Özet

Forty-five cases undergoing coronary artery surgery with internal thoracic artery-left anterior dessending artery anastomosis had a control coronary angiograhpy at last 6 months after the operation. 16 cases operated on with interrupted suture technique (Group I) 13 cases with continuous suture technique (Group II) and 11 cases with a combined suture technique (Group III). Cros clamp period was significantlly longer with the interrupted suture technique, compared with group II and III (p<0.0001 and p<0.05 respectively). During the mean follow-up of 30.7 months, 3 internal throacic artery grafts were occluded, 4 grafts developed stenosis. Overall patency rate was 93.3% with a linearized graft occlusion rate of 2.7 & / patient-year. There were 2 graft occulsions and 1 graft stenosis in Group I, 1 occlusion and 1 stenosis in Group II and 2 stenosis in Group III (p=not significant). It is concluded that, stricture at the anastomosis site can be encountered with each technique, and in this respect the techniques mentioned aboe are not superior to each other.

Korener arter cerrahisinde 25 yıla ulaşan deneyim sonucunda internal toraksik (mammarya) arterin (ITA) üstün açıklık oranı[1-4], düşük reoperasyon gereksinmesi[5] ve yaşama oranını uzatmadaki rolü[6-8] belgelenmiştir. Ancak ITA-koroner arter anastomozun hangi teknik ile yapılacağı konusunda tam bir görüş birliği yoktur. Bazı cerrahlar tek tek dikişler ile anastomoz yapılması gerektiğini savunurken, bazı cerrahlar da devamlı dikiş tekniğini kulanmaktadırlar. Her iki görüşün temel aldığı bazı düşünceler varsa da (devamlı dikiş tekniğinin kese-bağ etkisi göstermesi gibi), bunlar genelde bilimsel olarak belgelendirilmiş değildir.

Bu çalışmanın amacı, ITA-koroner arter anastomozunda kullanılan üç temel tekniğin uzun dönem sonuçları açısından karşılaştırması ve konuya bir ölçüde açıklık getirilmesidir.

Yöntem

Türkeyi Yüksek İhtisas Hastanesi (TYIH) Kardiyovasküler Cerrahi Kliniğinde 1985-1986 yılları arasında koroner arter cerrahisi uygulanan ve ameliyattan en az 6 ay sonra kontrol anjiografi yapılan 45 hasta çalışma kapsamını oluşturmaktadır. Hastalar, ITA – sol anterior desenden (LAD) arter anastomozunun yapılış tekniğine göre üç gruba ayrıldılar: Tek tek dikiş tekniği ile ameliyat edilen 16 hasta II. grubu ve kombine dikiş tekniği ile ameliyat edilen 11 hasta III. grubu oluşturdular.

Hastalar standart kardiyopulmoner bypass teknikleri kullanılarak orta derecede hipotermi (28-32 ºC) ile ameliyat edildiler. Miyokard koruması soğuk potasyum kardiyoplejisi ve topical soğutma ile sağlandı. Tüm hastalarda LAD arteri ITA ile kanlandırıldı. Kritik lezyonu olan diğer koroner arterler için safen ven kullanıldı. Hasta başına I. gurupta 2.1, II. gurupta 2.4 ve III. grupta 2.1 koroner anastomoz yapıldı. I ve II. gurupta birer hastaya ek cerrahi girişim olarak sol ventrikül anevrizmektomisi uygulandı.

I. gurup hastalarda ITA-LAD anastomozu 7/0 ipek sütür materyali kullanılarak tek tek dikişler ile gerçekleştirildi. Ortalama 8-10 dikiş kullanılan bu teknikte dikişler hem ITA hem de LAD arterinde içten dışa geçildi. Anastomozun once sol, sonar da sağ yarısı dikildi. II. gurupta anastomoz tek bir 7/0 polipropilen sütür ile, devamlı dikiş tekniği ile gerçekleştirildi. III. gurup hastalarda ise LAD arteriotomisinin proksimal köşesi ve köşeden önceki ve sonraki birer dikiş üç adet 7/0 ipek ile dikildikten sonra, anostomozun kalan kısmı 7/0 polipropilen devamlı dikiş ile tamamlandı.

Hastalara ameliyattan en erken 6, en geç 71 ay sonar kontrol anjiografi yapıldı (ortalama 30.7±12.3). Yirmi dokuz hastada (%64) kontrol anjiografi indikasyonu tekrarlayan göğüs ağrısı idi. On altı asemptomatik hastada ise değişik nedenlerle kontrol anjiografi uygulandı.

Hastaların preoperatif özellikleri, ameliyat verileri ve postoperatif seyirleri TYIH Kardiyovasküler Cerrahi Kliniği Hasta Veri Tabanından sorgulandı ve bulgular karşılaştırıldı. Kontrol anjiografileri ameliyat tekniğinden haberdar olmayan iki gözlemci tarafından değerlendirildi. Değerlendirme, görüntü dört kez büyütülerek ve iki değişik planda yapıldı. Görüntü büyültmesinde hemoklips boyları esas alındı. ITA-LAD anastomozları ve ITA grefti bütün uzunluğunca; açık, daralmış veya tıkalı olarak değerlendirildi.

