. Malign plevral efüzyonların tedavisinde plörektomi, plörodezis, talk pudraj, plöroperitoneal şant başlıca denenen yöntemlerdir. VATS uygulaması ile malign efüzyonun uzaklaştırılmasını takiben akciğerin ekspansasyonunu kolaylaştıracak plörektomi ve ankiste mayilerin drenajı sağlanabilir. Malign efüzyonun yeniden oluşmasını engellemek için mekanik abrazyon, talk pudraj veya çeşitli kimyasal ajanlar uygulanabilir [3-6]. VATS’la malign efüzyonların palyasyonu için 40’ın üzerinde hastaya plörodezis tekniklerini uygulayan LoCicero [6] %100’e yakın başarı bildirmektedir. Bizim çalışmamızda biyopsi sonucu malign efüzyonlu olduğu kesinleşen 7 (%15) olguya tetrasiklin ile plörodezis uygulanarak istenen adhezyon elde edilip yeniden sıvı toplanması engellendi.

VATS’la tedavi edilen 199 olgunun 31’inde (%15.6) ampiyem, 7’sinde (%3.5) ise travmatik hemotoraks tespit edilmiştir [3]. Ampiyemli ve hemotorakslı hastalarda plevral kavitenin temizlenmesi ve çeşitli ajanların uygulanması oldukça faydalı bulunmaktadır. Özellikle akut ampiyemde septaların VATS’la disseke edilip tek kavite olarak drenajın sağlanması dekortikasyon ihtiyacını azaltmaktadır [7,8]. Serimizde VATS uygulanan ampiyemli veya hemotorakslı olgu yoktu.

Sonuç olarak VATS’ın, plevral hastalıkların tanı ve tedavisinde kolaylıkla uygulanabilen, erken tanı sağlayan ve palyatif tedavi olanağı veren minimal invaziv bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz.

Kaynaklar

1) Kürkçüoğlu IC. Video Yardımlı Torakoskop ile Cerrahi Uygulamalar. Uzmanlık Tezi, Ankara, 1996.

2) Boutin C, Astroul P, Seitz B. The role of thoracoscopy in the evaluation and management of pleural effusion. Lung 1990;168:1113-21.

3) Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Mack MJ. Video-assisted thoracic surgery for pulmonary and pleural diseases. In: Shields TW, ed General Thoracic Surgery. Malvern: Williams&Wilkins, 1994:508-26.

4) Güngör A, Çakmak H, Dikmen E, ve ark. Videotorakoskopi. Tüberküloz ve Toraks 1994;42:291-294.

5) Van Gelder T, Hoogsteden HC, Vandenbrucke JP. The influence of the diagnostic technique on the histopathological diagnosis in malignant mesothelyoma. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1991;418:315-7.

6) LoCicero J III. Thoracoscopic management of malignant pleural effusion. Ann Thorac Surg 1993;56:641-3.

7) Ferguson MK. Toracoscopy for empyema, bronchopleural fistula, and chylothorax. Ann Thorac Surg 1993;56:644-5.

8) Moores DWO. Management of acute empyema. Chest 1992;102:1316-7.