İstatistiksel değerlendirme, Microstatistics yazılımı kullanılarak, yerine göre ortalamalar arası anlam testleri veya ki kare testleri ile gerçekleştirildi. 0.05’ten küçük p değerleri anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular

Her üç guruba ait hastaların preoperatif özelliklerinin karşılaştırılmasında anlamlı bir fark saptanamadı. Ameliyat verileri de aort klemp zamanı dışında farklılık göstermiyordu. Anastomoz başına düşen aort klemp zamanı I. grupta 16.2±3.1 dakika, II, gurupta 9.7±0.8 dakika ve III. gurupta 12.1±2.8 dakika idi. Tek tek dikiş tekniği ile ortalama aort klemp süresi devamlı ve kombine dikiş tekniklerine göre anlamlı olarak uzun bulundu (sırasıyla p<0.001 ve p<0.05). Aort klemp süresindeki farklılığa karşın, postoperatif düşük kalp debisi, inotrop ve intraaortik balon desteği ihtiyacı açısından guruplar arasında bir fark saptanamadı. Hiçbir hastada perioperatif miyokard infarktüsü gelişmedi.

Kontrol anjiografilerinin değerlendirilmesinde toplam 3 ITA greftinin tıkalı olduğu ve biri ITA gövdesinde olmak üzere 4 greftte daralma olduğu saptandı. Toplam greft açıklık oranı %93.3 ve linearize greft tıkanıklık oranı %2./hasta yılı olarak bulundu (Resim 1). Tıkanıklık ve darlıkların guruplara göre dağılımı ise; I. gurupta 2 greft tıkalı ve 1 greft anostomoz hattında daralmış olarak bulundu (Resim 2). II. gurupta bir greft tıkanıklığı, bir greft gövdesinde daralma saptandı. III. gurupta tıkalı greft yoktu, ancak 2 olguda anastomoz hattında darlık saptandı (Resim 3). Takip süresi sonunda tıkanıklık oranları her üç gurup için sırasıyla: %12.5, %15.3 ve %18.1 (p=anlamlı değil) olarak saptandı. Ayrıca toplam 59 safen ven-koroner arter anastomozunun 27’sinde tıkanıklık vardı (%45.7).

Tartışma

Bu çalışmanın amacı greft açıklık oranları hakkında bilgi vermek olmayıp, sadece ITA anastomoz tekniklerinin geç dönemde anastomoz yapılmasına olan etkilerinin araştırılmasıdır. Bu nedenle, yaklaşık 500 anjiografiden oluşan TYIH kontrol koroner anjiografi havuzundan 45 hasta seçilmiştir. 1985 ve 1986 yıllarında ITA grefti kullanılarak ameliyat edilmiş ve kontrol anjiografi uygulanmış bütün hastalar bu seçime girmişlerdir. Bu araştırmanın 1985 ve 1986 yıllarında olgunluk aşamasına gelmesi ve bu iki yılda ameliyat edilen 727 hastada çalışma konusunu oluşturan üç cerrahi tekniğin kullanılmasıdır.

Doğal olarak her cerrah en rahat ve başarılı olduğu cerrahi tekniği kullanır. Dünyada ITA kullanımının yaygınlaşmasında önemli bir rol üstlenen Cleveland Clinic’te ITA anastomozu tek tek dikişler ile yapılmasına ve burada eğitim alan cerrahlar eğitimleri süresince bu tekniği kulanmalarına karşın, buradan ayrıldıklarında hemen tamamı devamlı dikiş tekniğini kullanmaya başlamaktadırlar[9]. Bu da, her iki teknik arasında sonuç açısından önemli bir fark olmadığının, basit ve çabuk olan tekniğin tercih edildiğinin dolaylı bir göstergesi olarak kabul edilebilir. TYIH de yaklaşık 4000 ITA grefti kullanımının büyük çoğunluğu devamlı dikiş tekniği ile ve düşük bir morbidite ve mortalite ile gerçekleştirilmiştir[19].

Devamlı dikiş tekniği ile yapılan anostomozlarda kese bağı etkisi ile anastamozun daralma tehlikesi teorik olarak bulunmakta ise de, bu etki arteriotominin damar çapından büyük açıldığı durumlarda bildiğimiz kadarıyla belgelenmemiştir.

Biz, her üç teknik ile de anastomoz hattında daralma gelişebileceği ve tekniklerin bu açıdan birbirlerine üstünlüğü olmadğı kanısındayız. Sonuç olarak basit ve çabuk bir teknik olan devamlı dikiş tekniğinin, ITA – koroner arter anastomozlarında güvenle kullanılabileceği düşüncesindeyiz.

Kaynaklar

1) Singh RN, Sosa JA, Green GE: Long-term fate of the internal mammary artery and saphenous vein grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1983,86:359.

2) Grondin CM, Campeau L, Lesperance J, Enjalbert M, Bourassa MG: Comparisbn of late changes in internal mammary artery and saphenous vein grafts in two consecutive series of patients 10 years after operation. Circulation 1984, 70 (Suppl 1): 208.

3) Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM, Ratliff NB, Easley K, Taylor PC: Long-term (5 to 12 years) serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1985, 90:668.

4) Barner HB- Standeven JW, Reese J: Twelve-year experience with internal mammary artery for coronary artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1985. 90:668.

5) Cosgrove DM, Loop FD, Lytle BW, et al: Predictors of reoperation after myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1988, 92:811.

6) Loop FD, LYtle BW, Cosgove DM, et al: Influence of the internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med 1986. 314:1.

7) Geha AS, Hammond GL, Stephan RN, Kleiger RK, Krone RJ: Longterm outcome of revascularization of the anterior coronary arteries with crossed double internal mammary versus saphenous vein grafts. Surgery 1987,102:667.

8) Cameron A, Davis KB, Green GE, Myers WO, Pettinger M: Clinical implications of internal mammary artery bypass grafts: the Coronary Artery Surgery Study experience. Circulation 1988, 77: 815.

9) Lyttle BW: Kişisel görüşme Mayıs 1989.

10) Taşdemir O, Birincioğlu CL, Babacan K, Zorlutuna Y, Yakut C, Bayazıt K: Koroner arter bypass cerrahisinde internal mammari arterin önemi. Türkiye Klinikleri 1987, 7:319.